特殊途徑投毒致百草枯中毒死亡2例

唐立岡 ，劉杰 ，劉尚峰 ，劉宗田 ，張波 ，趙鵬

（1.青島大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266071；2.山東省公安廳物證鑒定研究中心，山東 濟(jì)南 250001；3.濟(jì)南市公安局天橋區(qū)分局，山東 濟(jì)南 250000；4.濟(jì)南市公安局歷下區(qū)分局，山東 濟(jì)南 250014；5.郯城縣公安局，山東郯城 276100；6.青島大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，山東 青島 266400）

1 案 例

1.1 案例1

周某，男，35歲，長(zhǎng)途貨運(yùn)司機(jī)，某年3月17日更換內(nèi)褲后出現(xiàn)陰囊瘙癢癥狀，3月23日出現(xiàn)陰囊表面破潰、糜爛伴發(fā)熱、咳嗽及呼吸困難等臨床表現(xiàn)，先后到多家醫(yī)院就診，胸部X線片示兩肺下葉實(shí)變，經(jīng)抗感染、對(duì)癥、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸等治療效果不佳，呼吸困難進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)腎功能障礙表現(xiàn)［尿素氮30.10mmol/L（正常參考值2.50～8.20mmol/L）、血肌酐 524.00 μmol/L（正常參考值 40～105 μmol/L），尿蛋白+++］。4月24日因搶救無(wú)效死亡，死亡診斷：呼吸心搏驟停，重癥肺炎，急性呼吸窘迫綜合征，Ⅱ型呼吸衰竭，間質(zhì)性肺炎，陰囊部感染。周某既往體健，家屬懷疑毒物中毒，要求查明死亡原因。

尸體檢驗(yàn)：臍周多處點(diǎn)片狀皮下出血；雙側(cè)腹股溝處片狀皮下出血（血?dú)夥治龃┐厅c(diǎn)），陰囊表面灰黃色滲出物附著，局部皮革樣化；雙上肢前臂前側(cè)、右側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、右側(cè)足背多處片狀皮下出血（系生前搬運(yùn)所致），余未見(jiàn)異常。尸體解剖見(jiàn)雙側(cè)胸腔少量積液，其余器官未見(jiàn)異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：氣管周?chē)∪饨M織未見(jiàn)出血；肺淤血、水腫伴代償性肺氣腫，小灶性肺出血，局部肺氣腫伴肺大泡形成，肺泡間質(zhì)纖維組織增生，細(xì)支氣管壁及肺泡間隔灶性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；局部細(xì)支氣管腔及周?chē)闻萸粌?nèi)彌漫中性粒細(xì)胞，符合小葉性肺炎改變。個(gè)別腎小球纖維化，局灶間質(zhì)纖維組織增生。陰囊皮膚表面鱗狀上皮角化過(guò)度及角化不全，局部表皮剝脫、表淺潰瘍形成伴肉芽組織增生，局部可見(jiàn)吞噬鐵血黃素的巨噬細(xì)胞，真皮層纖維組織增生，皮膚附件及真皮淺層炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。心、腦、脾、腎、胰腺等多器官呈輕度淤血、水腫改變。

實(shí)驗(yàn)室檢查：在周某家多條內(nèi)褲中檢出百草枯成分，但在送檢的其他衣物以及周某的心血、肺、肝、膀胱及陰囊組織中均未檢出百草枯成分。

死亡原因：周某符合百草枯中毒后引起肺組織纖維化，最終因多器官衰竭而死亡。

經(jīng)調(diào)查，周某的妻子胡某在發(fā)現(xiàn)周某有外遇后，購(gòu)買(mǎi)百草枯農(nóng)藥，以教訓(xùn)為名將百草枯涂抹于周某的多條內(nèi)褲上，致使周某中毒，胡某對(duì)上述犯罪事實(shí)供認(rèn)不諱。

1.2 案例2

姜某，男，56歲，醫(yī)生，某年8月6日穿戴了用某種消毒液清洗過(guò)的內(nèi)褲后，接觸處皮膚局部出現(xiàn)皮疹、瘙癢，伴龜頭紅腫，并出現(xiàn)咳嗽，咳出少量白色黏痰，咳嗽時(shí)出現(xiàn)嘔吐，且腹瀉數(shù)次，伴有乏力及畏寒。8月8日因癥狀加重并出現(xiàn)憋喘、胸骨后燒灼樣痛就醫(yī)，胸部CT示雙肺彌漫性炎癥影。查體：雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，陰囊及龜頭紅腫，陰莖腹側(cè)及與其接觸處陰囊皮膚浸漬糜爛。輔助檢查：血肌酐947.8μmol/L（正常參考值40～105μmol/L），血尿素氮23.5 mmol/L（正常參考值2.50～8.20 mmol/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（gamma-glutamyltransferase，γ-GT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、總膽紅素及直接膽紅素均明顯升高。診斷：多器官功能不全，肺間質(zhì)病變，急性腎衰竭，肝功能損害。8月9日經(jīng)某醫(yī)院職業(yè)病科檢測(cè)，患者尿液中百草枯質(zhì)量濃度為20μg/mL，診斷明確，系百草枯中毒、多器官（肺、腎、肝）功能衰竭。9月10日患者憋喘癥狀明顯加重，呈昏迷狀態(tài)，頸部氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)輔助通氣，但肺功能呈進(jìn)行性惡化，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

尸體檢驗(yàn)：左眼瞳孔散大，直徑0.6cm，球結(jié)膜黃染；頸前有氣管插管口；雙側(cè)肘窩及腹股溝均有針孔樣損傷（靜脈注射及血?dú)夥治龃┐趟拢?，周?chē)樾∑瑺钇は鲁鲅魂幠移つw糜爛；余未見(jiàn)明顯異常。尸體解剖見(jiàn)雙肺表面大量點(diǎn)片狀出血，肝表面色深，質(zhì)較硬，部分腸管呈綠色。

實(shí)驗(yàn)室檢查：姜某所穿內(nèi)褲、尿液以及家中衣櫥隔板中均檢出百草枯成分。

死亡原因：姜某系百草枯中毒致多器官功能衰竭死亡。

經(jīng)調(diào)查，姜某之妻發(fā)現(xiàn)姜某有外遇，勸阻無(wú)效后購(gòu)買(mǎi)百草枯農(nóng)藥，并將其稀釋后涂抹于姜某的內(nèi)褲上致姜某中毒，姜某之妻對(duì)上述犯罪事實(shí)供認(rèn)不諱。

2 討 論

百草枯（paraquat）因廣譜、高效、價(jià)格低廉、對(duì)土壤環(huán)境無(wú)害（與土壤接觸后快速失效）的特性，被廣泛用于農(nóng)業(yè)和園藝除草，以及大豆、棉花、西紅柿等作物的催枯，但百草枯可通過(guò)皮膚黏膜、胃腸道和呼吸道吸收，對(duì)人畜毒性極大，無(wú)特效解毒藥，口服中毒死亡率可達(dá)90%以上[1]。百草枯中毒機(jī)制[1]為：通過(guò)細(xì)胞電子傳遞系統(tǒng)產(chǎn)生大量過(guò)氧化氫等有害活性氧化物質(zhì)，并消耗對(duì)維持機(jī)體正常生物化學(xué)和生理過(guò)程具有重要功能的還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（reduced nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADPH），引起肺、腎、肝等器官細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，造成組織細(xì)胞損傷甚至多器官功能衰竭。由于肺泡細(xì)胞具有主動(dòng)攝取和蓄積百草枯的特性，肺對(duì)百草枯極其敏感，即使不是直接接觸，百草枯中毒者肺部也將在5～10d內(nèi)快速纖維化（不可逆）[1]。

百草枯因顏色墨綠并有強(qiáng)烈刺激性臭味，罕用于口服投毒，中毒多見(jiàn)于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中職業(yè)性接觸、意外、自殺等情況[2-6]。本文兩起案件均系將百草枯涂抹于內(nèi)褲投毒，既往僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道[7-9]，但缺乏共性總結(jié)。筆者總結(jié)該類(lèi)案件共同特點(diǎn)如下：（1）嫌疑人和死者均為夫妻關(guān)系，該特點(diǎn)系該案私密性決定，能夠接觸內(nèi)褲表明兩者之間關(guān)系親密；（2）案發(fā)原因?yàn)榈谌卟遄悖蚱薷星槠屏?，作案?dòng)機(jī)多為教訓(xùn)而非殺人，由于嫌疑人不了解百草枯毒性，盲目認(rèn)為涂抹量少不足以致死；（3）毒物涂抹于內(nèi)褲的手段隱蔽，投放量小，達(dá)不到致死量（成人40mg/kg）[1]或者致死血質(zhì)量濃度（最小為1.2mg/mL）[1]；（4）臨床起病緩慢，以外生殖器瘙癢、破潰等輕微癥狀就診，不易引起懷疑，逐漸出現(xiàn)呼吸困難、腎功能障礙等表現(xiàn)，影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺部改變，病程遷延1個(gè)月左右；（5）尸表檢查均見(jiàn)陰囊及會(huì)陰部損傷改變，無(wú)其他異常損傷改變，病理改變主要是肺間質(zhì)纖維組織增生，早期毒物檢驗(yàn)可在死者尿液或者血液中檢出百草枯成分，晚期由于治療及體內(nèi)代謝作用則難以檢出百草枯成分；（6）死亡原因均為百草枯在體內(nèi)代謝對(duì)肺、腎等靶器官破壞導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。在對(duì)該類(lèi)案件進(jìn)行鑒定時(shí)，需注意全面收集死者生前就診病歷資料，及時(shí)采集死者生前尿液、血液、貼身衣物等檢材進(jìn)行毒物檢驗(yàn)，現(xiàn)場(chǎng)仔細(xì)勘查存放衣物場(chǎng)所、地面可疑位置，并對(duì)尸體進(jìn)行系統(tǒng)解剖，提取接觸部位皮膚、心血、尿液、肺組織等進(jìn)行毒物檢驗(yàn)，重點(diǎn)檢驗(yàn)肺組織有無(wú)纖維化表現(xiàn)，結(jié)合案情調(diào)查情況，對(duì)死亡原因進(jìn)行客觀、全面地判斷，為后續(xù)案件審理和訴訟提供可靠的依據(jù)。