營養(yǎng)干預在急性放射損傷病人救治中的應用

胡云軒(中南大學湘雅公共衛(wèi)生學院，長沙，410008)

王 敏，劉玉龍(蘇州大學附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州，215004)

通過營養(yǎng)干預改善急性放射損傷病人的營養(yǎng)狀況及治療效果，是急性放射損傷臨床救治的關鍵手段之一。急性放射損傷后機體在1～2天內初期癥狀尤其是胃腸道癥狀對判斷病情有重要參考價值。腸胃系統(tǒng)的應激與損傷反應不同程度的伴隨著骨髓型、腸型、腦型急性放射損傷的多個階段。營養(yǎng)缺乏或不足均可增加機體對輻射的敏感性，適時恰當?shù)臓I養(yǎng)干預，可保證患者營養(yǎng)的攝入，改善營養(yǎng)狀況，提高抗病能力和生存質量。

本文主要介紹營養(yǎng)干預在急性放射損傷病人救治中的治療原則，營養(yǎng)干預的種類及應用。

1 營養(yǎng)干預原則

1.1 輕度急性放射損傷

照射劑量為1.0～2.0 Gy時，患者臨床癥狀較輕，基本不需要藥物治療，但營養(yǎng)治療依然很重要：(1)對于營養(yǎng)不良和/或營養(yǎng)素缺乏病人，盡早補足營養(yǎng)與營養(yǎng)素，對消化系統(tǒng)等癥狀有著積極的作用。(2)定期監(jiān)測病人體重，和同齡、同性別健康群體有無顯著差異，適當增加營養(yǎng)供給量，尤其是蛋白質與微量元素類，促進病人食欲，使病人營養(yǎng)攝入增加，以適應放射損傷恢復期高消耗的狀態(tài)。

1.2 中度急性放射損傷

照射劑量為2.0～3.5 Gy時，多數(shù)病人胃腸道癥狀常常比較嚴重，有厭食、嘔吐、腹部膨脹、嘔血與柏油樣黑便、粘液與血性分泌物增多等癥狀。臨床分期明顯，根據(jù)不同分期，應采取不同營養(yǎng)干預措施。

(1)初期：初期病人消化系統(tǒng)癥狀還未完全展現(xiàn)，但惡心嘔吐的癥狀常導致代謝紊亂和水電解質失衡。為了減輕損傷，病人常采用流質或半流質膳食，少食多餐，個體化用餐，滿足以下要求：

①熱能：病人熱能代謝增加，基礎代謝增高，應根據(jù)個體差異，供給適當熱能。

②蛋白質：正常人蛋白質每日需求為1.0 g/kg，中度急性放射損傷病人可增量至1.2 g/kg，動物性蛋白占比約1/3～1/2。

③糖類：病人不宜攝食含纖維素較多的雜糧制品,補充糖類、精制米、精制面較為適宜。

④脂質：維持正常量的供給。

⑤無機鹽與維生素：維生素需要量應該增加5～10倍。

(2)假愈期：假愈期病人臨床癥狀較不明顯，但實際上病人病情持續(xù)惡化，在惡化的條件下病人的胃腸道消化功能較好、食欲佳，是營養(yǎng)干預的“黃金時期”。為了應對死亡率最高的極期，增強病人抵抗力，營養(yǎng)供給進一步調整：熱能供給在初期的基礎上適當提高，蛋白質攝入增量至1.5 g/kg，其余與初期基本相似，根據(jù)病人具體代謝狀況精細化調整。

(3)極期：病人消化道功能紊亂，適宜流質或半流質，評估消化道功能可適當選擇腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)、全期運用腸外營養(yǎng)。熱能供給達到2 000 kcal,蛋白質攝入1.0～1.2 g/kg，動物性蛋白占比更多，其余與初期相仿。

(4)恢復期：在各項指標恢復至正常后，營養(yǎng)干預可逐漸減量至正常水平。

1.3 重度急性放射損傷

照射劑量為3.5～6.0 Gy時，患者臨床癥狀嚴重，部分病人可能完全拒食。若行腸內營養(yǎng)，需特別注意保護胃腸道黏膜不受機械、熱力、化學的刺激。營養(yǎng)方式大多與中度急性放射損傷相似，若病情嚴重，營養(yǎng)攝取量少，果斷選擇腸外給予營養(yǎng)。

照射劑量大于6.0 Gy時，放射損傷胃腸綜合征出現(xiàn)，腸梗阻、穿孔甚至壞死癥狀時有發(fā)生；照射劑量大于30.0 Gy時，腦綜合癥常導致病人數(shù)小時內死亡；由于放射性損傷病人的職業(yè)特殊性，另有嚴重創(chuàng)傷及復合傷的合并。營養(yǎng)干預原則上需滿足：①循環(huán)血量的補充至關重要：水與電解質的平衡是細胞代謝的必要條件，水與無機鹽類營養(yǎng)素的配比是近年來熱門研究課題；②腸內營養(yǎng)應慎重使用，優(yōu)先選用腸外營養(yǎng)：病人常不能進食，只有當其胃腸蠕動恢復正常、消化吸收功能恢復正常時才可選用。③無論采用腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)，必須為患者補充一切營養(yǎng)成分，盡可能按充足的劑量和適當?shù)呐浔热轿谎a充糖類、脂質、蛋白質、電解質及微量元素、維生素和水，以保證完全平衡的營養(yǎng)膳食和腸外營養(yǎng)。

2 營養(yǎng)干預的種類與應用

2.1 營養(yǎng)干預種類

營養(yǎng)支持包含腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩種，腸內營養(yǎng)主要是指經口攝入或經管鼻飼對各種營養(yǎng)素進行補充，該營養(yǎng)支持方式符合人體正常生理過程，安全性較高，可有效減少并發(fā)癥[1]。對于胃腸道功能障礙的患者，發(fā)病早期因伴有腸黏膜破壞，過早進食會增加患者腸道負擔，導致腸黏膜損傷加重，故而難以經口或經管鼻飼進行營養(yǎng)補充，此時應當禁食以及給予腸外營養(yǎng)支持，如連續(xù)靜滴葡萄糖溶液、中長鏈脂肪乳劑、復方氨基酸溶液等，持續(xù)2周[2]。腸外營養(yǎng)支持本身還可以促進腸黏膜的修復、減輕腹痛、腹瀉等[3]。然而，長期給予患者腸外營養(yǎng)極易引發(fā)腸道細菌易位、肝功能損傷等并發(fā)癥。因此，臨床上必須根據(jù)患者病情及腸功能恢復情況合理選擇營養(yǎng)支持方式，一般隨著病情改善及患者腸道功能的恢復，逐漸向腸內腸外營養(yǎng)聯(lián)合支持、完全腸內營養(yǎng)支持過渡，以更好地為患者提供所需能量，促進患者腸道功能恢復。

目前在急性放射性損傷治療中，應用腸內(經口營養(yǎng)、非經口營養(yǎng))及腸外營養(yǎng)進行支持治療已經得到廣泛認可。在臨床綜合治療中，腸內營養(yǎng)多運用于消化系統(tǒng)損傷較輕的骨髓型急性放射損傷的治療，一般采用經口營養(yǎng)，若患者拒食，可經管鼻飼等，保證患者胃腸道的功能活性。對于胃腸型和腦型患者，消化系統(tǒng)損傷嚴重，只能采取腸外營養(yǎng)進行干預。

2.2 腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的應用

腸內營養(yǎng)支持包括給予患者腸內營養(yǎng)乳劑、腸內營養(yǎng)乳劑、復方營養(yǎng)混懸劑等，每天基本用量控制在熱量30 kal/(kg d)，蛋白質 1.5 g/(kg d)，持續(xù)治療共3周[4]。如果患者出現(xiàn)腸瘺，每天丟失大量腸液，可選擇經空腸造瘺口滴注，且營養(yǎng)應從低濃度逐漸向高濃度過渡，根據(jù)患者病情合理調整滴注速度。

腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)問題遠比腸內營養(yǎng)復雜，多采用靜脈高營養(yǎng)療法，配制三升袋。常規(guī)配比為10%葡萄糖注射液1 000 mL、5%葡萄糖生理鹽水注射液1 000 mL、20%脂肪乳劑500 mL、15-A氨基酸500 mL、水樂維他10 mL、10%氯化鉀30 mL和1:(8～10)g糖配比的胰島素。長期營養(yǎng)支持超過2周。

急性放射性腸道損傷患者通常會因脫水導致水電解質平衡紊亂，禁食或腸外營養(yǎng)支持會導致營養(yǎng)不全面、不均衡，以及各種微量元素的缺乏和營養(yǎng)不充足。腸內營養(yǎng)配合復合營養(yǎng)液三升袋治療十分重要。在急性放射損傷病人復合營養(yǎng)液三升袋配制過程中，將微量元素、蛋白質、電解質、水溶性維生素加入氨基酸及葡萄糖注射液中，將脂溶性維生素加入脂肪乳劑中，混合均勻，確保無沉淀物之后用于病人[5]。復合營養(yǎng)液三升袋支持主要采用“全合一”的方式，根據(jù)病人的身高、體重計算病人每日的能量需要，補充熱能、蛋白質和氨基酸，觀察病人的體重、白蛋白等營養(yǎng)指標按需調整[6]。積極給予復合營養(yǎng)液三升袋進行腸內及腸外營養(yǎng)干預治療能促進機體恢復，有效改善病人的生存狀態(tài)及預后。

從生理角度上看，三升袋的輸入方式能夠使進入人體的各種營養(yǎng)素被均勻利用，有利于獲得營養(yǎng)物質最佳吸收效果。與普通多瓶輸液營養(yǎng)相比較，復合營養(yǎng)液三升袋各營養(yǎng)要素構成比例更為合理，有利于營養(yǎng)充分吸收利用，提高腸外營養(yǎng)的療效，同時避免了分別輸注多種物質時的并發(fā)癥，如血栓性靜脈炎、代謝性并發(fā)癥的發(fā)生[7]。對急性放射性損傷病人而言，在禁食而需要補充營養(yǎng)的情況下，三升袋均衡地將營養(yǎng)物質輸入患者體內，滿足患者的生理需要，增強患者抵抗力及免疫力，改善代謝紊亂等問題，有利于患者康復，在臨床救治中具有重要作用。

營養(yǎng)指標可估計患者的預后[8]，通過檢測患者的體質指標及生化指標，包括體重、體重指數(shù)、上臀圍、蛋白質、脂肪、細胞內液、細胞外液、血紅蛋白、谷氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、血清總蛋白、轉鐵蛋白、纖維連接蛋白等等，調整營養(yǎng)治療方案[9]。

2.3 營養(yǎng)干預研究

目前營養(yǎng)干預的主要方式包括飲食指導、膳食中添加蛋白質及其他營養(yǎng)物質、經鼻導管鼻飼營養(yǎng)物質或者經皮置管腸內營養(yǎng)、全靜脈腸外營養(yǎng)。早期營養(yǎng)干預對患者益處大于進食受限后營養(yǎng)干預，有利于降低腸黏膜損傷程度及縮短腸外營養(yǎng)輔助時間[10]。另外，盡管飲食或全腸內營養(yǎng)是金標準[11]，但在全腸內營養(yǎng)不能完全滿足患者需要時，應選擇部分腸內營養(yǎng)結合部分腸外營養(yǎng)支持途徑。雙管齊下的營養(yǎng)路徑雖能較快增強患者營養(yǎng)，但對患者的耐受程度要求更高，管道并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥及胃腸道反應的發(fā)生概率更大。

早期腸外營養(yǎng)與少量腸內營養(yǎng)聯(lián)合，可增加創(chuàng)傷患者院內感染的風險[12]。在患者胃腸道功能恢復或允許進食情況下，應鼓勵患者經口進食或行腸內營養(yǎng)，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，保護胃腸道黏膜功能[13]。

腸外營養(yǎng)是強制性營養(yǎng)支持，患者無飽脹或腹脹感。護理人員在腸外營養(yǎng)支持時，應注意合理調節(jié)輸注的速度，定期監(jiān)測血糖水平和血清電解質，以防患者發(fā)生高血糖，并告知患者輸注營養(yǎng)液及控制速度的重要性，防止自行停止或加速輸液；翻身、活動及更衣時保護導管，避免導管脫落。同時在寒冷的天氣滴注營養(yǎng)液應適當進行加熱，可預防腹瀉等并發(fā)癥，增加患者攝入量。歐洲腸內腸外營養(yǎng)協(xié)會建議采用營養(yǎng)咨詢和口服營養(yǎng)補充的方式，提高患者能量攝入，提高患者生活質量；在治療結束后3個月，營養(yǎng)咨詢或許能夠對患者治療后生活質量產生更長時間的積極影響，并改善其生存結局[14]。對患者進行有效的營養(yǎng)咨詢及相關教育是值得探討的問題。個體化飲食建議及2周1次的電話隨訪等，與常規(guī)的飲食指導相比，能夠改善患者體質、血清白蛋白等營養(yǎng)指標并提高其生活質量。

3 結語

營養(yǎng)干預是急性放射損傷病人綜合救治中極為重要的一個環(huán)節(jié)。根據(jù)患者的病情，選擇適當時機、途徑，提供適當營養(yǎng)支持方案，能有效增強患者營養(yǎng)狀態(tài)和抗病能力、減輕放射損傷反應及改善預后[15]。國內在“5.7”南京輻射事故受照人員的救治中積累了一定的經驗[16]，隨著國內外臨床與實驗研究的不斷發(fā)展，如何更加細致化、有效化的對病人進行營養(yǎng)干預，提升患者生活質量，值得我們進一步探索。