腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的爭(zhēng)議與共識(shí)

賴全友，彭 偉，劉正才

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安，710032)

作為膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，膽囊癌占膽道系統(tǒng)腫瘤的80%～95%[1]。由于膽囊癌早期缺乏特異性的臨床癥狀與體征，且腫瘤惡性程度高、侵襲性強(qiáng)，早期即有淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向[2]，加之膽囊的特殊解剖學(xué)位置，容易侵犯肝臟及肝門部淋巴結(jié)等周圍組織，因此多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期[3]。膽囊癌患者總體預(yù)后很差。術(shù)前確診或高度懷疑的患者中位生存期僅9.2個(gè)月，而意外膽囊癌稍好，其中位生存期也只有26.5個(gè)月[4]。膽囊癌患者5年總的生存率不到5%[5]。

由于目前尚無有效的針對(duì)膽囊癌的化療及放療方法，手術(shù)切除腫瘤仍是膽囊癌治療最有效的手段[6]。膽囊癌根治性切除術(shù)是可切除的膽囊癌的最佳治療手段[5]。開腹膽囊癌根治術(shù)是目前公認(rèn)的膽囊癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[7]。腹腔鏡手術(shù)以其手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各種腹部良惡性疾病的治療[8]。但由于腹腔鏡手術(shù)的氣腹可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的腹壁穿刺孔轉(zhuǎn)移及腹腔播散等問題，既往認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)應(yīng)是膽囊癌治療的禁忌[9]。包括NCCN與日本肝膽胰外科學(xué)會(huì)在內(nèi)的很多權(quán)威機(jī)構(gòu)與指南也不推薦使用腹腔鏡手術(shù)治療膽囊癌[10-11]。然而，國(guó)內(nèi)外已有很多學(xué)者嘗試將腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于膽囊癌的治療，并且取得了良好效果[12-13]。因此腹腔鏡手術(shù)能否全面應(yīng)用于膽囊癌的治療仍存有很大爭(zhēng)議，爭(zhēng)議焦點(diǎn)主要集中在短期療效及長(zhǎng)期預(yù)后方面，尤其進(jìn)展期膽囊癌[14]。本文基于目前腹腔鏡治療膽囊癌的現(xiàn)狀并結(jié)合最新文獻(xiàn)，對(duì)于膽囊癌腹腔鏡治療的爭(zhēng)議與共識(shí)進(jìn)行探討分析，以期為膽囊癌的外科治療提供有意義的參考。

1 腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的有效性問題

標(biāo)準(zhǔn)的膽囊癌根治術(shù)應(yīng)包括完整的全膽囊切除、適當(dāng)?shù)那谐懩掖膊糠指谓M織(距腫瘤2 cm以上或肝4b、5段)，以及清掃膽囊三角區(qū)、肝十二指腸韌帶、肝總動(dòng)脈旁、胰頭后方、腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)[15]。膽囊癌的特點(diǎn)是淋巴侵襲性高，因此充分、足夠的淋巴結(jié)清掃在規(guī)范的膽囊癌治療中顯得非常重要。通常要求清掃淋巴結(jié)數(shù)量至少在6枚以上才能獲得良好準(zhǔn)確的腫瘤分期[16]。Gourgiotis等[17]認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)對(duì)于腫瘤的血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、膽管受損等判斷準(zhǔn)確率較低，因此腹腔鏡手術(shù)治療膽囊癌可能達(dá)不到有效的淋巴結(jié)清理范圍與效果，其有效性有待驗(yàn)證。

然而，有學(xué)者認(rèn)為隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，其在治療胃癌、結(jié)腸癌及肝癌等惡性腫瘤方面的效果已被證實(shí)與開腹手術(shù)相同[18-19]。Nguyen等[19]的研究顯示，腹腔鏡膽囊床肝楔形切除術(shù)與4b+5段肝切除術(shù)已比較成熟。而Agarwal等[20]報(bào)道在膽囊癌的治療中，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的肝臟切除范圍、出血并無明顯差別。Itano等[21]報(bào)道了腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)，在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、清掃結(jié)果等方面與開放手術(shù)相同，同時(shí)腹腔鏡與開腹膽囊癌根治術(shù)后患者的總體生存期等臨床指標(biāo)相近，因此支持腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的有效性。另有研究結(jié)果顯示，不論常規(guī)腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)抑或術(shù)后意外查出的早期膽囊癌、術(shù)前診斷懷疑晚期膽囊癌，行腹腔鏡肝部分切除聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)是安全、可行的[22]。并且國(guó)內(nèi)外已有很多學(xué)者將腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于膽囊癌的治療，均取得了很好的效果[12,23]?；谝陨涎芯?，越來越多的學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡治療中早期膽囊癌(T2及以下分期)是安全、有效、切實(shí)可行的[24]。并且已有學(xué)者在更為復(fù)雜的條件下行腹腔鏡膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)，也取得了良好效果[25]。這些證據(jù)表明，隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)在治療膽囊癌方面不論是膽囊床肝臟切除抑或肝門部淋巴結(jié)清掃均可達(dá)到比較理想的效果，尤其中早期膽囊癌，療效切實(shí)可靠。

2 腹腔鏡手術(shù)是否增加了膽囊癌的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)

眾所周知，腹腔鏡手術(shù)需在腹壁穿刺，使用CO2建立人工氣腹并置入器械進(jìn)行手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中膽囊破裂膽汁外漏及CO2氣腹造成的腹壁穿刺孔種植、腹膜播散轉(zhuǎn)移是很難避免的問題[26]。已有報(bào)道，CO2氣腹可促進(jìn)惡性腫瘤的腹腔播散[27]。腹腔穿刺孔轉(zhuǎn)移主要因膽囊破裂膽汁外漏、氣腹的直接物理轉(zhuǎn)移、不恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本取出及氣腹?fàn)顟B(tài)下的“煙囪效應(yīng)”導(dǎo)致[28]。Reid等[29]分析了術(shù)前懷疑膽囊癌而行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，結(jié)果顯示腹腔穿刺孔腫瘤復(fù)發(fā)率增加了17%。而Paolucci等的一項(xiàng)包含409例膽囊癌患者的研究顯示，膽囊癌行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后約半年腹腔穿刺點(diǎn)轉(zhuǎn)移率為17.1%(70/409)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在T1或更晚的膽囊癌患者中，盡管術(shù)中使用保護(hù)袋取出膽囊，但仍有8例患者發(fā)生腹壁穿刺點(diǎn)轉(zhuǎn)移[30]。美國(guó)紀(jì)念斯隆凱特林癌癥中心的一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道了69例因腹腔穿刺點(diǎn)轉(zhuǎn)移再次手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)19%的T2、T3期患者發(fā)生了穿刺點(diǎn)轉(zhuǎn)移，77%腹腔穿刺點(diǎn)轉(zhuǎn)移的患者同時(shí)伴有腹膜轉(zhuǎn)移，而腹膜轉(zhuǎn)移的患者中僅34%發(fā)生腹壁穿刺點(diǎn)轉(zhuǎn)移，因此他們得出結(jié)論腹壁穿刺點(diǎn)轉(zhuǎn)移與腹膜轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，預(yù)后也更差[31]。因此有學(xué)者認(rèn)為，由于腫瘤細(xì)胞播散的風(fēng)險(xiǎn)，除早期膽囊癌外，腹腔鏡手術(shù)在明確可切除的膽囊癌中似乎沒有任何作用[32]，腹腔鏡手術(shù)治療膽囊癌被認(rèn)為是不合適的處理方法[26]。尤其術(shù)前懷疑或已確診為膽囊癌的患者，腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)絕對(duì)避免。

然而，也有學(xué)者認(rèn)為，如果術(shù)中精細(xì)操作，注意避免膽囊破裂及保護(hù)切口，相較開腹膽囊癌根治術(shù)，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)不會(huì)增加術(shù)后切口腫瘤種植率及腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移率[33]。Agarwal等[20]分析了147例行腹腔鏡手術(shù)治療的膽囊癌患者的臨床資料，顯示術(shù)中仔細(xì)操作，避免膽囊破裂、膽汁外漏，使用標(biāo)本袋的患者，術(shù)后發(fā)生腹壁穿刺孔的轉(zhuǎn)移率為0。Zimmitti等[14]為10例膽囊癌患者行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)，術(shù)中避免可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的細(xì)節(jié)，術(shù)后并未出現(xiàn)腹壁穿刺孔與腹膜種植轉(zhuǎn)移。同樣，國(guó)內(nèi)張德智等報(bào)道了40例腹腔鏡手術(shù)治療的膽囊癌患者，術(shù)后隨訪兩年，并未出現(xiàn)切口種植轉(zhuǎn)移，分別于術(shù)后13個(gè)月、18個(gè)月出現(xiàn)1例腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與開腹膽囊癌根治術(shù)后發(fā)生的腹腔轉(zhuǎn)移無明顯差異；術(shù)后1年生存率為95%，2年生存率為80%，患者的術(shù)后生存率與開腹手術(shù)相近[34]。黃長(zhǎng)文等[35]為診斷明確的Ⅰ期、Ⅱ期膽囊癌患者行腹腔鏡下根治術(shù)，術(shù)后隨訪1年，并未發(fā)現(xiàn)切口與腹腔轉(zhuǎn)移，因此認(rèn)為腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)后切口種植與腹腔轉(zhuǎn)移的發(fā)生似乎不比開放手術(shù)高。越來越多的證據(jù)表明，術(shù)中仔細(xì)輕柔操作、避免膽囊破裂、膽汁外溢、使用標(biāo)本袋取出標(biāo)本等可有效防止腹壁穿刺孔種植、腹腔腫瘤的播散轉(zhuǎn)移[36]。腹腔鏡手術(shù)并未增加膽囊癌患者腹壁穿刺孔的轉(zhuǎn)移及腫瘤的腹腔播散。

3 腹腔鏡手術(shù)相較開腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

3.1 創(chuàng)傷小、康復(fù)快 Su等[37]對(duì)比分析了腹腔鏡與開腹膽囊癌根治術(shù)的臨床療效，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組術(shù)中出血量較少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快、術(shù)后排氣較快，手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間也較短，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(2.94% vs.26.5%)低于開腹組。張德智等[34]報(bào)道了40例膽囊癌患者，腹腔鏡與開腹膽囊癌根治術(shù)療效相同，但手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短。此外，生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)癌癥療效的一個(gè)重要指標(biāo)[38]。Vega等的研究顯示，行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯高于開腹膽囊癌根治術(shù)[39]。

3.2 腹腔鏡手術(shù)可作為一種檢查治療方法，避免不必要的開腹 Goere等報(bào)道有三分之一的沒有必要行手術(shù)的患者施行了開腹手術(shù)，因?yàn)樾g(shù)前CT、MRI均未能發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移[40]。NCCN推薦對(duì)于影像資料未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者先行腹腔鏡探查，以排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[41]。Chattopadhyay等[42]一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)九年的研究結(jié)果提示，腹腔鏡探查可發(fā)現(xiàn)39%～48%的患者已不可切除。同樣Weber等[43]一項(xiàng)包含100例膽囊癌患者的研究顯示，腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)50%的患者已不能切除或發(fā)生轉(zhuǎn)移，如果術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫瘤肝轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯門靜脈、肝固有動(dòng)脈、腹腔干，或大血管旁有多發(fā)腫大淋巴結(jié)增大，那么患者已不適合手術(shù)切除，此時(shí)腹腔鏡手術(shù)應(yīng)作為一種常規(guī)優(yōu)先手段施行，因?yàn)槟懩野┑母唠[性轉(zhuǎn)移率，而腹腔鏡可探查到很小的腹膜轉(zhuǎn)移瘤或肝臟繼發(fā)性轉(zhuǎn)移灶，如果腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，那么此時(shí)正好可切取病理活檢，避免非治療性的開腹手術(shù)。Zhu等[44]認(rèn)為，診斷性腹腔鏡探查可為術(shù)者提供很多有用信息，如部分患者已發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移而術(shù)前影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)，這樣可避免開腹手術(shù)帶來的不必要的損傷，減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，同時(shí)還可在腔鏡下行姑息性化療。Tilleman等[45]報(bào)道了腹腔鏡探查術(shù)判斷不可切除膽囊癌的靈敏度與特異度分別為60%與52%，而根據(jù)傳統(tǒng)影像學(xué)檢查判斷可切除的患者中僅41%被腹腔鏡發(fā)現(xiàn)實(shí)際上已不可切除。Jarnagin等[46]報(bào)道了腹腔鏡探查術(shù)明確了大部分膽道系統(tǒng)惡性腫瘤患者的不可切除性，極大地提高了切除率，縮短了住院時(shí)間，減少了花費(fèi)。因此診斷性腹腔鏡探查對(duì)于判斷那些可能已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者是有益的，應(yīng)作為優(yōu)先選擇。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快、住院時(shí)間短，在膽囊癌的治療方面是安全、有效、切實(shí)可行的；尤其中早期(T2及以下分期)的膽囊癌，腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到與開腹手術(shù)相同甚至更優(yōu)的臨床效果。對(duì)于術(shù)前懷疑轉(zhuǎn)移或無法手術(shù)切除的患者，腹腔鏡探查可行病理活檢及膽腸吻合、局部化療等姑息性治療，有效避免了不必要的開腹手術(shù)造成的創(chuàng)傷。然而，目前絕大部分研究都是針對(duì)中早期膽囊癌的，對(duì)于進(jìn)展期膽囊癌，腹腔鏡手術(shù)能否達(dá)到與開腹手術(shù)相同的療效尚待更多的研究探索支持。