312例IgA腎病口服激素依從性及其影響因素分析

王薈蘋，田瑞杰，張軍軍

IgA腎病是以IgA或IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)彌漫沉積為特征的腎小球腎炎，主要表現(xiàn)為反復發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿，為我國最常見的原發(fā)性腎小球疾病，也是進展為腎臟終末期的主要原因[1]。目前治療IgA腎病免疫介導炎癥反應的主要途徑是使用糖皮質激素[2]。糖皮質激素具有強大的抗炎、免疫抑制、抗毒、降尿蛋白和抗休克等作用，對于減少疾病復發(fā)、降低死亡率有顯著療效[3]。但由于長期激素治療可引起浮腫、高血壓、血糖升高、肌無力、失眠等副作用，患者服藥依從性不理想[4]。疾病感知是指個體在疾病狀態(tài)或在健康受到威脅的情況下，通過個體的認知評價及對疾病的情緒表述，喚起自身的心理應對反應，從而對疾病的認知評價起重新修正和調節(jié)的作用，進而影響患者的最終康復[5]。出院指導質量指醫(yī)務人員以教育或交流的形式讓患者和家屬獲得與醫(yī)療照護密切相關的重要信息，貫穿于住院的整個過程[6]。目前針對IgA患者口服激素的依從性及其與疾病感知和醫(yī)務人員出院指導質量關系的報道較少。因此，本研究旨在探討IgA患者口服激素藥物的依從性，分析其影響因素?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象采用方便抽樣的方法，抽取2017年1月至8月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院腎臟內科住院的IgA腎病患者為研究對象。納入標準：①根據(jù)2012最新版《改善全球腎臟病預后組織(Kidney disease：improving global outcomes, KDIGO)》指南[7]的IgA診斷標準，確診為IgA腎病患者；②年齡≥18歲；③口服糖皮質激素類藥物時間≥3個月，且出院后仍需長期遵醫(yī)囑規(guī)律服藥；④患者知情同意，自愿參加。排除標準：合并嚴重的腦部、心臟、肝臟、腎臟、軀體疾病者。

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1一般資料問卷研究者自行設計，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭月總收入、醫(yī)療費用支付方式、病程、疾病分期等條目。

1.2.1.2Morisky藥物依從性量表(Moriskymedicationadherencemeasure,MMAM) 2008年Morisky修訂該問卷，Cronbach α系數(shù)為0.83[9]。量表包括8個條目，前7個條目用“是”或“否”回答，答“否”計1分，答“是”計0分，其中條目5為反向計分題；最后1個關于服藥困難的問題，包含從“從不”到“總是”的5個等級答案，依次計為1、0.75、0.50、0.25、0分?？偡譃?分，得分越高代表依從性越好，<6分代表依從性差；6～8分代表依從性中等[9]。本研究中該量表Cronbach α系數(shù)為0.913。

1.2.1.3出院指導質量量表采用中文版王冰花2016年翻譯的出院指導質量量表，用于評價冠心病患者的出院指導質量，總量表的內容效度指數(shù)為0.98，Cronbach α系數(shù)為0.924，各維度的Cronbach α系數(shù)為0.882～0.935[10]。該量表包括患者需要的內容(6個條目)、實際獲得的內容(6個條目)、指導技巧及效果(12個條目)，共3個維度24個條目。前2個維度配對為平行條目，用于測量患者實際獲得的指導內容與患者需要的內容之間的差異程度。通過計算后2個維度條目之和來衡量出院指導質量。每個條目從“一點都不知道、完全不能”至“完全知道、完全能”分別賦值0～10分。各條目分數(shù)之和為總分，總分越高表明患者出院指導質量越高。本研究中該量表Cronbachα系數(shù)為0.90。

1.2.1.4簡易版疾病感知問卷(briefillnessperceptionquestionnaire,BriefIPQ) 由Broadbent于2006年在疾病感知問卷及修訂版疾病感知問卷的基礎上簡化形成，主要用于評價癌癥患者的疾病感知情況[11]。主要概括為9個維度，9個條目，具體為：結局、疾病個人控制、持續(xù)時間、疾病同一性、治療控制、了解度、疾病關注度、情緒，還有1個開放性問題探究疾病因果[5]。前8個條目采用0～10分計分(其中反向計分的條目為3、4、7)，總分為0～80分，得分越高代表個體感受疾病癥狀越嚴重。本研究中該問卷Cronbach α系數(shù)為0.923。

1.2.2調查方法本研究采用問卷調查方法，患者住院期間，研究者采用統(tǒng)一指導語說明此次調查的目的、意義和填寫方法，確認患者同意后發(fā)放問卷，由患者獨立完成問卷填寫，并當場收回。本研究共發(fā)放問卷330份，回收有效問卷312份，有效回收率為94.5%。

1.2.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)和標準差描述，偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比描述。采用的統(tǒng)計學方法包括：獨立樣本t檢驗、單因素方差分析、Pearson相關分析和多元逐步回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1一般資料312例IgA腎病患者，年齡(44.32±12.35)歲；其中男性48.07%(150/312)，女性51.92%(187/312)；已婚89.10%(278/312)；初中學歷112例(35.90%)；家庭月總收入5 000～8 000元59.94%(187/312)；醫(yī)療費用支付方式主要為新農合醫(yī)療保險63.46%(198/312)；病程7～35個月40.06%(125/312)。疾病分期(Lee氏分級)Ⅱ～Ⅲ級57.37%(179/312)；口服激素種類最多的為甲潑尼龍片，占92.00%(287/312)；劑量及頻次1 mg·kg-1，隔日1次，占31.41%(98/312)；口服激素時間7～35個月者為40.06%(125/312)。

2.2激素依從性、出院指導質量、疾病感知現(xiàn)狀本組IgA腎病患者口服激素依從性得分為(6.31±1.24)分；出院指導質量總分為(142.34±29.28)分，其中需要信息為(40.32±10.78)分，獲得信息(44.31±13.06)分，指導技巧及效果(96.13±20.21)分；疾病感知總分為(44.92±3.11)分，其中結局(5.88±2.76)分，持續(xù)時間(4.67±2.77)分，個人控制(4.93±2.48)分，治療控制(3.24±2.13)分，同一性(4.17±2.34)分，關注度(8.47±2.37)分，了解度(3.46±2.76)分，情緒(5.24±2.45)分。

2.3不同IgA患者口服激素依從性得分比較將IgA腎病患者按性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月總收入、醫(yī)療費用支付方式、病程、疾病分期、口服激素藥物種類、劑量及頻次、時間分組，比較其口服激素依從性得分情況。單因素分析結果顯示，不同文化程度、家庭收入、累計服用激素時間的IgA患者口服激素依從性得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 不同IgA腎病口服激素依從性比較 分

2.4口服激素依從性的相關性分析Pearson相關分析結果顯示，IgA患者口服激素依從性與出院指導質量、指導技巧及效果、獲得信息、個人控制、了解度呈正相關(r=0.452～0.601，P<0.001)，與情緒呈負相關(r=-0.574，P<0.001)，見表2。

表2 IgA腎病口服激素依從性的相關性分析(n=312)

2.5口服激素依從性影響因素的多元回歸分析以IgA腎病患者口服激素依從性總分為因變量，以單因素分析及相關分析中有統(tǒng)計學意義的8個變量(不同文化程度、家庭收入、累計服用激素時間、獲得信息、指導技巧及效果、個人控制、了解度、情緒)為自變量，進行多元逐步回歸分析(α入=0.05,α出=0.10)。結果顯示：家庭收入、指導技巧及效果、了解度、情緒是IgA患者口服激素依從性的影響因素(P<0.001)，見表3。

表3 口服激素依從性影響因素的多元回歸分析(n=312)

3 討論

3.1IgA腎病患者口服激素依從性處于中等水平本研究結果顯示，IgA腎病患者服藥依從性得分為(6.31±1.24)分，處于中等水平。究其原因，一方面本組IgA腎病患者多為女性(51.9%，162/312)，其中45歲以下的女性患者占29.5%(92/312)，此類患者比較關注糖皮質激素引起的全身副作用，更加注重形象的改變，一旦出現(xiàn)不良反應或者病情緩解就容易出現(xiàn)私自停藥的現(xiàn)象。另一方面，本組IgA腎病患者初中及以下文化程度的患者占51.9%(162/312)，更容易出現(xiàn)少服或者漏服的現(xiàn)象，導致癥狀加重、反復入院，加重經濟負擔。建議醫(yī)護人員加強對年輕女性IgA腎病患者的宣教，告知患者隨便停藥可引起疾病的復發(fā)，加速疾病的進展；同時可為理解力較弱的患者制定服藥日歷，在日歷上標注患者每天要吃的激素量，并教會患者激素日歷的使用方法，以此提高患者口服激素藥物的依從性。

3.2IgA腎病患者口服激素依從性的影響因素

3.2.1家庭月總收入家庭月總收入越低的患者，其口服激素依從性越差。究其原因：①家庭收入是患者遵醫(yī)用藥的基礎，當醫(yī)療費用超過其承擔范圍時，經常出現(xiàn)癥狀減輕即停藥的現(xiàn)象。②由于IgA腎病經常復發(fā)且常需聯(lián)合應用2種或2種以上降壓藥，加重患者經濟負擔，從而影響患者用藥的依從性。Pinsky等[12]研究指出，服藥依從性好的患者將比依從性差的患者節(jié)省33 000美元醫(yī)療費用，由此可見良好的服藥依從性降低患者醫(yī)療費用。因此建議醫(yī)護人員在IgA腎病患者服用激素藥物期間，根據(jù)其經濟情況調整適合患者的治療方案或幫助其向醫(yī)療保險部門尋求幫助。

3.2.2出院指導技巧及效果出院指導技巧及效果得分越高，IgA患者口服激素依從性越高。正確有效的出院指導可以使患者正確理解激素藥物的口服方法，并對隨意停藥、漏藥引起的不良反應有正確認識。恰當?shù)闹笇Ъ记杉胺椒ǎ缟鲜黾に厝諝v的使用，使患者對激素服用方法記憶深刻，不容易出現(xiàn)錯服、漏服現(xiàn)象。建議醫(yī)護人員：①對IgA腎病患者實施出院指導時，使用PPT幫助其了解記憶口服激素的相關知識，建立“IgA腎病病友群”，出院期間定時推送關于疾病及服藥知識的文章，并詢問患者的收獲。②責任護士在IgA腎病患者出院前1 d，請其記錄下住院期間獲得的與疾病及激素藥物有關的信息，并與患者出院需要的信息之間比較，觀察兩者之間的差異，對患者的理解誤區(qū)給予指正，對沒有獲得的信息給予重點指導。

3.2.3了解度患者對疾病的了解度越高，其服藥依從性越好。這與姜麗華[13]研究結果一致：對疾病了解的越充分，自我管理實施得越到位。究其原因，隨著患者對疾病知識的了解，對疾病的不確定感和疑慮隨之降低，患者對疾病治療的態(tài)度由被動配合轉變?yōu)橹鲃优浜希⒘私怆S意停藥或者漏藥引起的副作用，更容易做到正確服用激素藥物。有研究指出，提高患者對疾病的認知度，可以提高其服藥依從性[14]。因此，在實施健康教育過程中建議醫(yī)護人員注意雙向效應。既要保證教育與治療層面的質量，又要重視患者對疾病的了解程度?？梢远ㄆ诮M織病友會，為患者提供正確的關于IgA腎病患者口服激素藥物的注意事項，出院前對患者進行考核，以確?；颊邔诜に厮幬镉姓_的認識。

3.2.4情緒消極情緒越多，服藥依從性越差，與姜麗華[13]研究結果一致。IgA腎病容易復發(fā)并可能進展到腎臟衰竭期，患者極易出現(xiàn)消極情緒，對疾病的治療及控制失去信心，選擇放棄治療或不遵醫(yī)囑服藥的行為。有研究表明，過度的焦慮會降低患者的服藥依從性[15]。因此，建議醫(yī)護人員對患者采取有效的認知干預，例如采用共情療法主動與患者交談，深入患者內心傾聽其情感和思維，在溝通過程中了解患者對疾病的認知和情緒狀態(tài)，鼓勵患者說出自己的疑慮并給予認真解答，將醫(yī)護人員的關切、理解轉達給患者，啟發(fā)患者正面積極地評價自己，建立治療的自信心。同時可以教會患者正念減壓的方法，通過訓練，讓患者運用自身的內在力量來減輕自我壓力，并能有效地自我管理情緒，使患者以正念思維和正性情緒取代負性情緒，從而改善消極事件給患者帶來的影響[16]。

本研究提示，IgA腎病患者口服激素藥物依從性有待提高；需要給予低水平收入、不良情緒的患者多一些關注；對于醫(yī)護人員可以通過提高出院指導質量和患者疾病感知水平來提高患者口服激素的依從性。今后的研究可擴大樣本地域、年齡等范圍，對IgA腎病患者口服激素藥物依從性的影響因素進行更加深入的探討。