中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)對(duì)臨床誤診的意義

陳啟亮 ，房盛懿 ，李燦東

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建省2011中醫(yī)健康管理協(xié)同創(chuàng)新中心，福建 福州 350122）

狀態(tài)是結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)一體，是中醫(yī)健康認(rèn)知理論的核心。中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)是依據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，對(duì)生命過程中某一階段表征參數(shù)進(jìn)行分析歸納，辨別程度、部位、性質(zhì)等狀態(tài)要素，并做出狀態(tài)診斷，進(jìn)而辨別生命所處狀態(tài)的思維認(rèn)識(shí)過程［1］。誤診是指醫(yī)生在臨床診療過程中對(duì)患者的健康狀態(tài)和疾病本質(zhì)做出錯(cuò)誤的判斷，或因此導(dǎo)致誤治。在臨床診斷過程中，誤診是一種常見的臨床現(xiàn)象，其主要包含四種形式：錯(cuò)誤診斷、漏誤診斷、延誤診斷、病情斷誤［2］。中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)結(jié)果包含病、證、體質(zhì)以及生理、病理狀態(tài)等描述。臨床運(yùn)用狀態(tài)辨識(shí)方法，有利于醫(yī)生在臨床診療過程中整體、動(dòng)態(tài)、個(gè)性地把握機(jī)體的狀態(tài)，進(jìn)而正確、全面、及時(shí)、精準(zhǔn)地進(jìn)行診斷，以減少誤診；其次狀態(tài)辨識(shí)結(jié)果可以作為評(píng)判誤診的重要依據(jù)。

1 把握狀態(tài)減少錯(cuò)誤診斷

錯(cuò)誤診斷是指診斷結(jié)果的錯(cuò)誤，包括完全誤診與部分誤診。其中完全誤診是指將某一病證診斷為另一種病證，將有病判斷為無病或?qū)o病診斷為有病。部分誤診是指患者有兩種以上的病證，其中部分病證診斷正確而另一部分診斷錯(cuò)誤。錯(cuò)誤診斷包括病因、病位、病性、病名等的錯(cuò)誤判斷。基于證素辨證原理，采集表征參數(shù)，形成狀態(tài)要素，得出狀態(tài)名稱，從而正確把握狀態(tài)，有利于減少錯(cuò)誤診斷。

1.1 三觀參數(shù)全面采集，正確辨識(shí)病因 中醫(yī)診病強(qiáng)調(diào)審證求因，“因”是指疾病發(fā)生的根本原因，是疾病的本質(zhì)、立法的基礎(chǔ)，臨床診病時(shí)，判斷錯(cuò)病因會(huì)直接導(dǎo)致立法的錯(cuò)誤，狀態(tài)辨識(shí)是基于證素辨證原理，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、計(jì)算機(jī)自主學(xué)習(xí)、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等信息處理手段，建立符合中醫(yī)思維的算法模型，形成從表征參數(shù)到狀態(tài)判定的通路［3］。依據(jù)表征參數(shù)進(jìn)行狀態(tài)辨識(shí)，是中醫(yī)臨床思維的體現(xiàn)。表征參數(shù)的全面采集、正確認(rèn)識(shí)，是辨識(shí)狀態(tài)的基礎(chǔ)，表征參數(shù)包含微觀、中觀、宏觀三觀參數(shù)。《素問·痹論》所言：“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也?！睔夂颦h(huán)境作為宏觀參數(shù)之一，表明風(fēng)寒濕邪侵襲是導(dǎo)致痹癥進(jìn)展的病因?！端貑枴な栉暹^論》云：“嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營(yíng)。嘗富后貧，名曰失精。”社會(huì)環(huán)境作為中觀參數(shù)之一，表明情志是疾病的重要病因。核磁共振顯示大腦局部占位性病變，可以解釋視力的快速下降。影像學(xué)作為微觀參數(shù)之一，是病因辨識(shí)的手段之一。全面、規(guī)范、準(zhǔn)確地對(duì)三觀表征參數(shù)進(jìn)行采集，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)或推導(dǎo)病因，有助于減少臨床病因的錯(cuò)誤判斷。

1.2 辨別狀態(tài)要素，明確病位、病性 病位有表里、淺深、上下的宏觀定位，還有五臟六腑、奇恒之腑、十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈、上中下三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血分的具體病位，準(zhǔn)確判斷病位可以辨別證候所在的病理部位。病性包含寒、熱、陰虛、陽虛等，對(duì)病性進(jìn)行判斷，可以明確機(jī)體陰陽的偏頗、邪氣的性質(zhì)、邪正的盛衰、體質(zhì)的差異等。狀態(tài)包含三要素，其中部位要素是指狀態(tài)所反映的部位，是人體狀態(tài)變化所發(fā)生和影響的臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸等。性質(zhì)要素是機(jī)體在特定狀態(tài)下表現(xiàn)出內(nèi)外平衡、陰陽偏頗、邪正斗爭(zhēng)的態(tài)勢(shì)與特征［1］。對(duì)三觀參數(shù)進(jìn)行分析，辨別狀態(tài)要素，進(jìn)而得出狀態(tài)辨識(shí)結(jié)果。已病狀態(tài)下，部位要素即為病位，性質(zhì)要素即為病性。臨床上，疾病的病位與病性少以單一形式出現(xiàn)；狀態(tài)要素中，部位與性質(zhì)幾乎涵蓋了所有病位與病性，部位與性質(zhì)要素辨識(shí)能夠有效解決證的主次兼夾問題。狀態(tài)要素的辨識(shí)，可以精確定位、明確性質(zhì)，有助于減少對(duì)臨床病位、病性的判斷錯(cuò)誤。

1.3 依據(jù)狀態(tài)結(jié)果，整體認(rèn)識(shí)疾病 疾病是機(jī)體在一定的條件下發(fā)生的異常生命活動(dòng)過程。病名是中醫(yī)學(xué)在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中產(chǎn)生和發(fā)展起來的重要概念，它是對(duì)疾病全過程的特點(diǎn)與規(guī)律所做的抽象與概括。中醫(yī)往往以癥狀、病因、病機(jī)等作為病名，這恰恰體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念。病名一旦判斷錯(cuò)誤，即說明醫(yī)者對(duì)整個(gè)疾病的發(fā)生變化缺乏一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)。狀態(tài)辨識(shí)分為三個(gè)層次：第一層次是表征參數(shù)采集；第二層次是狀態(tài)要素辨識(shí)，涵蓋程度、部位、性質(zhì)三方面的內(nèi)容；三個(gè)要素進(jìn)行結(jié)合到第三個(gè)層次，給出狀態(tài)辨識(shí)結(jié)論，得出狀態(tài)名稱。從表征參數(shù)采集到狀態(tài)名稱的整個(gè)過程，可以實(shí)現(xiàn)病因、病位、病性、程度的辨識(shí)，該過程實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病特點(diǎn)的判斷，對(duì)同一個(gè)體不同時(shí)間段的狀態(tài)進(jìn)行辨識(shí)，有利于明確疾病動(dòng)態(tài)規(guī)律。狀態(tài)辨識(shí)結(jié)論即狀態(tài)名稱，是對(duì)機(jī)體整體狀態(tài)的高度概括，對(duì)確立疾病名稱具有重要意義，從整體認(rèn)識(shí)疾病，有助于減少對(duì)病名的錯(cuò)誤判斷。

2 把握狀態(tài)減少延誤診斷

延誤診斷是指各種原因?qū)е略\斷時(shí)間的延長(zhǎng)，或是對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的不明確，而使得對(duì)預(yù)后的判斷出現(xiàn)錯(cuò)誤。狀態(tài)具有時(shí)間特性，狀態(tài)的變化與時(shí)間關(guān)系密切。已病狀態(tài)下，證可以因時(shí)而變，其演變有可能進(jìn)一步加重病情，正如《素問·熱論》所言：“傷寒一日，巨陽受之……二日陽明受之……三日少陽受之……四日太陰受之……五日少陰受之……六日厥陰受之?！闭f明隨著時(shí)間的推移，疾病狀態(tài)因此會(huì)發(fā)生變化。以惡性腫瘤為例，在早期沒有明顯的癥狀，較難發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)典型癥狀時(shí)常常已是中晚期。由于早期無法實(shí)現(xiàn)疾病的診斷導(dǎo)致延誤診斷，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，會(huì)給患者帶來致命的影響。中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)中狀態(tài)要素積分值可以實(shí)現(xiàn)量化，進(jìn)而給出未病、欲病、已病狀態(tài)的辨識(shí)。在欲病或已病狀態(tài)下，根據(jù)狀態(tài)要素與疾病的相關(guān)性，進(jìn)行疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，有助于早期診斷，動(dòng)態(tài)把握疾病發(fā)生狀況。建立狀態(tài)與疾病相關(guān)的模型，分析各種風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)行疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警［4］，有助于減少臨床的延誤診斷。

3 把握狀態(tài)減少漏誤診斷

漏診是指診斷不完全。在診病過程中，患者的某病或某證沒被診斷出，或是患者同時(shí)有多種病證，只診斷出其中一部分，遺漏了其他病證。運(yùn)用中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)方法，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)體每一個(gè)狀態(tài)要素的精準(zhǔn)量化。基于前期狀態(tài)要素積分的研究結(jié)果，確定要素積分在≥70分、＜100分時(shí)，說明可能存在輕度病理變化；≥100分、＜150分時(shí)，說明可能存在中度病理變化；≥150分，說明可能存在嚴(yán)重病理變化；＜70分則說明基本無病理變化。每一個(gè)狀態(tài)要素的積分值，代表相應(yīng)的部位與性質(zhì)的病理變化程度。狀態(tài)辨識(shí)結(jié)果是基于各狀態(tài)要素的積分值而得出，具有局部與整體、時(shí)間與空間的統(tǒng)一性。利用中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)，分析狀態(tài)要素積分情況，可以較為全面地把握狀態(tài)，有助于減少臨床漏誤診斷。

4 把握狀態(tài)減少病情斷誤

病情斷誤指病情復(fù)雜的情況下，錯(cuò)誤判斷了病證的輕重緩急，沒有分清病證的主次關(guān)系，沒有抓準(zhǔn)矛盾的主要方面，而導(dǎo)致之后的一系列治療錯(cuò)誤。狀態(tài)要素中的程度要素，一定層面上可以反映出狀態(tài)的好壞、預(yù)后以及轉(zhuǎn)歸。從證的角度分析，狀態(tài)的程度可以分為顯證、前證與無證，其中顯證還可以分為重、中、輕三種不同的程度。證有輕重緩急，根據(jù)證的不同程度，辨為重度者，病情多急重，需要急則治標(biāo)；辨為輕度者，病情多淺表，便可緩則治本；辨為中度者，病情多穩(wěn)定，往往標(biāo)本同治。再有，證有兼夾，兼夾之中也有主次之分，正如《傷寒論》中濕熱發(fā)黃證，由于證的兼雜不同，其處方用藥亦不相同：濕熱并重用茵陳蒿湯；熱重于濕用梔子柏皮湯；濕熱發(fā)黃兼有表證用麻黃連翹赤小豆湯。運(yùn)用中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)方法把握狀態(tài)，可以明確病證的兼夾、輕重、緩急，有助于減少臨床病情斷誤。

5 狀態(tài)辨識(shí)是評(píng)判誤診的重要依據(jù)

實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的標(biāo)準(zhǔn)，臨床療效是判斷診斷正確與否的重要依據(jù)。通常來說，正確的診斷常療效顯著，錯(cuò)誤的診斷常沒有療效，甚至?xí)屑又夭∏榈目赡?。運(yùn)用中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)方法實(shí)現(xiàn)對(duì)狀態(tài)的把握，對(duì)比治療前后狀態(tài)要素積分及狀態(tài)結(jié)果的改變，可以作為判斷是否誤診的重要依據(jù)之一。當(dāng)然，有些疾病目前的醫(yī)療水平難以解決，即使是診斷正確，其療效亦不好，例如惡性腫瘤，雖然運(yùn)用中醫(yī)藥療法會(huì)使患者整體狀態(tài)得到改善，但微觀參數(shù)中的影像、病理結(jié)果都較難改變，這并不等于是誤診。有些疾病雖然診斷不準(zhǔn)確但仍有效果，例如，風(fēng)熱感冒出現(xiàn)惡風(fēng)、發(fā)熱、無汗等癥，誤診為風(fēng)寒感冒治療，狀態(tài)辨識(shí)結(jié)果中，相關(guān)要素積分可能有改善，但不能證明其診斷正確。中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)結(jié)果并不能作為唯一評(píng)判誤診的標(biāo)準(zhǔn)，但可以作為評(píng)判誤診的重要依據(jù)。

6 小 結(jié)

疾病的誤診原因有許多，包括醫(yī)護(hù)人員理論水平較低、臨床基本功不扎實(shí)、醫(yī)風(fēng)醫(yī)德不端正、疾病的復(fù)雜性和多變性、患者對(duì)疾病感覺靈敏度和表達(dá)能力的差異、混淆中西醫(yī)概念、盲目求醫(yī)和迷信權(quán)威以及社會(huì)因素等［5］。中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)需要辨識(shí)先后天、社會(huì)自然環(huán)境、體質(zhì)、生理、病理、證以及各種因素演變規(guī)律和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)狀態(tài)的把握。狀態(tài)辨識(shí)不僅用于疾病的診斷，而且可延展到對(duì)生命全周期的把握，是“治未病”思想的理論基礎(chǔ)。狀態(tài)辨識(shí)方法有利于正確、全面、及時(shí)、精準(zhǔn)地實(shí)現(xiàn)狀態(tài)把握，進(jìn)而減少臨床許多誤診情況的發(fā)生，降低誤診幾率；有助于判斷診斷的結(jié)果與治療的效果，可以作為判斷是否誤診的重要參考依據(jù)之一，有利于臨床診療水平的提升。