談《血證論》的止血法

徐新宇 ，唐秀琴 ，牧 慧 ，韓 卉 ，戴 蕾 ，范麗麗 ，劉 磊 ，王玉鳳

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，安徽 合肥 230038）

（2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038）

唐宗海（1851—1908），字容川，四川彭縣人，晚清著名醫(yī)家。其博覽方書(shū)，深得《內(nèi)經(jīng)》、仲景書(shū)之旨，在此基礎(chǔ)之上，研討組合方藥，“用治血證，十愈七八”，著成《血證論》一書(shū)，極大豐富與提高了此前中醫(yī)血證理論和臨床診治水平。該書(shū)列八卷，理法方藥豐富，第二卷主述“血上干證治十四條”，其中有關(guān)吐血論述頗豐，確立了“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”四法。認(rèn)為“存得一分血，便保得一分命”，藉此將“止血”列為第一要法。該書(shū)對(duì)止血法分析合理，見(jiàn)解獨(dú)到，特色顯著，筆者試淺析如下。

1 病位在胃，治在肝肺

1.1 吐血病位在胃 依據(jù)有二：一者，吐血屬吐證之一，而吐證多責(zé)之胃氣沖上；二者，“血之歸宿，在于血海，沖為血海，其脈麗于陽(yáng)明，未有沖氣不逆上，而血逆上者”［1］，治陽(yáng)明即治沖，而治胃即為治陽(yáng)明。因而胃是吐血的病位，吐血發(fā)生時(shí)，可以急調(diào)胃以止血。

1.2 所吐之血源于背脊、兩脅 唐氏認(rèn)為所吐之血，源自于背脊和脅下。血在背脊，失其常道，走入膈間，由膈間入胃。因此吐血發(fā)生時(shí)，胸背必然疼痛異常；血在兩脅，失其常道，則由油膜（即腸系膜、腹膜等）傳至小腸，嚴(yán)重之時(shí)，便可上逆入胃，因而失血者，又多見(jiàn)腰脅疼痛。

1.3 治療分肝、肺 因?yàn)樗轮膩?lái)源不同，因此治法各異。唐氏認(rèn)為：“由背上來(lái)者，以治肺為主，由脅下來(lái)者，以治肝為主?！币徽叻螢槿A蓋，大體居于胸膈，后延背部，肺靠近血源，因此血入于胃，自然經(jīng)過(guò)肺，或者來(lái)源與肺，因此治血當(dāng)治肺；而肝為統(tǒng)血之臟，位于脅下，因此由兩脅入胃之血必然與肝相關(guān)，治血又當(dāng)治肝。

2 “止血”為治吐血第一要法

唐氏認(rèn)為胃氣以下行為順，一旦逆吐之癥發(fā)生，是胃氣失其下行之令，當(dāng)“急調(diào)其胃，使氣順吐止，則血不至于奔脫”。唐氏此言，為遵從急治標(biāo)，緩治本的原則。《圣濟(jì)總錄·治法·本標(biāo)》言：“病有標(biāo)本，治有緩急?！薄豆沤襻t(yī)鑒》言：“病有標(biāo)本，急則治標(biāo)，緩則治本?！保?］均是對(duì)緩急與標(biāo)本的論述?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》［3］云：“人之所有者，血與氣耳。 ”況“血為氣之母”，因此吐血發(fā)生時(shí)，應(yīng)當(dāng)以“止血”為第一要法，“存得一分血，便保得一分命”。

唐氏另注：所謂止血，是止“尚未溢出，尚可復(fù)還之血”，出時(shí)急止之，則其猶可復(fù)還經(jīng)脈，仍循常道而為充和之血。而溢入胃中者，便與糟粕無(wú)異，可吐，可下。

3 基于氣血關(guān)系論治

《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋费裕骸皻庵黛阒?，血主濡之?！碧剖险J(rèn)為氣血關(guān)系密切，血得氣則運(yùn)行，氣得血?jiǎng)t靜謐。氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走，氣不止則血亦不止，因此治血當(dāng)先治氣。

3.1 下氣以止血

3.1.1 治血當(dāng)下氣 唐氏認(rèn)為，吐血在于胃氣不降且實(shí)。血本潛藏，但吐血發(fā)生時(shí)，呈現(xiàn)“翻天覆地”的反常之象，是因?yàn)橛袑?shí)邪的存在。實(shí)邪即氣實(shí)，吐血初發(fā)時(shí)，邪氣最盛，逼迫血液外出，發(fā)為吐血。愈吐則愈血虛，而氣實(shí)不減，因此不去邪氣，則正氣更虛，吐血更旺，最終血更加虛少，因而止血當(dāng)下氣，使邪氣得去。同時(shí)，吐血多發(fā)時(shí)容易導(dǎo)致血積胃中，因而降氣之前，有瘀血之象者，當(dāng)去其瘀血，而后降氣止逆。

3.1.2 下氣當(dāng)瀉火 治血當(dāng)去氣實(shí)，但去氣實(shí)應(yīng)該了解其形成原因。唐氏認(rèn)為：“火熱相搏則氣實(shí)?！被鹫?，心主之，心藏血，血虛則火盛；血屬水，腎主之，腎又為氣之根，故水虛（血虛）之時(shí)，陰陽(yáng)寒熱失調(diào)，便有氣熱。火盛與氣熱相互影響，因而發(fā)為氣實(shí)。血、水者屬陰，熱、火者屬陽(yáng)，本可“壯水之主，以制陽(yáng)光”（《增廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》），即補(bǔ)腎水以平氣，或補(bǔ)心血以降火。但吐血為急證，以“止血”為要，因此當(dāng)以降氣為急。故去其實(shí)，而降其氣，即為瀉火，以仲景瀉心湯主之。所謂瀉心，即瀉火，即瀉氣。

在下氣及瀉火之法中，唐氏推崇大黃的應(yīng)用。一者，大黃可“降氣以降血”；二者，其“藥氣最盛，故能克而制之，使氣之逆者，不敢不順”；三者，“能推陳致新，以損陽(yáng)和陰，非徒下胃中之氣”。葛可久之十灰散治上部出血證，其中即含大黃炭。

3.2 補(bǔ)氣以止血 有因刀傷等外力作用致出血者，除積極止血外，因其去血太多，必然存在氣血虛衰，可見(jiàn)喘促昏聵，神氣不續(xù)，六部細(xì)微虛浮等，嚴(yán)重可發(fā)生氣脫。因此除壓迫止血外，又當(dāng)補(bǔ)氣，以求止血之效。唐氏主用獨(dú)參湯，使氣不脫，而血亦不奔。

3.3 固氣溫陽(yáng)以和運(yùn)陰血 吐血?jiǎng)t血虛，血虛則氣虛，失其溫煦，故常虛寒并見(jiàn)。唐氏認(rèn)為：“寒證者，陽(yáng)不攝陰，陰血因而走溢。”其癥可見(jiàn)手足清冷，便溏，口唇、面色蒼白，脈細(xì)微等。寒證亦可見(jiàn)真寒假熱者，其本質(zhì)仍為寒。因此證為虛，故可“壯水之主”，即以甘草干姜湯主之，溫陽(yáng)以和運(yùn)陰血，使得熱退而陰血自守。

血為陰汁，本忌剛烈之藥，但陽(yáng)不攝陰者，亦可根據(jù)陽(yáng)虛之輕重酌情給予姜、附之品。一者為對(duì)證治療；二者如張景岳所言：“善補(bǔ)陰者，必陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭?！保ā毒霸廊珪?shū)·新方八略引》）

4 基于血之特性論治

唐氏深諳血與寒熱之關(guān)系，言：“血之為物，熱則行，冷則凝，見(jiàn)黑則止，遇寒亦止。”故而將止血之法概況為熱以行血，寒、冷以凝血，咸以止血，黑物以止血四類(lèi)。

4.1 熱以行血 吐血為血行，皆謂不可再行，然唐氏認(rèn)為以熱藥行血，如姜、艾等，可收以行為止之效。正如明代醫(yī)家繆希雍所言：“血不行經(jīng)絡(luò)者，氣逆上壅也。行血?jiǎng)t血循經(jīng)絡(luò)，不止自止?！保?］（《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·吐血》）

4.2 寒、冷以凝血 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“氣血者，寒則澀而不行?！薄峨y經(jīng)·二十二難》言：“血得寒則凝”［5］。唐氏亦記載，世醫(yī)有以涼水止血者，有以急流水或井華水（即第一次汲取的井泉水）止血者，或使用黃芩、黃連等寒涼藥，均取冷則血凝以止血之意。但需注意，寒涼之品不可過(guò)用，以防減緩脈道循經(jīng)之血流，與“熱以行血”之意相悖。

4.3 咸以止血 《素問(wèn)·至真要大論》曰：“咸味下泄為陰?！薄端貑?wèn)·宣明五氣》曰：“咸走血?！惫士梢韵讨寡?。吐血發(fā)時(shí)，多施以童便、馬通（即馬糞）、揚(yáng)塵水等。唐氏另認(rèn)為，童便一藥，可制火邪以滋陰水，取名回龍湯，可用于水虛所致吐血。

4.4 黑物以止血 唐氏言：“黑為水之色，紅為火之色?！币虼艘院谏分委熗卵?，便可收以水治火之功。有以百草霜（雜草經(jīng)燃燒后附于鍋底或煙囪中所存的煙墨）、京墨止血者，即取血見(jiàn)黑則止之義。臨床也多將藥物燒炭之后入藥，以求止血之功，如血余炭、大薊炭、小薊炭等。宋代醫(yī)家許叔微便以荊芥炒炭治便血，元代醫(yī)家葛可久則以大黃、二薊炒炭之后治療上部出血癥。驗(yàn)案不勝枚舉，其效自當(dāng)明了。

5 基于吐血病因論治

原書(shū)論述吐血之因，責(zé)之肥甘炙煿、外感、瘟疫、大怒、勞倦、淫欲、跌損、用力努掙、暑氣九者。筆者基于陳無(wú)擇“三因?qū)W說(shuō)”，將此九者分置如下。

5.1 外感病因 包括外感、瘟疫及暑氣。外感者，唐氏分傷寒與傷風(fēng)，前者因寒犯血分，外束閉而內(nèi)逆壅，氣不得散而上逆，發(fā)為吐血，可先見(jiàn)頭痛、惡寒發(fā)熱、脈浮而緊者，以麻黃人參芍藥湯主之；后者因風(fēng)入血分，風(fēng)為陽(yáng)邪，迫血外出，故吐血，有脈浮而數(shù)的表現(xiàn)，治當(dāng)以小柴胡湯，另加荊芥、防風(fēng)、石膏、知母等以祛風(fēng)清熱。瘟疫者，癥狀與傷寒相似，因內(nèi)有伏熱攻發(fā)，故為吐血，治以升降散加桃仁、牡丹皮、石膏、杏仁等，或以犀角地黃湯主之。暑者，生于夏而多濕熱，當(dāng)以清熱利濕為主，用升降清化湯加防己、木通等品。

5.2 內(nèi)傷病因 包括肥甘炙煿（飲食）、大怒、勞倦及淫欲。因飲食所傷者，如肥甘炙煿等，有口干燥、胸中煩熱、二便不利表現(xiàn)，宜選用白虎湯加茵陳、大黃、藕節(jié)等。大怒者，肝氣橫逆于胃，血沸而吐，以丹梔逍遙散加青皮、蒲黃等；若氣火太甚，再用當(dāng)歸蘆薈丸。勞倦困苦饑飽不勻，或憂思抑郁，致吐血虛煩者，當(dāng)以歸脾湯主之。因色欲過(guò)度，陰虛火旺，至夜間不僅出汗，更是陽(yáng)氣入血分，迫血外出，治當(dāng)?shù)攸S湯加蒲黃、藕節(jié)、五味子等藥。

5.3 不內(nèi)外病因 包括跌損、用力努掙。因此二者而失血者，類(lèi)似刀傷，治療上應(yīng)該以補(bǔ)氣和消瘀并重，治以四物湯加黃芪、人參、續(xù)斷、桃仁、紅花及童便等，補(bǔ)氣以續(xù)其絕，消瘀以治其傷；若出血量大，當(dāng)用獨(dú)參湯以求速效。

6 總 結(jié)

唐宗海對(duì)吐血的論述較為詳盡，體系完備，因機(jī)證方，皆有涵蓋，提出吐血病位在胃，將“止血”作為治療吐血的第一要旨。并從氣血關(guān)系上，提出下氣、補(bǔ)氣、固氣等止血之法；從血的特性上，提倡以熱藥、寒涼藥、咸性藥、黑色藥治療出血；并依據(jù)引發(fā)吐血的病因，包括飲食、情志、勞倦、外感等諸多方面，分別論述病機(jī)與方藥，形成了對(duì)血證的系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)，有力地指導(dǎo)了臨床。