開腹手術(shù)切口愈合相關(guān)影響因素

張文君,陳曉鵬,鮑勝華

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001)

近年來，外科學(xué)的發(fā)展日新月異，新技術(shù)、新理念更是不斷被創(chuàng)新和應(yīng)用。微創(chuàng)外科作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展方向，愈來愈受到廣大醫(yī)師和病人的青睞[1]。相應(yīng)的，傳統(tǒng)開腹手術(shù)在一定程度上被忽視了，但是其在某些情況下仍然發(fā)揮著不可替代的作用。開腹手術(shù)切口愈合不良大大延長了病人住院時(shí)間，增加了病人在院治療費(fèi)用，并給病人造成了一定的痛苦[2]。本文就傳統(tǒng)開放手術(shù)腹部切口愈合相關(guān)影響因素作如下綜述。

一、影素

(一)全身因素

1.性別 女性病人同比于男性病人，其皮下脂肪較厚，術(shù)后容易發(fā)生脂肪液化，進(jìn)而造成切口感染，影響傷口的愈合。馬紅麗等[3]選取了1 216例施行腹部外科手術(shù)的病人，其中男性病人570例，切口感染率2.81%，女性病人646例，切口感染率4.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而李支騰等[4]作腹部切口感染危險(xiǎn)因素Logistic分析認(rèn)為，性別與腹部切口愈合無明顯相關(guān)。對此，不同的學(xué)者因?yàn)闃颖镜牟町惗胁煌慕Y(jié)論，其相關(guān)性可能需要進(jìn)一步的研究論證。

2.年齡 老年人由于機(jī)體功能的衰退等一系列生理功能的改變，其免疫力不斷下降，同時(shí)可能合并糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，機(jī)體康復(fù)過程緩慢，術(shù)后切口感染率明顯增加，同時(shí)切口裂開風(fēng)險(xiǎn)較大[5]。

3.營養(yǎng)狀況 切口的愈合是機(jī)體肉芽組織增生的過程，當(dāng)全身營養(yǎng)狀況較差時(shí)如低蛋白血癥、貧血等均會影響切口的愈合；維生素C通過催化羥化酶、微量元素鋅參與構(gòu)成某些氧化酶發(fā)揮作用影響切口的愈合；部分病人長期服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等亦會造成切口的愈合不良。

4.病人的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)值 肥胖是影響病人切口愈合的一項(xiàng)重要因素，冷應(yīng)蓉等[6]回顧分析了920例剖宮產(chǎn)術(shù)后愈后不良病人，其中BMI<30 kg/m2的病人，切口愈合不良率僅0.31%，而BMI>30 kg/m2的病人，切口愈合不良率為2.85%。肥胖對切口愈合的影響主要通過以下幾個方面：①肥胖病人皮膚褶皺多且深，不利于術(shù)中消毒和圍手術(shù)期的護(hù)理，引起切口愈合不良；②肥胖病人其皮下脂肪較厚，增加了術(shù)中暴露和手術(shù)操作的難度，從而延長了手術(shù)時(shí)間；③脂肪組織沒有肌肉等組織血運(yùn)豐富，容易脂肪液化，影響切口愈合；④肥胖的病人術(shù)后活動不便，臥床時(shí)間延長，增加了切口感染率。

5.病人是否合并糖尿病 糖尿病是目前公認(rèn)的一項(xiàng)影響傷口愈合的高危因素。糖尿病病人圍手術(shù)期血糖控制不佳，一方面會引起組織水腫、降低成纖維細(xì)胞的形成，不利于局部切口的愈合；另一方面，病人高血糖狀態(tài)抑制了白細(xì)胞的吞噬功能、常導(dǎo)致微循環(huán)障礙，從而降低了病人的免疫功能，易形成切口感染。方東萍等[7]回顧分析了120例行腹部外科手術(shù)的病人，其中41例病人合并糖尿病，術(shù)后5例病人發(fā)生切口，而79例不合并糖尿病的病人，僅3例病人術(shù)后發(fā)生切口感染，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。楊素素[8]選取了37例糖尿病病人和55例非糖尿病病人作為研究對象，結(jié)果糖尿病組切口恢復(fù)緩慢，二者明顯相關(guān)，是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

(二)切口局部因素

陳舊性傷口的愈合明顯劣于新鮮切口的愈合，其原因可能是:①陳舊性傷口處瘢痕組織的血供較差，再生修復(fù)不理想；②切口處慢性炎癥的存在；③局部神經(jīng)的受損，造成神經(jīng)性的營養(yǎng)不良，延遲切口的愈合；④切口局部的感染，大量的致病菌及壞死物嚴(yán)重妨礙切口的愈合；⑤局部張力過高等。

二、影響切口愈合的外科因素

(一)手術(shù)醫(yī)生術(shù)中操作情況

1.切口的選擇 在Tera等[9]的實(shí)驗(yàn)中，當(dāng)縫針距切緣的距離為0.5 cm時(shí)，橫切口的抗張力強(qiáng)度是腹部正中切口的1.33倍,當(dāng)距離增加至1 cm時(shí),其抗張力強(qiáng)度增加了2倍。故針對術(shù)后存在切口裂開隱患的病人,可酌情使用橫切口。

2.切口的保護(hù) 術(shù)中開刀巾縫釘腹膜或者切口貼無菌保護(hù)膜，可一定程度上預(yù)防切口術(shù)后發(fā)生感染[10]。除此之外，拉鉤的正確使用可有效地促進(jìn)切口的愈合，常見的暴力拉鉤、拉死鉤均可造成不同程度的切口損傷。

3.切口的縫合方法 縫合方法的區(qū)別在于全層縫合和分層縫合，連續(xù)縫合和間斷縫合。包括全層間斷縫合、全層連續(xù)縫合、分層間斷縫合、分層連續(xù)縫合。

(1)早期的觀念認(rèn)為切口縫合要做到解剖上的復(fù)位，保證組織對合嚴(yán)密，不留殘腔和積血，所以按解剖層次分層縫合一直是關(guān)腹的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但分層縫合的弊端在于[11]：①病人切口局部殘留縫線較多，容易引起排線反應(yīng)等不適反應(yīng)；②切口縫線較多，一定程度上影響了局部組織的血供。自1990年Smead首次提出了全層關(guān)腹的理念后，2008年腹膜和白線一起縫合，可以減少組織撕裂機(jī)會，增加牢固程度，縮短手術(shù)時(shí)間被寫進(jìn)了專家共識[12]。近年來，大量數(shù)據(jù)表明全層連續(xù)縫合可以降低切口裂開率[13-14]，全層縫合的方法逐漸開始被大家接受。李新春[15]選取了196例行腹部手術(shù)的病人作為研究樣本，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各98例，觀察組行全層縫合法，對照組采用分層縫合方法，結(jié)果分層縫合組有3例切口裂開，2例切口疝形成，而全層縫合組無并發(fā)癥發(fā)生。

(2)近年來，連續(xù)縫合的應(yīng)用越來越廣泛。傳統(tǒng)的間斷縫合法優(yōu)勢在于：①切口發(fā)生感染時(shí)，可以局部拆除幾針，利于引流；②切口裂開時(shí)，可以限制切口裂開的范圍，不至于整個切口裂開。而越來越多的臨床醫(yī)生應(yīng)用連續(xù)縫合的理論依據(jù)在于: ①可以有效地縮短手術(shù)時(shí)間，降低縫合處組織的缺血損傷；②連續(xù)縫合可以將來自腹壁的張力均勻的分布到整個縫線上，避免了因受力不均引起的切口裂開；③連續(xù)縫合的"彈簧圈"效應(yīng)，相比于間斷縫合更有利于切口的愈合[16]。

(3)切口的清洗和修整，切口感染的概率與表面附著細(xì)菌的含量和活性有關(guān)，所以關(guān)腹時(shí)用生理鹽水或稀碘伏反復(fù)沖洗切口，一定程度上減少細(xì)菌數(shù)量、降低細(xì)菌活性，可作為預(yù)防術(shù)后切口感染的重要舉措。同時(shí)對術(shù)中因牽拉、擠壓等各種物理性創(chuàng)傷以及高頻電刀的燒灼等引起的壞死組織的清除也是避免術(shù)后切口愈合不良的重要因素。殘留的污染組織特別是無活力脂肪組織往往是細(xì)菌的天然培養(yǎng)基，可成為術(shù)后重要的感染源，引起切口的脂肪液化甚至感染[17]。

(4)放置切口引流管，對于皮下脂肪較厚的病人，術(shù)后放置切口引流條或負(fù)壓引流球保持持續(xù)負(fù)壓吸引，引流條可在術(shù)后24～48 h拔除，負(fù)壓引流球可待引流量減少后，酌情拔管?？捎行ьA(yù)防切口脂肪液化或切口感染。

(5)手術(shù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間的延長可從多方面導(dǎo)致切口的愈合不良，引起切口感染：手術(shù)創(chuàng)面暴露時(shí)間越長表面的細(xì)菌數(shù)量越多；手術(shù)創(chuàng)面長時(shí)間暴露在空氣中引起的干燥，術(shù)中對組織的牽拉、鉗夾、擠壓等物理性損傷，容易引起脂肪組織的氧化分解；長時(shí)間的手術(shù)應(yīng)激和麻醉創(chuàng)傷，降低了整個機(jī)體的免疫力和防御功能。鄒寶波等[18]認(rèn)為手術(shù)時(shí)間每延長1 h，切口發(fā)生感染的危險(xiǎn)系數(shù)增加1.451倍。

(二)高頻電刀的使用

自1917年法國外科醫(yī)生Doven[19]發(fā)明電刀以來，憑借其可以快速止血，有效縮短手術(shù)時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，受到越來越多外科醫(yī)生的青睞。但是隨著電刀的使用越來越普及，術(shù)后切口愈合不良，包括脂肪液化、切口裂開、切口感染的發(fā)生率逐漸增加。研究表明，解剖刀切開的縱行切口在10～21 d的愈合強(qiáng)度比電刀切開的同樣切口強(qiáng)1/3[20]。紀(jì)光偉等[21]將304例腹部手術(shù)病人分為電刀組、電凝組及對照組，結(jié)果電刀組和電凝組手術(shù)切口愈合率明顯延遲。究其原因：①電刀切割模式的原理是，高頻震蕩電子與局部組織摩擦，利用其產(chǎn)生的高溫使周圍組織氣化而切開組織。術(shù)中電刀切開組織時(shí)，除了產(chǎn)生線性切割作用，同時(shí)可產(chǎn)生沿切緣呈放射狀的副損傷；電凝模式的原理是，電流通過電阻增大的人體組織時(shí)，利用其熱效應(yīng)(局部溫度可達(dá)200～1 000 ℃)使組織變性、脫水、碳化而止血。術(shù)中電凝止血時(shí)，除了目標(biāo)血管閉塞以外，血管周圍組織因熱損傷發(fā)生干燥、脫水、變性、壞死[22]。②高頻電刀的切割、電凝引起的組織損傷、壞死，形成局部的高滲狀態(tài)。由于周圍液體的向心性積聚，引起無效腔的增大，降低了免疫細(xì)胞的趨化、抗炎作用，最終引起組織代謝障礙和切口感染[23]。

(三)是否急診手術(shù)

覃忠衛(wèi)[24]對普通外科手術(shù)切口感染相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析認(rèn)為，急診手術(shù)切口感染率明顯高于擇期手術(shù)，究其原因，可能為[25]：①急診手術(shù)多為急腹癥手術(shù)，常為感染性或污染性手術(shù)，切口很容易被污染；②急診手術(shù)往往沒有機(jī)會作充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中開放胃腸道，切口很容易被污染；③某些接受急診手術(shù)的病人，長期禁食或者合并腸梗阻，已經(jīng)發(fā)生腸道菌群異位，容易發(fā)生內(nèi)源性感染；④實(shí)施急診手術(shù)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，多由年輕的低年資醫(yī)師組成，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧尚有欠缺。胡妙仙等[26]對急診外科胸腹部創(chuàng)傷手術(shù)后切口感染的病原菌分布及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析后認(rèn)為，急診手術(shù)后切口感染以革蘭陽性菌為主，其中金黃色葡萄球菌感染率最高。

(四)手術(shù)室相關(guān)因素

手術(shù)室作為外科手術(shù)實(shí)施的場所，雖然病人停留時(shí)間短暫，但卻是整個治療過程中最重要的環(huán)節(jié)，與術(shù)后切口愈合好壞存在密切聯(lián)系。①手術(shù)室的無菌管理，手術(shù)室及室內(nèi)物品的消毒，是防止切口感染的關(guān)鍵因素；同一手術(shù)間一天開展多臺手術(shù)時(shí)，必須遵循無菌手術(shù)在前，感染手術(shù)在后的原則；接臺手術(shù)間隙對手術(shù)室的消毒，要做到消毒30 min，開放通風(fēng)10 min[27]。②層流手術(shù)室術(shù)后切口感染率優(yōu)于非層流手術(shù)室，其原因可能是層流手術(shù)室可降低室內(nèi)細(xì)菌密度[28]。③控制手術(shù)室人員流動,整個手術(shù)室內(nèi)的操作活動要做到輕柔、幅度小，避免一些不必要的操作；控制室內(nèi)手術(shù)參觀人員少于3人，禁止人員來回走動；手術(shù)參觀人員與手術(shù)臺距離要求大于30 cm。

開放手術(shù)術(shù)后切口發(fā)生感染是很常見的并發(fā)癥，其愈合相關(guān)影響因素眾多，作為一名外科醫(yī)生，我們可以做的工作有很多，需要改進(jìn)的地方也有很多，以力爭病人切口得到甲級愈合。