通過“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式降低敬老院壓瘡發(fā)生率的探索

江雪梅 楊曉丹

摘 要 目的：探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下護(hù)理干預(yù)對(duì)提高敬老院護(hù)理員壓瘡相關(guān)知識(shí)和降低壓瘡發(fā)生率的效果。方法：2017年2月采用隨機(jī)抽樣法抽取敬老院內(nèi)臥床老年患者60例和護(hù)理員20名，開展為期9個(gè)月的壓瘡知識(shí)、技能培訓(xùn)及現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)指導(dǎo)。采用自制問卷調(diào)查干預(yù)前后護(hù)理員的壓瘡知識(shí)知曉率和護(hù)理技能變化以及老年患者對(duì)護(hù)理員的滿意度。結(jié)果：護(hù)理員的壓瘡知識(shí)知曉率由干預(yù)前的22.86%升至干預(yù)后的89.28%，護(hù)理技能從30.63%升至86.25%，均較干預(yù)前明顯提高（P<0.01）。干預(yù)期間60例老年患者均未發(fā)生壓瘡，患者對(duì)護(hù)理員滿意度從干預(yù)前的54.4%提高至干預(yù)后的80.0%。結(jié)論：對(duì)敬老院內(nèi)護(hù)理員開展壓瘡防治知識(shí)及技能培訓(xùn)切實(shí)有效，可提高護(hù)理員的壓瘡護(hù)理水平，有效控制臥床老年患者的壓瘡發(fā)生情況，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 壓瘡；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；護(hù)理員；護(hù)理干預(yù)

中圖分類號(hào)：R632.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）04-0034-03

Exploration of reducing the incidence of the elderly pressure sores at nursing home by “integration of medical service and aged service”

JIANG Xuemei， YANG Xiaodan

（Department of Nursing of Huating Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201816， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of nursing intervention under the mode of “ integration of medical service and aged service “ in the improvement of the knowledge of pressure sore of the nursing workers in the nursing home to reduce the incidence of pressure sores. Methods： In February 2017， 60 bedridden elderly patients and 20 nursing workers in the nursing home were selected by random sampling method to conduct nine months of pressure ulcer knowledge， skills training and onsite intervention guidance. The self-made questionnaire was used to investigate the changes of knowledge awareness rate and nursing skills of nursing workers before and after intervention， and the satisfaction degree of elderly patients to nursing workers. Results： The awareness rate of pressure ulcer knowledge among nursing workers increased from 22.86% before intervention to 89.28% after intervention， and nursing skills increased from 30.63% to 86.25%， which were significantly higher than those before intervention （P < 0.01）. No pressure ulcers occurred in 60 elderly patients during the intervention period. The satisfaction of the patients with nursing workers increased from 54.4% before the intervention to 80.0% after the intervention. Conclusion： It is effective to train nursing workers knowledge and skills of pressure ulcer prevention and treatment in the nursing home， which can improve the nursing workers pressure sore care level， effectively control the occurrence of pressure sores in bedridden elderly patients， and improve the quality of life of the patients.

KEY WORDS pressure sore； integration of medical service and aged service； nursing worker； nursing intervention

隨著老年人口比例增多，老年性疾病也在增加，壓瘡作為長期臥床老年患者的最常見并發(fā)癥之一，已成為評(píng)價(jià)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)[1]。人口結(jié)構(gòu)的迅速老齡化與家庭養(yǎng)老功能的弱化已對(duì)現(xiàn)有的社會(huì)養(yǎng)老保障機(jī)構(gòu)提出了日益嚴(yán)峻的考驗(yàn)。中國老齡科學(xué)研究中心的抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國有20%以上的高齡老人日常生活需要照料和看護(hù)，20%～50%需要長期照料的患者受到壓瘡的困擾[2]，這就要求護(hù)理人員在壓瘡防治方面給予足夠的重視。然而，由于人力資源不足，在大多數(shù)民營、小型、基層的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中承擔(dān)老年人護(hù)理工作的主要是缺乏醫(yī)學(xué)護(hù)理相關(guān)知識(shí)的護(hù)理員，他們?cè)诠ぷ髦型鶐в须S意性和盲目性[3]。上海市嘉定區(qū)華亭鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱中心）自2013年3月開始在華亭敬老院開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”工作，發(fā)現(xiàn)由于護(hù)理員對(duì)壓瘡缺乏正確的認(rèn)識(shí)，且照護(hù)措施落實(shí)不到位，致使部分老年患者的壓瘡進(jìn)展迅速，缺乏自理能力的長期臥床老年患者的壓瘡發(fā)生率居高不下。本文報(bào)道對(duì)護(hù)理員進(jìn)行壓瘡相關(guān)護(hù)理知識(shí)及技能培訓(xùn)后收到的較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年2月采用隨機(jī)抽樣法抽取上海市嘉定區(qū)華亭敬老院內(nèi)長期臥床老年患者60例及20名護(hù)理員為研究對(duì)象。60例患者中，女37例，男23例，平均年齡（78.4±6.6）歲，入院1～3年；生活自理能力重度依賴（Barthel指數(shù)≤40分），尚未發(fā)生壓瘡，意識(shí)清晰，思維正常，可配合調(diào)查。20名護(hù)理員均持有護(hù)工上崗證，其中女18名，男2名，平均年齡（43.2±3.3）歲，從事該工作（7.5±4.4）年，護(hù)理患者6～8例，文化程度文盲4名，小學(xué)13名，中學(xué)3名。20名護(hù)理員均有較好的閱讀和語言表達(dá)能力，與調(diào)查人員溝通無障礙；配合度較高，能積極主動(dòng)參與培訓(xùn)并自覺落實(shí)預(yù)防壓瘡措施。護(hù)理員以往的壓瘡防治相關(guān)知識(shí)來源于工作經(jīng)驗(yàn)的有17名（85%），同事間交流的有15名（75%），經(jīng)專業(yè)教育機(jī)構(gòu)培訓(xùn)的有1名（5%），無人參加過專題講座或通過書籍、網(wǎng)絡(luò)自學(xué)相關(guān)知識(shí)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

采用課題組自行設(shè)計(jì)的護(hù)理員壓瘡知識(shí)調(diào)查問卷調(diào)查干預(yù)前后護(hù)理員的壓瘡知識(shí)（壓瘡基本概念、好發(fā)部位、危險(xiǎn)因素）和壓瘡照護(hù)技能（預(yù)防措施、護(hù)理方法），每題設(shè) 知曉、 部分知曉和不知曉3個(gè)選項(xiàng)。問卷中的自評(píng)部分設(shè)有學(xué)習(xí)意愿、獲取知識(shí)來源、現(xiàn)存疑問等條目。老年患者滿意度調(diào)查問卷設(shè)有對(duì)壓瘡相關(guān)護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理員服務(wù)態(tài)度、基礎(chǔ)設(shè)施等方面的滿意條目，其中 “非常滿意”4分、“滿意”3分、“較滿意”2分、“一般”1分、“不滿意”0分。

1.2.2 干預(yù)方法

參考2014年新版國際壓瘡指南[4]及2016年NPUAP更新的壓瘡定義及分期系統(tǒng)[5]，結(jié)合敬老院實(shí)際情況，設(shè)計(jì)制作并發(fā)放壓瘡防治宣傳手冊(cè)。對(duì)20名護(hù)理員集中開展2次培訓(xùn)，以PPT授課形式系統(tǒng)講解壓瘡理論知識(shí)，內(nèi)容盡量通俗易懂，便于理解，著重針對(duì)基線調(diào)查中體現(xiàn)的薄弱部分，如壓瘡概念、原因、易患部位等；視頻學(xué)習(xí)結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)模擬，演示如何正確協(xié)助患者翻身、使用便器、按摩、皮膚護(hù)理，氣墊床及翻身墊的選擇及使用等。其后每月進(jìn)行2次（10日和25日）現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，共16次，每次2～3 h，現(xiàn)場(chǎng)示范正確預(yù)防壓瘡措施，逐步糾正護(hù)理員不當(dāng)?shù)牟僮餍袨椋皶r(shí)反饋患者的感受，并針對(duì)照護(hù)患者的不同情況進(jìn)行個(gè)案分析和指導(dǎo)。收集照護(hù)過程中存在的共性問題，每月25日進(jìn)行有針對(duì)性的集中培訓(xùn)，共8次，并對(duì)護(hù)理措施實(shí)施后的效果進(jìn)行跟蹤及評(píng)價(jià)。

1.2.3 質(zhì)量控制

調(diào)查人員均接受統(tǒng)一培訓(xùn)，逐一發(fā)放問卷，由被調(diào)查者自行獨(dú)立填寫，完成后當(dāng)場(chǎng)回收。不能獨(dú)立填寫問卷的患者及部分護(hù)理員由調(diào)查人員以問答形式協(xié)助完成。干預(yù)前后發(fā)放問卷80份，回收80份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理員壓瘡知識(shí)知曉情況

干預(yù)后護(hù)理員的壓瘡相關(guān)理論知識(shí)和防治技能知曉率明顯高于干預(yù)前（P<0.01，表1）；干預(yù)前后護(hù)理員的壓瘡理論知識(shí)知曉率見表2。

2.2 患者滿意度情況

干預(yù)期間， 60例患者均未發(fā)生壓瘡。干預(yù)后患者對(duì)護(hù)理員的服務(wù)滿意度明顯高于干預(yù)前（P<0.01，表3）。

3 討論

3.1 敬老院護(hù)理員壓瘡知識(shí)欠缺

近年來，壓瘡護(hù)理相關(guān)研究進(jìn)展迅速，濕性愈合理論、壓瘡評(píng)估理念等新觀念不斷涌現(xiàn)，為臨床壓瘡防治工作提出了更專業(yè)有效的指導(dǎo)思路。然而直至2009年，壓瘡發(fā)生率與20年前相比仍未有明顯下降[4]。壓瘡預(yù)防的研究不僅應(yīng)從患者本身出發(fā)，更應(yīng)關(guān)注護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)與護(hù)理質(zhì)量。

老齡化人口的增加與家庭養(yǎng)老功能的弱化使得越來越多缺乏自理能力的老人選擇進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，但大多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療護(hù)理水平不足的問題。從表2可見華亭敬老院內(nèi)護(hù)理員壓瘡預(yù)防嚴(yán)重不足，且壓瘡預(yù)防措施滯后，護(hù)理干預(yù)前壓瘡理論知識(shí)知曉率僅為22.86%，壓瘡防治技能知曉率為30.63%。本研究發(fā)現(xiàn)大部分護(hù)理員對(duì)壓瘡的概念及分期十分模糊，無法識(shí)別并排除引起壓瘡的危險(xiǎn)因素，僅對(duì)壓瘡的好發(fā)部位稍有了解。對(duì)壓瘡概念認(rèn)識(shí)不清容易導(dǎo)致護(hù)理員將血栓性潰瘍、失禁性皮炎等臨床表現(xiàn)與壓瘡相混淆，從而影響壓瘡的判斷，出現(xiàn)誤報(bào)、漏報(bào)。而對(duì)于壓瘡分期的正確判斷是采取相應(yīng)護(hù)理措施的前提，干預(yù)過程中發(fā)現(xiàn)部分護(hù)理員不認(rèn)為Ⅰ期壓瘡及可疑深部組織損傷屬于壓瘡范疇，延誤了治療，致使壓瘡進(jìn)展迅速。此外，護(hù)理員對(duì)壓瘡防治技能掌握不足，無法為臥床老年患者提供專業(yè)規(guī)范的壓瘡預(yù)防護(hù)理，導(dǎo)致敬老院歷年來壓瘡發(fā)生率居高不下。

3.2 護(hù)理干預(yù)效果明顯

護(hù)理員作為敬老機(jī)構(gòu)中從事護(hù)理活動(dòng)的主要群體，大多文化水平較低，未系統(tǒng)的接受過醫(yī)學(xué)護(hù)理方面的知識(shí)及技能培訓(xùn)，在工作中往往帶有盲目性及隨意性[3]。本研究通過基線調(diào)查了解到護(hù)理員壓瘡防治相關(guān)知識(shí)主要來源于以往工作經(jīng)驗(yàn)及同事之間交流，從未參加過壓瘡相關(guān)專題講座及培訓(xùn)，長此以往，知識(shí)的缺乏勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致壓瘡護(hù)理安全存在隱患[5]。本研究顯示，通過為期9個(gè)月的集中培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)示教、個(gè)案指導(dǎo)能有效提高護(hù)理員壓瘡防治相關(guān)知識(shí)及技能的知曉率，掌握基本的壓瘡護(hù)理技能，提高學(xué)習(xí)意愿及工作積極性。同時(shí)，老年人對(duì)于壓瘡相關(guān)護(hù)理及護(hù)理員服務(wù)態(tài)度的滿意度也得到了大幅提升。

3.3 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下探索養(yǎng)老機(jī)構(gòu)壓瘡管理

有研究認(rèn)為，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式將是未來養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的主流[6]，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”作為近年來逐漸興起的新型養(yǎng)老模式，得到了政府部門的大力扶持?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的推行將社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源輻射到轄區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老院，使醫(yī)療服務(wù)技術(shù)與養(yǎng)老保障模式對(duì)接，滿足了老年生活保障需求中“養(yǎng)”與“醫(yī)”的結(jié)合[7]。本中心自2013年與華亭敬老院合作以來，對(duì)最為突出的壓瘡問題實(shí)施干預(yù)，使老年患者的壓瘡發(fā)生率逐年下降，本次研究納入的60例老年患者在干預(yù)期間均未發(fā)生壓瘡，提示“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下定期開展有針對(duì)性的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、積極采取干預(yù)管理措施能有效控制壓瘡的發(fā)生，提高長期臥床老年患者的滿意度及生活質(zhì)量，該模式值得進(jìn)一步研究推廣。

參考文獻(xiàn)

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