醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化：內(nèi)在邏輯和路徑推演

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在我國(guó)，人民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)化解疾病風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)健康的期望和需求在不斷提升，而醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的不均衡和不充分、以及醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革的相對(duì)滯后使人民需求難以得到充分有效的滿足，這是我國(guó)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)后面臨的重要問題，也是我國(guó)社會(huì)保障治理現(xiàn)代化最復(fù)雜和最薄弱的環(huán)節(jié)。加快醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化建設(shè)，不僅有利于解決我國(guó)社會(huì)保障治理現(xiàn)代化的難點(diǎn)和重點(diǎn)問題，同時(shí)也有利于推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化：學(xué)界的討論

社會(huì)保障治理對(duì)國(guó)家治理具有重大意義。[注]白維軍：《社會(huì)保障成為國(guó)家治理主題的四個(gè)理由》，《中國(guó)人力資源社會(huì)保障》2017年第7期，第56頁(yè)；鄭功成：《社會(huì)保障與國(guó)家治理的歷史邏輯及未來選擇》，《社會(huì)保障評(píng)論》2017年第1期，第24-33頁(yè)；林閩鋼：《社會(huì)保障如何能成為國(guó)家治理之“重器”——基于國(guó)家治理能力現(xiàn)代化視角的研究》，《社會(huì)保障評(píng)論》2017年第1期，第34-42頁(yè)；賈玉嬌：《社會(huì)保障制度：國(guó)家治理有效性提升的重要途徑》，《社會(huì)科學(xué)戰(zhàn)線》2016年第5期，第196-205頁(yè)；何文炯：《社會(huì)保障關(guān)于國(guó)家治理》，《中國(guó)社會(huì)保障》2018年第2期，第39頁(yè)。國(guó)家治理需要社會(huì)保障充分發(fā)揮其積極的社會(huì)功能、有效的經(jīng)濟(jì)功能、穩(wěn)健的政治功能以及其及時(shí)應(yīng)對(duì)危機(jī)的穩(wěn)定功能。[注]鄭功成、郭林：《中國(guó)社會(huì)保障推進(jìn)國(guó)家治理現(xiàn)代化的基本思路與主要方向》，《社會(huì)保障評(píng)論》2017年第7期，第3-16頁(yè)。社會(huì)保障體系內(nèi)各項(xiàng)目對(duì)解決社會(huì)各方面問題具有高度的針對(duì)性，同時(shí)彼此緊密相連構(gòu)成一個(gè)整體，是國(guó)家治理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化是社會(huì)保障治理現(xiàn)代化的重要組成部分，兩者具有內(nèi)在一致性。但是，在我國(guó)，由于部分群體保障不足，基金存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)效率不高和能力不足等原因，醫(yī)療保險(xiǎn)治理體系的建設(shè)還任重道遠(yuǎn)。[注]何文炯、楊一心：《醫(yī)療保障治理與健康中國(guó)建設(shè)》，《公共管理學(xué)報(bào)》2017年第2期，第134頁(yè)。學(xué)界就此也進(jìn)行了積極的探索。

就醫(yī)療保險(xiǎn)治理目標(biāo)而言，陳迎春和李浩淼等提出在健康中國(guó)背景下，應(yīng)該將醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型為健康保險(xiǎn)，因?yàn)榻】当ｋU(xiǎn)相對(duì)于現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度更關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的深度，注重公平與效率。[注]陳迎春等：《健康中國(guó)背景下構(gòu)建全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的策略探析》，《中國(guó)醫(yī)院管理》2016年第11期,第7頁(yè)。同時(shí)，也更關(guān)注服務(wù)質(zhì)量和疾病的預(yù)防、治療與康復(fù)。李玲認(rèn)為建立我國(guó)全民健康保障體系應(yīng)該包含四個(gè)要點(diǎn)：健康融入所有政策、全體國(guó)民覆蓋、全生命周期以及全民參與。[注]李玲：《全民健康保障研究》，《社會(huì)保障評(píng)論》2017年第1期，第53-62頁(yè)。

就醫(yī)療保險(xiǎn)治理內(nèi)容而言，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合成為研究焦點(diǎn)?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”不只是政府部門間的聯(lián)動(dòng)，更是各方利益主體通過利益的平衡，形成改革合力。[注]鄭秉文：《“健康中國(guó)”的解讀：從理念精髓到中國(guó)國(guó)情——學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上講話的體會(huì)》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2017年第3期，第18-19頁(yè)；王宗凡：《“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”下醫(yī)療保險(xiǎn)新走向》，《中國(guó)衛(wèi)生》2016年第7期，第45頁(yè)。翟紹果提出以健康資源的配置為核心，形成“資源配置—契約治理—健康績(jī)效”的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”邏輯和“要素整合—結(jié)構(gòu)優(yōu)化—功能協(xié)同”的“三醫(yī)”內(nèi)部互律機(jī)制，并建立“自我治理—合作治理—協(xié)同治理”的治理路徑來實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。[注]翟紹果：《“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的邏輯、機(jī)制與路徑》，《探索》2017年第5期，第78-83頁(yè)。這些研究都在一定程度上反映出了醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化需要利益相關(guān)方共同參與的基本要求。

在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合方面，周強(qiáng)、王宗凡、仇雨臨等認(rèn)為應(yīng)該讓城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)從“碎片化”管理走向整體性治理：一是盡快統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)、報(bào)銷項(xiàng)目和水平等方面的統(tǒng)一和公平；二是要統(tǒng)一行政管理體制，由專門部門管理；三是實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，達(dá)到各地統(tǒng)籌層次的統(tǒng)一，以利于人口的流動(dòng)和社會(huì)公平。[注]周強(qiáng)：《城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)“碎片化”管理體制及其整合路徑——基于整體性治理視角》，《云南行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2017年第4期，第143-149頁(yè)；王宗凡：《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度差異和整合策略》，《中國(guó)社會(huì)保障》2017年第10期，第75-77頁(yè)；仇雨臨、吳偉：《城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合發(fā)展:現(xiàn)狀、問題與展望》，《東岳論叢》2016年第10期，第30-36頁(yè)。

而在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制方面，王琬、詹開明認(rèn)為應(yīng)該引入社會(huì)力量推進(jìn)醫(yī)保體制機(jī)制創(chuàng)新，以先進(jìn)技術(shù)作為支撐。[注]王琬、詹開明：《社會(huì)力量助推醫(yī)保治理現(xiàn)代化研究》，《社會(huì)保障評(píng)論》2018年第1期，第82頁(yè)。畢興可等認(rèn)為應(yīng)該建立高效的信息交流機(jī)制和信用管理機(jī)制，以此提高監(jiān)督效率，并建立有限激勵(lì)制度，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的有效控制。[注]畢興可、于凱：《治理現(xiàn)代化視角下職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制研究》，《鄭州航空工業(yè)管理學(xué)院學(xué)報(bào)》2017年第11期，第88-92頁(yè)。

綜上可見，推進(jìn)我國(guó)醫(yī)保治理現(xiàn)代化已經(jīng)形成基本共識(shí)，但實(shí)現(xiàn)路徑仍不明確，且存在一定分歧?？傮w來看，已有研究比較單一和零散，缺乏系統(tǒng)性。鑒于此，本文將從醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化的本質(zhì)、內(nèi)在邏輯出發(fā)，分析我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)治理能力不足的機(jī)理和機(jī)制原因，并基于醫(yī)保的價(jià)值理念和制度發(fā)展規(guī)律構(gòu)建出醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化治理理論框架，規(guī)劃其發(fā)展路徑，以期彌補(bǔ)當(dāng)前研究之不足。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化：特征與內(nèi)在邏輯

醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化應(yīng)具有兩個(gè)主要特點(diǎn)：其一，醫(yī)保治理現(xiàn)代化是一個(gè)相對(duì)的更高階段，即充分實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的制度功能和價(jià)值，徹底免除疾病尤其是重大疾病給人民帶來巨大經(jīng)濟(jì)損失的恐懼，實(shí)現(xiàn)家庭疾病風(fēng)險(xiǎn)的無限經(jīng)濟(jì)責(zé)任向有限可承受范圍發(fā)展，體現(xiàn)較高的保障水平。其二，醫(yī)保治理現(xiàn)代化是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，即面對(duì)內(nèi)外部環(huán)境的變化，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通過多方利益主體自治和自調(diào)，修正制度存在的漏洞，實(shí)現(xiàn)利益平衡和制度可持續(xù)發(fā)展。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化是一個(gè)充分利用現(xiàn)代技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度根本屬性的較高發(fā)展階段，同時(shí)又是一個(gè)螺旋上升的，具有自我平衡、調(diào)節(jié)、改良的動(dòng)態(tài)過程。

首先，醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化要充分化解人民的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)核心價(jià)值是補(bǔ)償個(gè)人因疾病風(fēng)險(xiǎn)遭受的經(jīng)濟(jì)損失，通過多方繳費(fèi)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，橫向分散個(gè)人患病時(shí)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，緩解患病帶給家庭難以承受的經(jīng)濟(jì)沖擊?；饧膊〗?jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)的根本制度屬性，治理現(xiàn)代化則需要充分徹底地消除疾病對(duì)人民帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和恐懼，免除人民的疾病后顧之憂。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化表現(xiàn)在“動(dòng)態(tài)的治理過程”中。“動(dòng)態(tài)”是相對(duì)于當(dāng)前靜態(tài)的“單一制”醫(yī)療保險(xiǎn)管理而言的，它要求醫(yī)療保險(xiǎn)治理要具備一定的自我調(diào)節(jié)能力，形成促進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展的自我調(diào)節(jié)、改良機(jī)制。要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，需要改變傳統(tǒng)從上而下的管理模式，引入社會(huì)、市場(chǎng)、公眾等參與主體，建立一套多方利益主體協(xié)同治理的生態(tài)系統(tǒng)，構(gòu)建最廣泛的醫(yī)療保險(xiǎn)利益相關(guān)者參與機(jī)制和協(xié)商機(jī)制，面對(duì)內(nèi)外部出現(xiàn)的新形勢(shì)和新問題，能夠進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，保持制度的穩(wěn)定性。

再次，相對(duì)以前的粗放管理階段而言，醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化是一個(gè)精算和智慧的治理階段?；鸸芾砩?，充分利用大數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)測(cè)算統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的疾病風(fēng)險(xiǎn)概率和經(jīng)濟(jì)損失，實(shí)現(xiàn)從簡(jiǎn)單“以收定支”的基金平衡管理，向“以支定收”的保險(xiǎn)精算發(fā)展。監(jiān)管上，根據(jù)醫(yī)保政策、臨床路徑、合理用藥規(guī)則等建立監(jiān)管信息庫(kù)，通過智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)每一次看病就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)控，既減少傳統(tǒng)隨機(jī)抽查帶來的不公平，又提高監(jiān)管的有效性和全面性，保障制度的公平和效率。

最后，醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化還具有促進(jìn)健康、促進(jìn)公平的更高價(jià)值追求。我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，而健康是所有美好生活需要的基礎(chǔ)和保障。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化，不僅應(yīng)做到人民“看得上醫(yī)、看得起病”，還要做到“少看病、看好病”，逐步實(shí)現(xiàn)從被動(dòng)費(fèi)用補(bǔ)償向主動(dòng)健康干預(yù)和健康管理發(fā)展，增強(qiáng)疾病預(yù)防、提高人民的健康預(yù)期壽命，充分滿足人民對(duì)健康的需求。同時(shí)，醫(yī)保治理現(xiàn)代化在價(jià)值輸出上更加強(qiáng)調(diào)公平、統(tǒng)一、利他和共享。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化：現(xiàn)實(shí)的呼喚

醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化具有更高的目標(biāo)、更美好的理念，而現(xiàn)階段的制度設(shè)計(jì)和制度條件與其有較大差距，迫切需要我們重視并加快推進(jìn)。

(一)人口、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等推動(dòng)健康需求的躍遷

1.疾病譜轉(zhuǎn)變、老齡化進(jìn)程加劇導(dǎo)致醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)急劇上升

我國(guó)疾病譜逐漸從傳染性疾病向非傳染疾病轉(zhuǎn)變，并日益成為影響國(guó)民健康的重要因素。[注]白書忠等：《中國(guó)慢性非傳染性疾病管理的目標(biāo)與對(duì)策》，《中華健康管理學(xué)雜志》2009 年第6期，第323-328頁(yè)。而以慢性病為主的非傳染性疾病一般治療周期長(zhǎng)，有些甚至伴隨患者一生，需要長(zhǎng)期的藥物控制和定期的檢查，患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，容易遭受災(zāi)難性醫(yī)療支出。我國(guó)目前的醫(yī)療保障體系主要針對(duì)住院費(fèi)用和少數(shù)門診特殊病種進(jìn)行有限補(bǔ)償，導(dǎo)致慢性病患者的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較大。其次，人口老齡化也是醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的嚴(yán)重問題。我國(guó)從二十一世紀(jì)初步入老齡化社會(huì)以來，老齡化程度日益加劇，截止2017年末60歲以上人口占比17.3%，[注]國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《中華人民共和國(guó)2017年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，http:∥www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201802/t20180228_1585631.html。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到2050年，中國(guó)將有35%的人口超過60歲，成為世界上老齡化最嚴(yán)重的國(guó)家。老齡化帶來的巨大醫(yī)療支出不僅威脅著醫(yī)療保險(xiǎn)的基金平衡，也使因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)加大。數(shù)據(jù)表明，患者臨終前一年中所需的醫(yī)療費(fèi)用幾乎占全年所有醫(yī)療費(fèi)用的三分之一，而這類患者僅占登記看病人數(shù)的5%。[注]世界衛(wèi)生組織：《2010年報(bào)告:衛(wèi)生系統(tǒng)籌資實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的道路》，https:∥www.who.int/whr/2010/zh/。特別是隨著家庭規(guī)模的縮小，家庭醫(yī)療支出占家庭收入的比重整體上升，家庭大病承受能力下降，災(zāi)難性醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)正不斷提高。

2.隨著社會(huì)主要矛盾的轉(zhuǎn)變，人民對(duì)健康有更多、更高的需要

我國(guó)經(jīng)濟(jì)長(zhǎng)期的高速發(fā)展，人均收入水平不斷提高，健康收入效應(yīng)亦日益顯著，人民對(duì)健康需求倍速增加。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)從2003年新農(nóng)合試點(diǎn)到2009年城居保全面推開，短短6年的時(shí)間內(nèi)保險(xiǎn)覆蓋面從3億人擴(kuò)展到13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上，保險(xiǎn)擴(kuò)展效應(yīng)進(jìn)一步激發(fā)了人民對(duì)健康的需求。全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次從2003年的20.96億次增長(zhǎng)到2017年的81.8億次，[注]國(guó)家衛(wèi)計(jì)委：《2017年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，http:∥www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10743/201806/44e3cdfe11fa4c7f928c879d435b6a18.shtml。增長(zhǎng)近四倍。同時(shí)收入效應(yīng)和保險(xiǎn)效應(yīng)疊加，使人民的醫(yī)療衛(wèi)生和健康需求呈現(xiàn)出多樣化和高質(zhì)量的特點(diǎn)，不僅追求生命的長(zhǎng)度而且要求生命的寬度，即實(shí)現(xiàn)健康長(zhǎng)壽。2016年中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó) 2030”規(guī)劃綱要》也對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化提出了更高的要求，如消除一些重大疾病的危害、實(shí)現(xiàn)全人群和全生命周期的慢性病健康管理、發(fā)揮治未病的主導(dǎo)作用等。而目前醫(yī)療保險(xiǎn)治理水平和能力與這些更高層次的需要之間還存在較大的差距。

(二)制度設(shè)計(jì)的漏洞加劇供需矛盾

1.責(zé)任分擔(dān)不合理誘發(fā)逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)，影響制度的可持續(xù)發(fā)展

首先，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)在制度設(shè)計(jì)上存在主體責(zé)任分擔(dān)不合理的問題。一方面，長(zhǎng)期以來城鄉(xiāng)二元制度的分化狀態(tài)導(dǎo)致兩大后果。一是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的泛福利化。新農(nóng)合和城居保的政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)從每人每年10元和40元提高到420元，而個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從每人10元或50元提高到150元，政府補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)的比重從1∶1變成了4∶1，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上升幅度明顯低于政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)上升幅度。[注]尚越、呂國(guó)營(yíng)：《“健康中國(guó)”戰(zhàn)略下基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制研究》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2017年第8期，第16-20頁(yè)。這種“泛福利化”導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民個(gè)人責(zé)任的弱化、政府責(zé)任的加重。二是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的“個(gè)人主義”。個(gè)人賬戶的設(shè)置導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)功能弱化，也導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的空置和醫(yī)療資源的過度消費(fèi)，更為嚴(yán)重的是助長(zhǎng)了利己主義傾向。政府對(duì)居民醫(yī)保的過度補(bǔ)貼和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶設(shè)置都是制度建立之初的激勵(lì)政策，在當(dāng)前醫(yī)保全覆蓋的背景下已經(jīng)不再適用，應(yīng)當(dāng)合理分擔(dān)政府與個(gè)人的繳費(fèi)責(zé)任。另一方面，雖然目前我國(guó)各地逐漸實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度二元的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，但是在“老人老辦法、新人新辦法”的路徑依賴下，部分地區(qū)仍然存在多維制度同時(shí)運(yùn)行的情況。由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)遠(yuǎn)高于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，而兩者的待遇水平差距正在逐漸縮小，未來還將統(tǒng)一，這種情況下逆向選擇的風(fēng)險(xiǎn)加劇，不少地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了農(nóng)民工(或職工)“就低不就高”現(xiàn)象，給基金的可持續(xù)發(fā)展帶來較大的隱患。以上兩種情況都是我國(guó)醫(yī)保制度設(shè)計(jì)沒有合理分擔(dān)主體責(zé)任而引發(fā)的不公平問題，這將會(huì)持續(xù)阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化改革的進(jìn)程，弱化醫(yī)療保險(xiǎn)的共享互濟(jì)功能，誘發(fā)社會(huì)矛盾。

其次，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)在制度設(shè)計(jì)上存在區(qū)域責(zé)任分擔(dān)不合理的問題。由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是市級(jí)統(tǒng)籌，導(dǎo)致全國(guó)存在上百有一定差異的制度。雖然這些制度設(shè)計(jì)基本相似，但籌資水平、管理方式、補(bǔ)償比例差異較大，且跨統(tǒng)籌地區(qū)信息共享和資金互濟(jì)嚴(yán)重不足。東部發(fā)達(dá)地區(qū)與西部落后地區(qū)之間的責(zé)任分擔(dān)不合理，發(fā)達(dá)地區(qū)利用健康紅利和經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)加劇馬太效應(yīng)，[注]唐蜜：《醫(yī)療保險(xiǎn)參?，F(xiàn)狀的社會(huì)效應(yīng)分析》，《國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)》2005年第21期，第10-13頁(yè)。享受著年輕外來人口帶來的健康紅利，勞動(dòng)力流出地(一般也是落后地區(qū))卻承擔(dān)起了年輕人口外出帶來的人口結(jié)構(gòu)老齡化加快的健康成本。[注]仇雨臨、黃國(guó)武：《中國(guó)醫(yī)患關(guān)系的新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)分析》，《北京航空航天大學(xué)學(xué)報(bào)》2015年第1期，第2頁(yè)。并且各統(tǒng)籌區(qū)以自身利益為核心在一定區(qū)域內(nèi)封閉運(yùn)行，迫使國(guó)家花費(fèi)巨大的資金來建設(shè)跨區(qū)域協(xié)調(diào)機(jī)制，如異地就醫(yī)結(jié)算制度體系和運(yùn)行系統(tǒng)等，造成人力物力的浪費(fèi)。

2.制度碎片化，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)制度效益和運(yùn)行效率低下

首先，醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身設(shè)計(jì)呈現(xiàn)出碎片化的特點(diǎn)。[注]顧昕：《中國(guó)醫(yī)療保障體系的碎片化及其治理之道》，《學(xué)?！?017年第1期，第126頁(yè)。同一地區(qū)不同群體醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在較大差異，如職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；同一群體在不同統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)保制度也存在差異，如不同城市的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這說明我國(guó)醫(yī)保制度設(shè)計(jì)注重地區(qū)、群體的差異性，忽略了參保人整體的共性和醫(yī)療保險(xiǎn)的基本屬性。而保險(xiǎn)的核心是將大量不同的群體囊括到一個(gè)保險(xiǎn)制度下，利用大數(shù)法則，對(duì)整個(gè)群體的疾病風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行預(yù)測(cè)，實(shí)現(xiàn)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)的不確定到群體風(fēng)險(xiǎn)的可預(yù)測(cè)和可分散。但碎片化的制度使醫(yī)療保險(xiǎn)精算平衡的優(yōu)勢(shì)難以有效發(fā)揮，制度效益不高，人們?nèi)悦媾R較大疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

其次，碎片化的制度設(shè)計(jì)使得醫(yī)療資源配置效率降低。在醫(yī)療資源橫向配置方面，各地醫(yī)療制度不統(tǒng)一；在醫(yī)療資源的縱向配置方面，醫(yī)院體系存在等級(jí)差異，優(yōu)質(zhì)資源過度向上集中，導(dǎo)致資源浪費(fèi)和資源不足同時(shí)存在。人們盲目選擇等級(jí)較高的醫(yī)院就醫(yī)，最終導(dǎo)致普通病患者與大病患者競(jìng)爭(zhēng)相同資源，加重了大病患者直接和間接成本；而等級(jí)較低的醫(yī)院由于缺乏有效的制度引導(dǎo)，加之自身服務(wù)水平和能力、歷史原因及制度激勵(lì)等問題，其資源利用率較低。如2017年三級(jí)醫(yī)院病床使用率98.6%，而一級(jí)醫(yī)院57.5%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院61.3%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心54.8%。[注]國(guó)家衛(wèi)計(jì)委：《2017年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，http:∥www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10743/201806/44e3cdfe11fa4c7f928c879d435b6a18.shtml。碎片化的制度設(shè)計(jì)也使醫(yī)保的運(yùn)行效益降低。由于制度的碎片化，醫(yī)保部門難以在醫(yī)藥市場(chǎng)中形成強(qiáng)大談判能力，導(dǎo)致進(jìn)口藥遠(yuǎn)高于國(guó)際平均售價(jià)，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品價(jià)格普遍高于零售價(jià)格，使參保人利益受損。

最后，制度碎片化使得保險(xiǎn)精算技術(shù)效率低下。2017年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余13234億元，個(gè)人賬戶積累6152 億元，[注]中華人民共和國(guó)人力資源和社會(huì)保障部：《2017年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，http:∥www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/szrs/tjgb/201805/t20180521_294287.html。但同時(shí)也有部分地區(qū)出現(xiàn)資金短缺和整體上基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平不高的情況。這對(duì)于以現(xiàn)收現(xiàn)付制為主的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度來說沒有充分發(fā)揮保險(xiǎn)精算的優(yōu)勢(shì)，造成了資源浪費(fèi)。制度設(shè)計(jì)上造成基金結(jié)余的主要原因是個(gè)人賬戶的設(shè)立，隨著我國(guó)醫(yī)療保障的發(fā)展，個(gè)人賬戶的歷史任務(wù)已經(jīng)完成，不斷縮小直至取消個(gè)人賬戶已經(jīng)成為了必然的選擇。[注]申曙光、候小娟：《我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的碎片化與制度整合目標(biāo)》，《廣東社會(huì)科學(xué)》2012年第3期，第19-25頁(yè)；賈洪波：《中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革關(guān)鍵問題研究》，北京：北京大學(xué)出版社，2013年，第92頁(yè)。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化：理念與路徑

圖1 醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化基本框架

本文從醫(yī)療保險(xiǎn)治理價(jià)值與理念、管理與運(yùn)行、技術(shù)與保障勾畫我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化治理基礎(chǔ)框架，如圖1所示。

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)治理的理念和價(jià)值

理念是行動(dòng)的先導(dǎo)，只有樹立先進(jìn)的理念，才可能設(shè)計(jì)出合理的制度安排；只有在合理的制度安排下，優(yōu)良的技術(shù)方案才能全面發(fā)揮出它的正面效應(yīng)。[注]鄭功成：《共享：國(guó)家發(fā)展理念的突破與升華》，《人民論壇》2015 年第2期，第24-26頁(yè)。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化，首先必須明確醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值和理念，正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)中的功能和屬性。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化要堅(jiān)持公平正義原則

健康權(quán)是實(shí)現(xiàn)個(gè)人幸福、發(fā)展的基礎(chǔ)性權(quán)利，實(shí)現(xiàn)健康公平是人類的共同追求。我國(guó)政府頒布的《“健康中國(guó) 2030”規(guī)劃綱要》，將公民健康提升到了國(guó)家戰(zhàn)略的地位，維護(hù)公民的健康權(quán)利成為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化的價(jià)值目標(biāo)。在實(shí)現(xiàn)健康公平、維護(hù)公民健康權(quán)利方面，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)起到了關(guān)鍵性的作用。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有調(diào)節(jié)由社會(huì)合作產(chǎn)生的利益和負(fù)擔(dān)的制度屬性，具有消除由社會(huì)地位、自然稟賦等造成的健康狀況的相對(duì)不公平的功能，體現(xiàn)著羅爾斯倡導(dǎo)的社會(huì)善的特征。[注]約翰·羅爾斯：《正義論》，何懷宏等譯，北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，2012年，第90頁(yè)。而目前我國(guó)醫(yī)保制度公平性程度還有待提高，[注]申曙光：《新時(shí)期我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革與發(fā)展》，《社會(huì)保障評(píng)論》2017年第4期，第40-53頁(yè)。亟需整合各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保制度，推動(dòng)制度的統(tǒng)一，并逐漸提高保障水平，使人人享有可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)，避免個(gè)人或家庭因?yàn)榧膊∠萑胴毨А⒁驗(yàn)槭杖氲蜏p少必要醫(yī)療需求，從而實(shí)現(xiàn)健康實(shí)質(zhì)公平。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化要堅(jiān)持共治共享原則

共治共享是醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化發(fā)展的必然規(guī)律。治理現(xiàn)代化需要多方主體的參與，社會(huì)與政府的平等共治，[注]王浦劬：《國(guó)家治理現(xiàn)代化理論與策論》，北京：人民出版社，2016年，第32頁(yè)。這與我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有本質(zhì)的一致性。醫(yī)療保險(xiǎn)治理過程要求多元利益相關(guān)群體(政府、市場(chǎng)、社會(huì)、公眾)共同參與，體現(xiàn)了治理現(xiàn)代化中共治的核心要素。通過多元參與實(shí)現(xiàn)利益均衡，使各方都能共享社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度價(jià)值，共享醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)發(fā)展的時(shí)代成果。共治有利于提高公眾的主體意識(shí)，調(diào)動(dòng)其積極性，發(fā)揮其創(chuàng)造性，提高醫(yī)療保險(xiǎn)治理的效率。共享有利于激發(fā)公眾參與醫(yī)療治理的內(nèi)生動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)利益的均衡，促進(jìn)社會(huì)和諧與公平。共治是過程，共享是結(jié)果，也體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)及國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的制度差異。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化要堅(jiān)持共濟(jì)利他原則

共濟(jì)利他既是社會(huì)保障最重要的功能，也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本屬性，同時(shí)也符合社會(huì)主義的發(fā)展要求。強(qiáng)調(diào)共濟(jì)利他原則有利于社會(huì)互助共濟(jì)、集體主義、利他主義等理念和價(jià)值取向的發(fā)展，消除日益泛濫的個(gè)人主義、利己主義和消費(fèi)主義對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建制理念、價(jià)值和目標(biāo)的沖擊與影響。醫(yī)療健康保險(xiǎn)具有典型的信息不對(duì)稱和代理關(guān)系，[注]舍曼·富蘭德等：《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)(第六版)》，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2011年，第205頁(yè)。醫(yī)生不僅是醫(yī)療服務(wù)供給方，同時(shí)也是醫(yī)療服務(wù)需求的引導(dǎo)方，這與一般的私人產(chǎn)品的供需關(guān)系及市場(chǎng)特征具有本質(zhì)的差異。這也決定了醫(yī)療服務(wù)供需的良性發(fā)展必須建立在高度信任基礎(chǔ)之上。[注]Mark Pauly and Mark Satterthwaite, “The Pricing of Primary Care Physicians' Services: A Test of the Role of Consumer Information,” Bell Journal of Economics, Vol.12, No.2, 1981, pp.488-506.但是現(xiàn)實(shí)中人們往往習(xí)慣于把商品市場(chǎng)思維用于醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的失衡，造成醫(yī)患關(guān)系的緊張。因此，在推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化過程中，亟需促進(jìn)醫(yī)保制度回歸共濟(jì)利他的制度初衷，從價(jià)值理念上回歸制度本源。

(二)優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平與效率

1.提高醫(yī)保補(bǔ)償水平、優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)

(1)從基金封頂向個(gè)人自付封頂轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)較充分保障

在我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建立之初，為防止過度醫(yī)療和基金收不抵支，醫(yī)保制度建立了起付線、政策報(bào)銷比、最高支付限額、藥品目錄等制度；其中最高支付限額又稱基金封頂線，即醫(yī)保報(bào)銷超過設(shè)置的最高線后，基金不再補(bǔ)償，一般規(guī)定是當(dāng)?shù)芈毠て骄べY4倍左右。醫(yī)?；鸱忭斁€的設(shè)計(jì)雖然對(duì)早期基金安全起到了一定作用，但是使大病患者尤其是中低收入者面臨封頂線以上的無限經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。這不僅抑制了應(yīng)有的健康需求，而且也有悖于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分散大病風(fēng)險(xiǎn)的制度屬性，從試點(diǎn)和學(xué)者的測(cè)算也得出取消基金封頂對(duì)基金整體收支平衡不會(huì)有較大影響。因此，需盡快取消基金封頂?shù)闹贫仍O(shè)置，同時(shí)可以借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家化解災(zāi)難性醫(yī)療支出和防止因病致貧的做法，逐步建立個(gè)人自付封頂機(jī)制。即設(shè)置個(gè)人和家庭年度內(nèi)最大支付限額，可以是具體的金額，也可以是和收入建立關(guān)聯(lián)的相對(duì)金額；超過限額的醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者醫(yī)療救助等承擔(dān)，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)人無限經(jīng)濟(jì)責(zé)任向有限責(zé)任的轉(zhuǎn)變，徹底免除疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

(2)以支定收，從基金靜態(tài)管理向保險(xiǎn)精算動(dòng)態(tài)平衡轉(zhuǎn)變

以支定收是醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)化解的基本原則。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來，由于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)管理方式的慣性，也受制于醫(yī)保經(jīng)辦能力和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素，實(shí)踐中一般采取以收定支的方式進(jìn)行基金管理。隨著大病風(fēng)險(xiǎn)不斷上升，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)快速上漲，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型，人口老齡化及家庭規(guī)模小型化等變遷，個(gè)人和家庭越來越依靠制度化和社會(huì)化的方式來化解疾病風(fēng)險(xiǎn)。而傳統(tǒng)基金粗放管理方式下的低保障水平，難以適應(yīng)人民對(duì)充分免除大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的需求。應(yīng)以人民的基本醫(yī)療服務(wù)和健康需求出發(fā)，以支定收，利用現(xiàn)代技術(shù)，通過保險(xiǎn)精算，測(cè)算疾病風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)損失；并結(jié)合我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)，通過中長(zhǎng)期的預(yù)測(cè)和精算，形成彈性、動(dòng)態(tài)、定期的費(fèi)率調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)充分滿足人民需求的動(dòng)態(tài)的基金平衡機(jī)制。

(3)優(yōu)化籌資方式和結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)權(quán)利義務(wù)均衡

醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式和結(jié)構(gòu)合理化是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，保障水平持續(xù)提高的基礎(chǔ)。目前，應(yīng)合理優(yōu)化“個(gè)人繳費(fèi)—企業(yè)繳費(fèi)—政府補(bǔ)貼”的籌資結(jié)構(gòu)，逐步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)方式從絕對(duì)數(shù)額向個(gè)人或家庭收入的一定比例繳費(fèi)。這樣，既能兼顧不同人群的經(jīng)濟(jì)承受能力，又適應(yīng)新就業(yè)形態(tài)的要求，還使城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)統(tǒng)一化和均衡化，縮小兩者的繳費(fèi)差距，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)型發(fā)展。當(dāng)前，我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在泛福利化傾向，造成個(gè)人與政府之間的責(zé)任分擔(dān)不合理。應(yīng)在繳費(fèi)上回歸理性，實(shí)現(xiàn)利益主體權(quán)利義務(wù)的相對(duì)均衡，尤其是繳費(fèi)責(zé)任在不同群體之間、政府與居民之間合理化，縮小繳費(fèi)差距，從目前的4∶1逐漸向1∶1推進(jìn)。

2.改革管理模式，提升制度效率

(1)逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌、并建立統(tǒng)一的跨省就醫(yī)補(bǔ)償機(jī)制

制度碎片化走向一體化是國(guó)家治理能力建設(shè)的重要任務(wù)，[注]丁忠毅：《國(guó)家治理能力建設(shè)的社會(huì)政策之維：依據(jù)、路徑及提升》，《四川大學(xué)學(xué)報(bào)》2016年第6期，第37頁(yè)。也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化的基本趨勢(shì)。應(yīng)建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)或全民健康保險(xiǎn)，消除省內(nèi)不同地區(qū)之間制度的差異，實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)的制度一體化，充分發(fā)揮大數(shù)法則的制度優(yōu)勢(shì)。在醫(yī)?；鹕鐣?huì)統(tǒng)籌方面，應(yīng)該逐漸提高統(tǒng)籌層次，從目前縣市統(tǒng)籌向省級(jí)統(tǒng)籌發(fā)展。在促進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的同時(shí)，基于人口結(jié)構(gòu)和人口流動(dòng)特點(diǎn)建立跨省的調(diào)劑基金，獲得健康紅利的人口流入地應(yīng)承擔(dān)更多責(zé)任，從這些地區(qū)的醫(yī)保基金中劃出更多的資金進(jìn)入調(diào)劑金池中，減輕人口流出地的籌資壓力；并建立統(tǒng)一的異地就醫(yī)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，消除區(qū)域之間的差異，促進(jìn)就醫(yī)公平。

(2)加快推進(jìn)醫(yī)保局建設(shè)，實(shí)現(xiàn)垂直管理

整合醫(yī)療保險(xiǎn)制度職能已經(jīng)成為制度發(fā)展的內(nèi)在要求，因此，應(yīng)盡快理順管理體制，加快推進(jìn)國(guó)家醫(yī)保局的建設(shè)，明確醫(yī)保局的職能，對(duì)醫(yī)療服務(wù)有交叉的生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行制度融合，對(duì)不同層面的醫(yī)療救助和醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行無縫銜接，對(duì)原屬不同部門管理的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)基本醫(yī)保進(jìn)行人事合并。從縱向管理結(jié)構(gòu)來看，垂直管理是提高醫(yī)療保險(xiǎn)治理效率的有利條件。應(yīng)減少管理層級(jí)，變屬地管理為垂直管理，提高管理效率，降低管理成本，促進(jìn)不同層級(jí)、不同地區(qū)的資源整合與共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保權(quán)益的全國(guó)流動(dòng)。

(3)弱化直至取消個(gè)人賬戶，強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)功能

基于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)的根本制度屬性，醫(yī)保個(gè)人賬戶的改革已成為必然。首先，從法理上明確個(gè)人賬戶的產(chǎn)權(quán)，形成共識(shí)；并進(jìn)行制度宣傳，讓參保人認(rèn)識(shí)到個(gè)人賬戶基金雖然由個(gè)人使用，但仍屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金，具有化解個(gè)人和群體疾病風(fēng)險(xiǎn)的屬性，而不是個(gè)人享受完全產(chǎn)權(quán)和可以自由支配的資金，使參保人理解并支持個(gè)人賬戶的改革。其次，基于醫(yī)療保險(xiǎn)基金短期財(cái)務(wù)平衡的特點(diǎn)，確定改革時(shí)間表，除退休人員外，其他參保群體應(yīng)同步進(jìn)行改革，消除多種制度并行帶來的管理成本。再次，改革策略上宜采取帕累托改進(jìn)方式，逐步減少劃入個(gè)人賬戶的資金，把原有個(gè)人賬戶資金擴(kuò)展到家庭成員之間統(tǒng)籌使用。最后，通過建立和完善門診統(tǒng)籌，替代個(gè)人賬戶的保障功能，并配套降低起付線、提高政策報(bào)銷比等措施，彌補(bǔ)參保人因取消個(gè)人賬戶損失的利益，減少改革阻力。

3.改革管理方法，提高運(yùn)行效率

(1)構(gòu)建多元主體協(xié)同治理機(jī)制

多元共治是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化的必要條件。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)較完善的國(guó)家，如德國(guó)，政府扮演的是“能促型”角色，搭建多方參與治理的平臺(tái)和機(jī)制，保障制度順利運(yùn)行。[注]李珍、趙青：《德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)治理體制機(jī)制的經(jīng)驗(yàn)與啟示》，《德國(guó)研究》2015年第2期，第86-99頁(yè)。但在我國(guó)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)、組織運(yùn)行、監(jiān)督管理一般由政府主導(dǎo)，其他利益主體參與少、積極性不高、渠道不暢通。在治理現(xiàn)代化要求下，政府在醫(yī)保中的職能要從具體事務(wù)管理轉(zhuǎn)移到宏觀運(yùn)行監(jiān)控和社會(huì)引導(dǎo)上，通過構(gòu)建多元參與治理平臺(tái)，將醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保部門、參保人、學(xué)者等各方利益代表都納入聯(lián)合決策中，由各方代表就醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、支付方式等醫(yī)保核心事務(wù)進(jìn)行協(xié)商，實(shí)現(xiàn)事后反饋到事前參與的轉(zhuǎn)變。同時(shí)建立由社會(huì)成員組成的醫(yī)保監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行和成效進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估，推動(dòng)醫(yī)保利益相關(guān)主體形成合作、制衡、共贏的治理機(jī)制。

(2)建立有效的供需雙方約束和激勵(lì)機(jī)制

發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的杠桿作用，引導(dǎo)醫(yī)療資源向基層、偏遠(yuǎn)地區(qū)、民族地區(qū)、落后地區(qū)流動(dòng)，保障弱勢(shì)群體健康機(jī)會(huì)的公平。構(gòu)建與家庭醫(yī)生配套的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)生進(jìn)行健康教育和管理、促進(jìn)基層醫(yī)生角色從疾病治療向疾病預(yù)防、健康促進(jìn)發(fā)展。同時(shí)加快醫(yī)保支付方式改革，實(shí)現(xiàn)從按項(xiàng)目付費(fèi)向按病種、人頭、服務(wù)質(zhì)量等綜合付費(fèi)方式發(fā)展，使醫(yī)護(hù)人員的收入水平體現(xiàn)其服務(wù)價(jià)值，調(diào)動(dòng)其積極性。削弱醫(yī)生收入與患者和藥品的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)聯(lián)度，提高醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量和水平。建立一視同仁的醫(yī)?；鹬Ц吨贫?，建立嚴(yán)格監(jiān)督管理平臺(tái)，讓社會(huì)、民營(yíng)等資本都能夠進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)供給，緩解不充分、不平衡的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀。

(3)確立醫(yī)保參與藥品價(jià)格形成的機(jī)制

構(gòu)建科學(xué)、合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制已成為新醫(yī)改的重要內(nèi)容，國(guó)家醫(yī)保局的成立為全國(guó)范圍藥品價(jià)格談判提供了基礎(chǔ)保障。我國(guó)醫(yī)保部門應(yīng)參與并影響醫(yī)保藥品的價(jià)格，應(yīng)在藥品一致性評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上為藥品進(jìn)行參考價(jià)格分組，在鼓勵(lì)藥品創(chuàng)新的同時(shí)，通過藥價(jià)比較機(jī)制在多方參與的條件下得到醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)市場(chǎng)情況實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。醫(yī)保部門代表參保人組建醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)督小組對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)品的流動(dòng)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督把控，減少流通環(huán)節(jié)藥價(jià)的過快增長(zhǎng)現(xiàn)象。其次，督促醫(yī)院嚴(yán)格把控藥品質(zhì)量，按照市場(chǎng)規(guī)則采購(gòu)藥品，接受公眾的監(jiān)督，降低醫(yī)藥成本，減少流通環(huán)節(jié)的腐敗行為。在進(jìn)口藥采購(gòu)上，政府應(yīng)該組織專門的團(tuán)隊(duì)，整合全國(guó)的藥品需求，與國(guó)外的藥品生產(chǎn)商進(jìn)行團(tuán)購(gòu)談判?？梢越梃b發(fā)達(dá)國(guó)家的做法，選取十個(gè)或十個(gè)以上典型國(guó)家為參考，以他們的平均價(jià)格為基準(zhǔn)，設(shè)置最高浮動(dòng)范圍進(jìn)行全球采購(gòu)，降低進(jìn)口藥品的價(jià)格，保障參保人利益。

(三)引入現(xiàn)代技術(shù)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的技術(shù)效率

1.建立疾病風(fēng)險(xiǎn)大數(shù)據(jù)測(cè)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理

建立全國(guó)統(tǒng)一的看病就醫(yī)信息庫(kù)，全面收集就診信息，利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算和臨床專業(yè)知識(shí)及疾病譜等，對(duì)各地的疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，使個(gè)體不確定疾病風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為群體可預(yù)測(cè)性疾病概率；根據(jù)疾病導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算，計(jì)算出年度醫(yī)療費(fèi)用支出總量，預(yù)測(cè)出中長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用的變化趨勢(shì)，并結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和上年度醫(yī)保基金收支變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。同時(shí)為進(jìn)一步的疾病預(yù)防和健康干預(yù)，家庭醫(yī)生服務(wù)及資源配置提供指導(dǎo)性參考。

2.構(gòu)建信息橫縱實(shí)時(shí)傳遞平臺(tái)，降低銜接成本

采用現(xiàn)代化技術(shù)簡(jiǎn)化醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保報(bào)銷的前臺(tái)設(shè)計(jì)，提高服務(wù)的速度和質(zhì)量。建立醫(yī)療服務(wù)智能化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者能夠在線預(yù)約、掛號(hào)、繳費(fèi)、服務(wù)評(píng)價(jià)等功能，優(yōu)化看病就醫(yī)流程，減少患者就醫(yī)的間接成本；同時(shí)，打破信息傳遞的區(qū)域和部門壁壘，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一接口、統(tǒng)一管理，使參保人健康信息在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和跨區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的無縫銜接，減少重復(fù)檢查帶來的浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)患者全周期的指導(dǎo)和服務(wù)。除此之外，專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員還可以利用服務(wù)平臺(tái)為公眾提供線上健康服務(wù)咨詢服務(wù)，開展健康護(hù)理等講座，提高公眾的健康素養(yǎng)、醫(yī)學(xué)常識(shí)和技能等，形成健康行為和習(xí)慣。

3.推進(jìn)監(jiān)管智能化，減少違規(guī)行為

采用智能化的管理技術(shù)有利于提高醫(yī)療保險(xiǎn)治理的效率和準(zhǔn)確性。隨著近年來互聯(lián)網(wǎng)的迅猛發(fā)展，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入了全新的“大數(shù)據(jù)”時(shí)代。智能智慧化的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控技術(shù)日益成熟，我國(guó)醫(yī)保治理現(xiàn)代化應(yīng)充分利用專業(yè)技術(shù)，采取向社會(huì)組織購(gòu)買服務(wù)方式；在醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥供給等方面建立智能化監(jiān)控管理系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷、醫(yī)療服務(wù)的提供以及醫(yī)藥的采購(gòu)等過程進(jìn)行全程主動(dòng)監(jiān)控。智能化篩選出不合理的行為，并進(jìn)行預(yù)警，由相對(duì)責(zé)任方提供材料佐證，否則基金不予支付，從而約束醫(yī)療服務(wù)供給方的不當(dāng)行為，達(dá)到控費(fèi)的目的。另一方面，可以將各類醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和醫(yī)藥價(jià)格全面納入智能信息化管理，向社會(huì)各界公布醫(yī)藥價(jià)格、服務(wù)收費(fèi)、就診情況等信息，降低行業(yè)的信息不對(duì)稱，提高監(jiān)督效率，降低醫(yī)保中的道德風(fēng)險(xiǎn)，減少損害醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>