1例青年腦小血管病NOTCH3基因多態(tài)性研究

隋冉冉,胡琳晢,卓明星,王銘惠,吳 杰

(吉林大學第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春130041)

伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy,CADASIL)是遺傳性腦小血管病，病因是第19號染色體上的NOTCH3基因突變。我們在臨床工作中收集到的1例影像學改變酷似CADASIL的散發(fā)性腦小血管病病例，檢測了NOTCH3基因外顯子的情況，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，32歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺腫瘤5天于2012年11月18日入我院泌尿外科住院。既往健康。入院查體：血壓180/100 mmHg，內(nèi)科系統(tǒng)查體未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。心臟彩超示：左室略增大，左室向心性肥厚。二尖瓣口、三尖瓣口及主動脈瓣口輕度返流。免疫常規(guī):梅毒抗體檢查(TP) 5.132。梅毒血清學試驗(RPR)：梅毒原倍 陽性(+)，稀釋(2倍)弱陽性(+-)。醛固酮(臥位)262.87pg/ml(48.5-123.5)，醛固酮(立位)281.91 pg/ml(63-239.6)。腎上腺CT示：左側(cè)腎上腺腫瘤可能性大。患者自述近1年記憶力差，請神經(jīng)內(nèi)科會診。進行神經(jīng)心理量表檢查，簡易智能精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)29分，回憶能力2分(正常3分)，蒙特利爾認知評估量表(MoCA)25分，視空間與執(zhí)行功能4分(正常5分)，命名2分(正常3分)，延遲回憶2分(正常5分)。頭部MRI：雙側(cè)額葉、顳葉、頂葉、基底節(jié)、放射冠、半卵圓區(qū)多發(fā)點片狀長T1、長T2信號影，腦干、小腦、右側(cè)丘腦多發(fā)點片狀長T1、長T2信號影(圖1)?；颊哂?1月25日行腹腔鏡下左側(cè)腎上腺腺瘤切除術(shù)，病理回報腎上腺皮質(zhì)腺瘤。術(shù)后1周恢復良好出院。

患者哥哥，40歲，健康，無記憶力下降，否認高血壓、糖尿病等病史。內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查均正常。神經(jīng)心理量表檢查，MMSE30分，MoCA29分。頭部CT未見異常。

1.2 基因檢測

經(jīng)患者和家屬知情同意后，采集患者和患者哥哥抗凝血，提取基因組，根據(jù)文獻提供引物序列對NOTCH3基因第2-23外顯子進行PCR擴增，擴增產(chǎn)物送華大基因有限公司測序。測序結(jié)果與GeneBank中NOTCH3基因序列進行比對分析。

2 結(jié)果

通過對NOTCH3基因第2-23外顯子檢測，我們發(fā)現(xiàn)兄妹2人有6處突變位點，均為NOTCH3基因單核苷酸多態(tài)性(SNP)，具體見表1。

3 討論

NOTCH3基因編碼的是一種在血管平滑肌細胞表達的跨膜受體[1-3]。CADASIL致病突變多位于該基因類表皮生長因子重復區(qū)，分布在第3、4外顯子區(qū)，導致半胱氨酸殘基數(shù)量改變。這種突變使蛋白折疊時發(fā)生錯誤，從而影響蛋白之間的相互作用。除了位于類表皮生長因子重復區(qū)的突變，還有一些位于該基因其它區(qū)域?qū)е路峭被崽鎿Q的點突變。具體發(fā)病機制可能是這些突變影響了半胱氨酸殘基之間的二硫鍵的穩(wěn)定性，或發(fā)生 NOTCH3二聚體不穩(wěn)定，無法與受體結(jié)合。臨床上這些突變的攜帶者只表現(xiàn)部分CADASIL的特點，影像學上表現(xiàn)多發(fā)腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)疏松，但不影響顳葉。

雙側(cè)額葉、顳葉、頂葉、基底節(jié)、放射冠、半卵圓區(qū)多發(fā)點片狀長T1、長T2信號影，腦干、小腦、右側(cè)丘腦多發(fā)點片狀長T1、長T2信號影。(↑為位于外囊、顳極的病灶)

表1 NOTCH3基因測序結(jié)果

本病例為青年女性，因腎上腺手術(shù)住院，住院期間因記憶力減退進行頭部MRI檢查發(fā)現(xiàn)影像學改變具有CADASIL影像學特點，尤其腦白質(zhì)疏松累及顳極、外囊等部位，非常符合CADASIL。但追問病史患者無家族史。經(jīng)患者和患者哥哥同意，我們對兄妹倆人進行了NOTCH3基因外顯子的檢測。檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)兄妹2人NOTCH3基因共存在6處突變位點，rs10423702、rs1043996、rs1043997、rs56061231、rs200504060、rs11670823，均為NOTCH3基因單核苷酸多態(tài)性。其中rs10423702和rs1043997

與腦白質(zhì)疏松的出現(xiàn)和進展明顯相關(guān)。該相關(guān)性受血壓的影響，即這2個多態(tài)性增加高血壓病患者發(fā)生腦白質(zhì)疏松的風險。具體機制為NOTCH3在成人腦小血管的平滑肌細胞上表達[4-6]，參與保持正常血管的結(jié)構(gòu)和功能，能夠改變腦阻力，從而在自動調(diào)節(jié)腦血流量方面發(fā)揮核心作用，使大腦在血壓波動的情況下腦血流量保持充足。研究顯示當NOTCH3發(fā)生功能障礙時，腦小血管對高血壓反應失常，無法保持正常的腦血流量，發(fā)生低灌注缺血。白質(zhì)對缺血尤其敏感，反復地少突膠質(zhì)細胞死亡使髓鞘變性，從而出現(xiàn)白質(zhì)病灶，而且隨時間進展。本例患者因腎上腺增生，存在繼發(fā)性高血壓，同時NOTCH3基因有2個易患腦白質(zhì)疏松的SNP，我們認為兩者相互協(xié)同使患者出現(xiàn)了較重的腦白質(zhì)改變。患者的哥哥影像學正常，可能是因為雖然攜帶2個易患腦白質(zhì)疏松的SNP，但無高血壓病，未發(fā)生協(xié)同作用，所以未出現(xiàn)腦白質(zhì)改變。

綜上，本研究報道了1個影像學與CADASIL類似的散發(fā)青年病例，基因檢測未發(fā)現(xiàn)致病突變，但存在2個與腦白質(zhì)疏松密切相關(guān)的SNP，提示大家重視NOTCH3非類表皮生長因子區(qū)域的突變位點對臨床和影像學改變的影響 ，從而進一步認識不同NOTCH3突變在腦小血管病中發(fā)揮的作用。