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    環(huán)抱型肋骨接骨板與預(yù)塑形解剖板生物力學(xué)研究

    2019-03-23 05:08:56李高陽楊金良
    創(chuàng)傷外科雜志 2019年11期
    關(guān)鍵詞:實(shí)驗(yàn)

    黃 剛,李 普,李高陽,楊金良

    肋骨骨折是最常見的鈍性損傷之一,約占所有創(chuàng)傷患者的10%[1]。其中多發(fā)肋骨骨折尤其是連枷胸誘發(fā)的劇烈疼痛、咳痰無力、局部反常呼吸運(yùn)動(dòng)以及合并的肺實(shí)質(zhì)損傷、血?dú)庑氐热菀讓?dǎo)致肺部感染、ARDS等并發(fā)癥,后果嚴(yán)重[2]。近年來,隨著研究的進(jìn)展,切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療肋骨骨折能早期建立穩(wěn)定的胸廓,有效緩解疼痛、促進(jìn)肺擴(kuò)張、減少肺部并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間及ICU住院時(shí)間,因而應(yīng)用越來越廣泛[3-4]。目前臨床中常見的內(nèi)固定方式主要有環(huán)抱型肋骨板(鈦合金或鈦鎳記憶合金)、預(yù)塑形解剖板(非環(huán)抱型)、髓內(nèi)型板以及半環(huán)抱型(U型)接骨板等,因人體肋骨幾何形態(tài)的特殊性,各種內(nèi)固定材料對肋骨的著力方式以及應(yīng)力特點(diǎn)有所區(qū)別[5]。筆者針對當(dāng)前臨床較常用的兩種內(nèi)固定材料即環(huán)抱型肋骨接骨板(常州華森)和非環(huán)抱的預(yù)塑形解剖板(強(qiáng)生MatrixRrib)進(jìn)行體外生物力學(xué)測試,分析對比各自的生物力學(xué)性能,為臨床選取手術(shù)方式提供一定的基礎(chǔ)理論依據(jù)。

    材料與方法

    1 材料及儀器設(shè)備

    環(huán)抱型肋骨接骨板(常州華森醫(yī)療器械HS A 45×15mm)及夾持鉗,預(yù)塑形鎖定肋骨接骨板(強(qiáng)生MatrixRrib Anatomic 6孔、8孔)、鎖定螺釘及專用配套器械,Electroforce 3520-AT型生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)(美國Bose公司)及自帶生物力學(xué)分析軟件(河北省骨科研究所),三點(diǎn)彎曲及扭轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)?zāi)>?河北省骨科研究所)、游標(biāo)卡尺(德國美耐特)、電鉆、擺鋸,Ⅱ型義齒基牙托粉及自凝牙托水(上海新世紀(jì)齒科材料有限公司)。

    2 標(biāo)本制備

    取材自河北醫(yī)科大學(xué)解剖教研室成年男性尸體標(biāo)本6具,年齡24~53歲,平均38.6歲。完整取出每具尸體左、右5~8肋共48根肋骨冰凍保存(-20℃)1~12個(gè)月,實(shí)驗(yàn)前將肋骨于冰箱內(nèi)取出,室溫(23℃)下自然解凍,小心剔除肋骨上附著的肌肉、軟組織,保留骨膜,擺鋸截為20cm等長中段肋骨。實(shí)驗(yàn)中間斷常溫生理鹽水噴灑于標(biāo)本表面,保持肋骨濕潤。實(shí)驗(yàn)用肋骨均排除畸形、損傷、腫瘤及其他病理性改變因素。首先對標(biāo)本寬度、厚度進(jìn)行測量,根據(jù)測量數(shù)據(jù)確定選用內(nèi)固定材料的型號(hào),48根肋骨標(biāo)本編號(hào)后采用隨機(jī)數(shù)字表法分為6組,每組8根,于中點(diǎn)鋸斷肋骨后進(jìn)行解剖對位固定,其中3組用環(huán)抱型接骨板固定(環(huán)抱板組,斷端兩側(cè)等距各兩對環(huán)抱抓夾持),另3組用預(yù)塑形解剖板固定(預(yù)塑板組,斷端兩側(cè)等距各3枚鎖定螺釘)。

    3 實(shí)驗(yàn)步驟

    3.1非破壞三點(diǎn)彎曲實(shí)驗(yàn) 取環(huán)抱形板與預(yù)塑形解剖板標(biāo)本模型各1組,安放至三點(diǎn)彎曲模具上(圖1),設(shè)置參數(shù),跨度均為100mm,位移速度2.5mm/min,最大位移上限12mm。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)機(jī)與傳感器、計(jì)算機(jī)相連接,施力點(diǎn)為骨折線的中點(diǎn),加載開始。計(jì)算機(jī)記錄受力中心位移與對應(yīng)施力大小,記錄加壓點(diǎn)位移為2、4、6、8、10、12mm時(shí)的相應(yīng)載荷(單位:N)。

    3.2非破壞性扭轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn) 取另兩組對照標(biāo)本,用義齒牙托粉及自凝水將其垂直固定于扭轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)?zāi)>吆?圖2),跨度100mm,旋轉(zhuǎn)速度10°/min,記錄旋轉(zhuǎn)角度為5°、10°、15°、20°、25°、30°時(shí)的對應(yīng)扭矩(單位:N.cm)。

    圖1 非破壞三點(diǎn)彎曲實(shí)驗(yàn)?zāi)P?。a.環(huán)抱板固定模型三點(diǎn)彎曲實(shí)驗(yàn);b.解剖板固定模型三點(diǎn)彎曲實(shí)驗(yàn)

    圖2 非破壞扭轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)?zāi)P?。a.環(huán)抱板固定模型扭轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn);b.解剖板固定模型扭轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)

    3.3破壞性軸向加壓實(shí)驗(yàn) 剩余兩組對照標(biāo)本再次用義齒牙托粉及自凝水將其垂直固定于模具盒,設(shè)置參數(shù),跨度100mm、位移速度2.5mm/min,最大位移無上限,軸向加壓直至標(biāo)本破壞,生物力學(xué)機(jī)壓力探頭自動(dòng)彈起結(jié)束,記錄肋骨標(biāo)本破壞時(shí)的形態(tài)特點(diǎn)及載荷(單位:N)。

    4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    結(jié) 果

    1 肋骨數(shù)據(jù)測量

    48根肋骨中點(diǎn)平均寬度為(14.34±0.86)mm,平均厚度為(8.28±0.77)mm,據(jù)此選用45mm×15mm型號(hào)環(huán)抱型板,并選擇10mm長度預(yù)塑形解剖板鎖定螺釘。

    2 非破壞三點(diǎn)彎曲實(shí)驗(yàn)

    肉眼形態(tài)觀察:環(huán)抱型板在受壓時(shí)其骨折端會(huì)產(chǎn)生1~2mm的間隙增寬,施壓結(jié)束后恢復(fù)原狀,而預(yù)塑形解剖板難以觀察到骨折間隙的變化(圖3)。圖4顯示兩組標(biāo)本隨著位移的增加,所需載荷逐漸升高,兩組在位移達(dá)8mm時(shí)斜率均有所下降,顯示屈服,在位移10mm時(shí)均達(dá)到應(yīng)力最高點(diǎn),分別為環(huán)抱型板:(44.08±1.71)N,預(yù)塑形板:(76.48±3.63)N,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組在2、4、6、8、10、12mm六個(gè)位移點(diǎn)的應(yīng)力載荷數(shù)值均存在顯著差異(P<0.05),其中預(yù)塑形解剖板相對應(yīng)力較大。

    圖3 兩組三點(diǎn)彎曲實(shí)驗(yàn)骨折端間隙變化。a.環(huán)抱板固定模型三點(diǎn)彎曲施壓最高處斷端間隙明顯;b.環(huán)抱板固定模型三點(diǎn)彎曲施壓解除后斷端間隙;c.解剖板固定模型三點(diǎn)彎曲施壓最高處斷端無明顯間隙;d.解剖板固定模型三點(diǎn)彎曲施壓解除后斷端無明顯間隙

    圖4 三點(diǎn)彎曲實(shí)驗(yàn)位移與載荷關(guān)系

    3 非破壞扭轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)

    圖5示兩組標(biāo)本隨著扭轉(zhuǎn)角度的增加,所需扭矩逐漸升高,曲線圖示,達(dá)到25°之前,環(huán)抱型板所需扭矩較預(yù)塑形板普遍較高,30°時(shí)環(huán)抱型板扭矩顯著下降,而預(yù)塑形板扭矩繼續(xù)升高,其屈服點(diǎn)較前者延后。然而,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組六個(gè)角度旋轉(zhuǎn)所加載扭矩均無顯著差異(P>0.05)。

    4 破壞性軸向加壓實(shí)驗(yàn)

    兩組標(biāo)本破壞形態(tài)對比(圖6),預(yù)塑形板破壞點(diǎn)多為鎖定螺釘周圍出現(xiàn)新生骨質(zhì)劈裂,而環(huán)抱型板出現(xiàn)的破壞點(diǎn)多為環(huán)抱爪著力部位,兩組標(biāo)本均未見原有骨折處位移或變形。兩組軸向施壓至完全破壞時(shí)所需應(yīng)力:環(huán)抱板(173.88±5.85)N,解剖板(220.87±42.26)N,后者均值顯著高于前者(P<0.05),提示預(yù)塑形解剖板能承載的最高軸向負(fù)荷較環(huán)抱板高。

    圖5 扭轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)角度與扭矩關(guān)系

    圖6 破壞性軸向加壓實(shí)驗(yàn)中兩組標(biāo)本破壞部位。a.環(huán)抱板模型肋骨破壞處位于環(huán)抱爪著力部位;b.解剖板模型破壞處位于鎖定螺釘周圍

    討 論

    由于肋骨需要持續(xù)參與人體呼吸、咳嗽甚至復(fù)蘇性干預(yù)等活動(dòng),其骨折愈合特點(diǎn)與其他骨組織不同,不受生理負(fù)荷的保護(hù),因此,多發(fā)肋骨骨折時(shí)需要盡快提供有效的穩(wěn)定性以促進(jìn)肋骨正常生理功能的恢復(fù)。從生物力學(xué)角度考慮,內(nèi)固定的穩(wěn)定特性和強(qiáng)度是最主要的因素。Rehm等[6]進(jìn)行一項(xiàng)人體內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究,為6名肋骨部分切除(間隙1.5cm)的成年患者置入帶應(yīng)力測量計(jì)的橋接板,測試自主呼吸狀態(tài)下肋骨的彎曲、扭轉(zhuǎn)以及軸向的應(yīng)力負(fù)荷,其中最高彎曲應(yīng)力為(39.0±15.1)N、最高扭轉(zhuǎn)應(yīng)力為(18.0±9.2)N,最高的軸向應(yīng)力為(7.0±1.1)N。Helzel等[7]測試人體在咳嗽時(shí)肋骨彎曲應(yīng)力可達(dá)92.4N。本研究中兩組模型的破壞性實(shí)驗(yàn)所需應(yīng)力(173.88±5.85)N、(220.87±42.26)N均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過上述生理活動(dòng)的應(yīng)力上限,提示這兩種材料均能為骨折部位提供足夠強(qiáng)度的穩(wěn)定固定。然而,兩組模型破壞形態(tài)的規(guī)律顯示,無論是爪形環(huán)抱貼合還是鎖定螺釘?shù)墓潭ǚ绞?,其著力部位的正常骨組織都會(huì)受到潛在的破壞性,從而產(chǎn)生相對薄弱區(qū)域,此薄弱區(qū)足夠耐受自主呼吸及咳嗽等正常生理活動(dòng)應(yīng)力的考驗(yàn),當(dāng)胸廓承受外力時(shí),是否容易出現(xiàn)薄弱區(qū)的新發(fā)骨折,目前則尚未可知。

    與人體其他骨組織相比,肋骨有較為復(fù)雜的幾何形態(tài),除了包括兩個(gè)矢量方向的彎曲度還包括扭轉(zhuǎn)度,其生理狀態(tài)下承受的應(yīng)力也較為復(fù)雜,包括彎曲、扭轉(zhuǎn)和軸向剪切應(yīng)力[8],因此評價(jià)內(nèi)固定的有效性需要從多方面著手。對比兩種模型,三點(diǎn)彎曲實(shí)驗(yàn)可看出預(yù)塑形解剖板各個(gè)位移點(diǎn)的彎曲負(fù)荷均遠(yuǎn)高于環(huán)抱板(P<0.05),因此,從強(qiáng)度方面考慮,預(yù)塑形解剖板看上去更可靠。此外,通過肉眼觀察,環(huán)抱板模型在受壓彎曲時(shí),其骨折間隙會(huì)產(chǎn)生1~2mm的分離,施壓結(jié)束后基本恢復(fù)原狀,而預(yù)塑形解剖板幾乎沒有骨折間隙的分離變化,因此在內(nèi)固定絕對穩(wěn)定性方面,預(yù)塑形解剖板亦具備優(yōu)勢。然而研究表明,骨折斷端在一定范圍內(nèi)的軸向微動(dòng)能促進(jìn)骨折愈合[9],單從此因素考慮,或許環(huán)抱型板更有優(yōu)勢,結(jié)論尚需通過進(jìn)一步體內(nèi)研究來探討驗(yàn)證。筆者在扭轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)曲線圖中觀察到,雖然環(huán)抱型板前期扭轉(zhuǎn)角度(<25°)相應(yīng)扭矩?cái)?shù)值高于預(yù)塑形解剖板,而后期(>30°)扭矩較之降低,但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),因此,兩種內(nèi)固定材料在抗扭轉(zhuǎn)特性方面無較大差別。破壞性軸向施壓主要為抗剪應(yīng)力實(shí)驗(yàn),預(yù)塑形解剖板組顯示出較強(qiáng)的抗剪應(yīng)能力(P<0.05)。

    目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨折治療AO原則除了解剖性復(fù)位、穩(wěn)定牢固的骨折固定以外,對血運(yùn)的保護(hù)也不容忽視[10],對比兩種手術(shù)操作,在實(shí)施環(huán)抱型板內(nèi)固定時(shí),為了避免肋骨下緣的肋間神經(jīng)血管束損傷,往往需要充分游離肋下緣的骨膜,而預(yù)塑形解剖板則不用過多的游離兩端骨膜,在血運(yùn)保護(hù)方面,后者可能存在一定優(yōu)勢,但是,從經(jīng)濟(jì)成本考慮,環(huán)抱型板價(jià)格低廉,更具優(yōu)勢。

    總之,隨著胸外科及創(chuàng)傷外科專業(yè)醫(yī)師對肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)認(rèn)可度的不斷提高,越來越多的內(nèi)固定手術(shù)方式被采用,針對不同骨折類型以及實(shí)際臨床需求可以選取相應(yīng)特點(diǎn)的內(nèi)固定材料。本實(shí)驗(yàn)初步探討了環(huán)抱型和非環(huán)抱型內(nèi)固定材料的生物力學(xué)特性,為廣大醫(yī)師的臨床選擇提供了一定的理論依據(jù)。然而,影響骨折愈合機(jī)制的因素紛繁復(fù)雜,尚需更廣泛、更深入的體內(nèi)、體外研究來驗(yàn)證最佳手術(shù)方式。

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