中醫(yī)外科學(xué)實(shí)踐教學(xué)的實(shí)施與構(gòu)想

石志強(qiáng)，王 琦，梁秀文，郝晶濤，榮寶山*

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

中醫(yī)外科學(xué)歷史悠久，名醫(yī)輩出，著作頗多，內(nèi)容豐富，外治療法、手術(shù)方法與內(nèi)治方藥精妙，曾經(jīng)水平領(lǐng)先。一段時(shí)間以來，中醫(yī)外科學(xué)亦取得了不少令人矚目的成績(jī)，但與其他高速發(fā)展的學(xué)科相比，其發(fā)展卻顯得緩慢甚至步履維艱，診治的病種不斷減少，收治范圍越來越小，危重程度越來越低，學(xué)科日漸萎縮[1]。造成這種狀況的原因是多方面的，但其中與中醫(yī)教育環(huán)節(jié)偏差及某些環(huán)節(jié)薄弱有重要的關(guān)系。高校是培養(yǎng)中醫(yī)藥人才的主要途徑，因此中醫(yī)外科學(xué)課程的設(shè)置與教學(xué)，需要認(rèn)真思考與設(shè)計(jì)，從而使中醫(yī)外科學(xué)發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，跟上時(shí)代的步伐。

中醫(yī)外科學(xué)具有鮮明的特點(diǎn)，一是臨床學(xué)科，其實(shí)踐性強(qiáng)；二是學(xué)科界限劃分的主要依據(jù)是指發(fā)生于人體體表，一般肉眼可見，有形可征及需要以外治為主要療法的疾病[2]。決定了其教學(xué)必須充分發(fā)展與強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床診斷、基本操作技能，這也是許多學(xué)者普遍的認(rèn)識(shí)。另外，現(xiàn)在本科招生規(guī)模大以及其他因素，醫(yī)院見習(xí)根本不能滿足教學(xué)要求，因此學(xué)校實(shí)踐技能課是最為合適的解決途徑。本文以我校為例，闡釋目前中醫(yī)外科學(xué)實(shí)踐技能課程的設(shè)置與開展情況以及今后建設(shè)的構(gòu)想。首先考慮實(shí)踐教學(xué)課程的設(shè)置要求，一是要符合中醫(yī)外科學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)，傳承優(yōu)秀的學(xué)科內(nèi)容，又要整合其他學(xué)科知識(shí)，為我所用，有新的發(fā)展；二是結(jié)合近年來全國(guó)中醫(yī)藥大學(xué)生臨床技能大賽、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試一階段實(shí)證研究；三是內(nèi)容選擇要有利于今后人才的成長(zhǎng)與發(fā)展。

1 課程內(nèi)容設(shè)置

1.1 中醫(yī)外用藥的制作與使用

中醫(yī)外用藥是外科中具有特色的治療方法，也是中醫(yī)外科學(xué)中的寶貴部分，其劑型種類多樣，方藥豐富，然而商品化的外用藥很少，特別是教材中涉及的外用藥更是難以見到。另外，現(xiàn)在會(huì)做外用藥且愿意做外用藥的外科醫(yī)生不多。因此，中醫(yī)外用藥的制作與使用是實(shí)踐技能教學(xué)應(yīng)該設(shè)置的內(nèi)容。如油膏是最為常用的外用藥，實(shí)訓(xùn)操作選擇黃連膏、金黃膏，制作方法選擇較為經(jīng)典的兩種方法，其一為傳統(tǒng)的麻油浸泡炸藥、蜂蠟調(diào)和硬度的制作法，如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中的黃連膏，另一種是現(xiàn)代的凡士林藥粉調(diào)和法，如金黃膏。此外，介紹這兩種方法的活用法，如麻油蜂蠟作為基質(zhì)與藥粉，凡士林液狀石蠟與藥粉，凡士林羊毛脂與藥粉調(diào)和法等，并且舉例說明，所用時(shí)間4學(xué)時(shí)。教學(xué)中學(xué)生參與制作全過程，對(duì)各種基質(zhì)特點(diǎn)性質(zhì)、藥物下油順序、炸枯程度及成膏性狀等有了切身體會(huì)和全面的了解。另外，中醫(yī)外科界有句俗語“外科有三寶，膏藥升丹白降丹”，故構(gòu)想下一步開設(shè)膏藥（原料含黃丹，即黑膏藥）的制作，選擇太乙膏以及膏藥的攤涂法。此外，介紹膏藥的活用實(shí)例，如中醫(yī)皮膚病名家趙炳南的黑色拔膏棍[3]，所用時(shí)間4學(xué)時(shí)。另外，可以開設(shè)中醫(yī)外用藥制作興趣班，由學(xué)生隨意選題與選材，制作學(xué)生感興趣的外用藥；或者與學(xué)生申請(qǐng)的學(xué)校創(chuàng)新項(xiàng)目結(jié)合，將其相關(guān)外用藥的制作，在任課教師的指導(dǎo)下完成實(shí)訓(xùn)課時(shí)，一同促進(jìn)教學(xué)與學(xué)生科研、興趣的和諧發(fā)展。在有條件的情況下，可以再開展升丹的制作教學(xué)。

1.2 無菌術(shù)與基本手術(shù)技能

中醫(yī)外科手術(shù)有幾千年的歷史，中醫(yī)外科學(xué)歷來是開放的，是兼收并蓄的，中醫(yī)外科學(xué)要發(fā)展，必須吸收一切可以為我所用的知識(shí)和手段。西醫(yī)學(xué)的無菌術(shù)與基本手術(shù)技能，同樣可以為中醫(yī)所用，這也是作為現(xiàn)代中醫(yī)外科的基礎(chǔ)技能。

目前課程內(nèi)容設(shè)置外科手術(shù)器械的認(rèn)識(shí)與使用、外科換藥（包括清潔傷口換藥、感染傷口換藥、中醫(yī)外科換藥）、外科洗手、穿脫手術(shù)衣、戴脫無菌手套、手術(shù)區(qū)消毒、手術(shù)鋪巾、打結(jié)、切開、縫合、拆線等基礎(chǔ)技能。我校中醫(yī)外科實(shí)訓(xùn)課現(xiàn)均已開展以上操作訓(xùn)練，上課時(shí)學(xué)生興趣高，學(xué)習(xí)輕松，效果良好。在臨床實(shí)習(xí)時(shí)，肛腸科與普外科帶教教師反應(yīng)良好，所用時(shí)間8學(xué)時(shí)。構(gòu)想下一步：開設(shè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)手術(shù)操作，選用體積中等易于獲得的動(dòng)物，如兔子等。中醫(yī)外科換藥非常有特色，進(jìn)一步豐富換藥傷口的種類，如傷口準(zhǔn)備乳癰模型、臁瘡模型、褥瘡模型、皮膚病模型等，增加可選擇的藥物。

1.3 外科診查方法

正確地診查疾病是有效治療的前提，也是提高中醫(yī)學(xué)生素質(zhì)的必需內(nèi)容。中醫(yī)外科中有些診查方法簡(jiǎn)單有效，目前已開展的項(xiàng)目有辨膿法（穿刺法、透光法）、肛門直腸指診、肛門鏡檢查、乳房觸診、全身淺表淋巴結(jié)的觸診法。下一步擬開展的內(nèi)容主要為各系統(tǒng)疾病常用基本診查方法，肛門直腸疾病探針檢查、肛漏美藍(lán)染色法，男性前因疾病的水疝透光檢查、前列腺觸診與按摩方法，皮膚疾病的皮膚真菌鏡檢等，所用時(shí)間2學(xué)時(shí)。

1.4 中醫(yī)外治法

早在秦漢以前成書的《五十二病方》就有內(nèi)痔割治療法，戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》脫疽截趾術(shù)，東漢外科鼻祖華佗就已能用麻沸散行剖腹浣腸術(shù)，代表著中醫(yī)外科手術(shù)已有相當(dāng)高的水平，到了明代中小手術(shù)手法更是精妙。中醫(yī)外科手術(shù)具有簡(jiǎn)便效果好、手法巧妙的特點(diǎn)，這些將為今后從事相關(guān)工作打下結(jié)實(shí)基礎(chǔ)。構(gòu)想下一步開設(shè)：膿腫切開法、掛線法、結(jié)扎法；混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、肛瘺切開掛線術(shù)、肛裂切除術(shù)，所用時(shí)間2學(xué)時(shí)。其他療法方面，現(xiàn)已開展中醫(yī)外科換藥、藥線制作與引流法，構(gòu)想下一步開設(shè)拔疣術(shù)、內(nèi)痔硬化萎縮注射法，所用2學(xué)時(shí)。

2 課程建設(shè)

2.1 課程內(nèi)容建設(shè)

課程內(nèi)容建設(shè)對(duì)任課教師也有一定的考驗(yàn)，需要不斷學(xué)習(xí)以提高自身素質(zhì)，中醫(yī)外科實(shí)踐技能課程應(yīng)逐步豐富教學(xué)內(nèi)容與優(yōu)化實(shí)施方案。以上多數(shù)實(shí)訓(xùn)課內(nèi)容，我校已開展。另外，由于學(xué)生臨床技能比賽等實(shí)際需要，還增加了心肺復(fù)蘇、簡(jiǎn)易呼吸器的使用、穿脫隔離衣、胸腔穿刺、腹腔穿刺等實(shí)訓(xùn)內(nèi)容。

2.2 教學(xué)視頻與新技術(shù)的應(yīng)用

2.2.1 實(shí)踐技能教學(xué)視頻 為了方便學(xué)生課前課后學(xué)習(xí)，并且提高課堂教學(xué)效率，非常有必要拍攝實(shí)踐技能訓(xùn)練教學(xué)視頻，這將極大地促進(jìn)課程的建設(shè)與發(fā)展。

2.2.2 新的教學(xué)手段 為了讓學(xué)生看得更為真切，避免過于聚集，利用實(shí)訓(xùn)室大屏數(shù)字電視，教師示范操作時(shí)，用手機(jī)直接投屏，可以使細(xì)節(jié)和過程一覽無余，尤其是在外用藥制作示范中運(yùn)用，效果非常理想。

3 實(shí)施方案

現(xiàn)階段本校中醫(yī)理論課72學(xué)時(shí)，另安排實(shí)踐技能課16學(xué)時(shí)、24（教改班）學(xué)時(shí)，為考試課。每班40人左右，分2小組上課（20人/組），以保證實(shí)訓(xùn)效果。期末考試實(shí)行隨機(jī)抽題，學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)完成2項(xiàng)操作，下一步擬增加至30學(xué)時(shí)，亦適用于本科生畢業(yè)考試與研究生復(fù)試使用。

中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展刻不容緩，中醫(yī)外科學(xué)的振興刻不容緩。為此，我校中醫(yī)外科教研室的教師正在不懈地努力探索，努力豐富與優(yōu)化中醫(yī)外科實(shí)踐教學(xué)課程。