MR擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)Ⅰ型與Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌的鑒別診斷價(jià)值

顧亮亮， 李海明， 劉佳， 馮峰

子宮內(nèi)膜癌是目前最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)生率逐步上升[1-2]。1983年Bokhman首次將子宮內(nèi)膜癌分為Ⅰ型和Ⅱ型[3]，其中Ⅰ型為雌激素依賴(lài)性，占80%～90%，病理類(lèi)型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，預(yù)后良好；Ⅱ型為非雌激素依賴(lài)型，占10%～20%，常見(jiàn)的病理類(lèi)型包括低分化子宮內(nèi)膜樣癌(3級(jí))、乳頭狀漿液性癌和透明細(xì)胞癌等，預(yù)后差[4]。以往的研究證明磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)在子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前診斷、分期與分級(jí)中起著至關(guān)重要的作用[5-8]，但關(guān)于Ⅰ型和Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌鑒別診斷的研究還未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。因此，本研究的目的是探討DWI對(duì)Ⅰ型和Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌的鑒別診斷價(jià)值。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析2016年1月-12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的101例子宮內(nèi)膜癌患者的MRI資料，8例患者因病灶太小(<1.0 cm)而無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量ADC值被排除。最終93例患者被納入研究，年齡34～76歲，平均(56.0±8.8)歲。93例患者中，Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌71例，Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌22例。臨床癥狀表現(xiàn)為絕經(jīng)前的經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)期不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血。所有患者均在檢查后兩周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

2.設(shè)備及檢查方法

采用Siemens Avanto/Espree 1.5T MR超導(dǎo)掃描儀，相控陣體線圈。患者仰臥，自由呼吸，先行常規(guī)MRI平掃。掃描參數(shù)：矢狀面T2WI抑脂序列，TR 4000 ms，TE 83 ms；橫軸面T1WI，TR 761 ms，TE 10 ms；橫軸面T2WI抑脂序列，TR 8000 ms，TE 83 ms；冠狀面T2WI，TR 4000 ms，TE 98 ms；視野(300～380) mm×(320～400) mm ；橫軸面T1WI抑脂序列，TR 4.89 ms，TE 2.38 ms；矩陣256×256 或320×320；層厚4.0～8.0 mm，層距1.2～1.5 mm；激勵(lì)次數(shù)4。增強(qiáng)掃描為橫軸面、矢狀面T1WI 抑脂序列，對(duì)比劑采用釓噴替酸葡甲胺，劑量0.2 mmol/kg，注射流率2～3 mL/s，掃描參數(shù)同平掃。DWI采用單次激發(fā)平面回波成像序列行橫軸面掃描：TR 3200 ms，TE 83 ms，b值取0和1000 s/mm2，層厚5 mm，層距1.2 mm，矩陣320×256，視野238 mm× 280 mm，激勵(lì)次數(shù)4，掃描時(shí)間1 min 24 s。

3.ADC值的測(cè)量

由兩名放射科醫(yī)師分別進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量及分析。對(duì)于腫瘤興趣區(qū)(region of interest，ROI)的選擇，參照常規(guī)T2WI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像，在腫瘤最大層面的ADC圖像上進(jìn)行ADC值的測(cè)量，沿著腫瘤邊緣勾畫(huà)不規(guī)則形ROI，ROI放置時(shí)盡量避開(kāi)囊變、出血、壞死及可見(jiàn)的血管區(qū)域，測(cè)量3次取平均值。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，所有計(jì)量資料均進(jìn)行one Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，否則采用中位數(shù)[四分位數(shù)區(qū)間P25，P75]表示。采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較Ⅰ型和Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌的年齡及ADC值間的差異。采用Fisher確切概率法比較兩組間肌層浸潤(rùn)程度的差異。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coeeficient，ICC)評(píng)價(jià)兩醫(yī)師間的測(cè)量可重復(fù)性。利用ROC曲線分析ADC值在兩組中的鑒別診斷效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床病理特征

患者的臨床病理學(xué)分型見(jiàn)表1。Ⅰ型、Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌患者的平均年齡分別為(54.0±8.7)歲、(61.0±6.8)歲，兩組間年齡差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.489，P<0.001)。71例I型子宮內(nèi)膜癌中，絕大多數(shù)為高分化的G1級(jí)(58/71，82%，圖1)。22例Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌中，低分化的G3級(jí)子宮內(nèi)膜樣癌14例(14/22，64%，圖2)。Ⅰ型和Ⅱ型內(nèi)膜癌均以淺肌層浸潤(rùn)為主(58/71，82% vs 13/22，59%)，且肌層浸潤(rùn)的深度在兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。

表1 患者的臨床病理分型

2.ADC值鑒別診斷效能及組間測(cè)量一致性

Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌ADC值為0.653×10-3～1.508×10-3mm2/s，中位數(shù)為0.876 [0.813，0.972]×10-3mm2/s，II型子宮內(nèi)膜癌的ADC值為0.573×10-3～1.044×10-3mm2/s，中位數(shù)為0.73[0.626，0.868]×10-3mm2/s，Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌顯著低于Ⅰ型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.982，P<0.001，圖1～3)。對(duì)兩組間的ADC值進(jìn)行ROC曲線分析(圖4)，曲線下面積為0.782，95%可信區(qū)間為(0.658，0.906)，當(dāng)ADC值≤0.743×10-3mm2/s時(shí)，敏感度為64%，特異度為90%，符合率為84%。醫(yī)師1和醫(yī)師2分別測(cè)量ADC值的ICC為0.949，95%可信區(qū)間為(0.925，0.966)。

討 論

1.概述

子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后與肌層浸潤(rùn)深度、組織學(xué)類(lèi)型及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素密切相關(guān)。Ⅱ型內(nèi)膜癌是一類(lèi)具有異質(zhì)性的中高危腫瘤，與淋巴血管浸潤(rùn)具有相關(guān)性，為了進(jìn)一步提高患者的生存率，臨床上推薦行盆腔和主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)清掃術(shù)[9-11]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌有助于婦科醫(yī)師制定合理的手術(shù)方案。本研究的結(jié)果顯示Ⅱ型內(nèi)膜癌具有更低的ADC值，且筆者采用的單層面不規(guī)則形ROI具有非常好的測(cè)量可重復(fù)性[12]。故DWI能夠反映Ⅰ型和Ⅱ型內(nèi)膜癌間的生物學(xué)差異，有助于它們的鑒別診斷。

圖1 53歲，Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌，子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅰ級(jí)，侵及淺肌層。a) T2WI示子宮腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀稍高信號(hào)影(箭)，信號(hào)尚均勻，邊界清晰； b) T1WI增強(qiáng)示病灶呈輕度不均勻強(qiáng)化(箭)； c) DWI示病灶呈明顯高信號(hào)(箭)； d) ADC圖，綠色區(qū)為腫瘤ROI(箭)，病灶呈明顯低信號(hào)，ADC值約0.936×10-3mm2/s。 圖2 Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌，52歲，子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅲ級(jí)，侵及淺肌層。a) T2WI示子宮腔內(nèi)團(tuán)塊狀不均勻稍高信號(hào)影(箭)，形態(tài)不規(guī)則； b) T1WI增強(qiáng)示病灶呈輕度不均勻強(qiáng)化(箭)； c) DWI示病灶呈顯著高信號(hào)(箭)； d) ADC圖，綠色區(qū)為腫瘤ROI(箭)，ADC值約0.627×10-3mm2/s。 圖3 Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌，60歲，子宮內(nèi)膜漿液性癌，侵及子宮全層。a) T2WI示子宮腔內(nèi)團(tuán)塊狀混雜稍高信號(hào)影，病灶局部與子宮肌層分界不清(箭)； b) T1WI增強(qiáng)示病灶呈輕-中度不均勻強(qiáng)化(箭)； c) DWI示病灶呈不均勻高信號(hào)(箭)； d) ADC圖，綠色區(qū)為腫瘤ROI，病灶呈不均勻低信號(hào)，ADC值約0.885×10-3mm2/s。

圖4 ADC值鑒別Ⅰ型和Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌的ROC曲線，曲線下面積為0.782。

2.DWI對(duì)Ⅰ型和Ⅱ型內(nèi)膜癌的鑒別診斷價(jià)值

DWI雖已廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的臨床研究中，但本研究首次關(guān)注了子宮內(nèi)膜癌分型(Ⅰ型和Ⅱ型)的DWI研究，原因可能為對(duì)此種“二元論分型”的認(rèn)識(shí)不足或不夠重視。DWI主要反映細(xì)胞外水分子擴(kuò)散受限的程度，一般來(lái)說(shuō)，惡性腫瘤或者高級(jí)別腫瘤由于細(xì)胞增殖速度快、核大且結(jié)構(gòu)更致密、細(xì)胞外間隙減小而導(dǎo)致擴(kuò)散受限及ADC值下降[5]。本研究中Ⅱ型內(nèi)膜癌的ADC值顯著低于Ⅰ型，其病理學(xué)基礎(chǔ)是內(nèi)膜樣腺癌常表現(xiàn)為腺體高度異常增生，并形成篩孔狀結(jié)構(gòu)，但當(dāng)級(jí)別越高時(shí)，腺體結(jié)構(gòu)減少甚至消失，形成實(shí)性癌塊；而漿液性癌呈致密乳頭狀或簇狀生長(zhǎng)，透明細(xì)胞癌則多呈實(shí)性片狀、腺管樣或乳頭狀排列[4]。劉海東等[13]研究顯示ADC值有助于子宮內(nèi)膜的分級(jí)，但他們將G2和G3歸為一組與G1進(jìn)行比較；國(guó)外學(xué)者Bharwani等[8]和Kishimoto等[14]研究認(rèn)為ADC值與內(nèi)膜癌分級(jí)無(wú)明顯相關(guān)性；上述這些結(jié)論一定程度上反映了子宮內(nèi)膜癌的生物學(xué)行為可能更符合“二元論分型”的分型方法而不是簡(jiǎn)單的分級(jí)。此外，F(xiàn)ukunaga等[15]研究顯示三個(gè)半定量動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI參數(shù)(較大的相對(duì)信號(hào)增強(qiáng)程度、較快的對(duì)比劑流入率及較高的最大增強(qiáng)程度與梨狀肌信號(hào)強(qiáng)度比率)有助于Ⅱ型內(nèi)膜癌的診斷，說(shuō)明Ⅱ型的血管新生速度更快，這一結(jié)果也支持本研究的結(jié)論。

本研究選擇腫瘤最大層面沿著病灶邊緣采用不規(guī)則形ROI進(jìn)行ADC值測(cè)量，并具有非常好的測(cè)量可重復(fù)性，ICC值達(dá)0.949。Inoue等[16]采用不規(guī)則形、矩形、圓形及5個(gè)小圓形四種不同ROI來(lái)評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜癌患者的ADC值測(cè)量一致性，結(jié)果顯示ROI的形態(tài)和畫(huà)法并不會(huì)對(duì)ICC產(chǎn)生影響，且均具有非常好的可重復(fù)性，ICC值為0.93～0.96；而Ma等[17]研究則顯示不同的ROI會(huì)對(duì)胰腺癌患者ADC值測(cè)量的一致性產(chǎn)生顯著影響。

3.ROC曲線結(jié)果分析

ROC曲線分析顯示ADC值鑒別Ⅰ型和Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌具有較高的特異度(90%)和符合率(84%)，但敏感度較低為64%，說(shuō)明ADC值在兩組間具有一定重疊。推測(cè)原因可能為單獨(dú)依賴(lài)ADC值還不足以敏感的反映兩組間的差異，ADC值的測(cè)量混合了灌注成分的影響，體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)(IVIM)成像能夠區(qū)分?jǐn)U散和灌注成分，也許能為兩者的鑒別提供更多的信息；此外II型內(nèi)膜癌的樣本量較低也可能影響鑒別的敏感度。

4.本研究存在的局限性

①本研究是回顧性分析，患者的入組會(huì)存在選擇偏倚。②患者數(shù)量相對(duì)較少；特別是漿液性癌和透明細(xì)胞癌的病例，需要較大樣本量的前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證本研究的結(jié)果。③本研究中并未納入子宮內(nèi)膜良性病變患者，例如子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜息肉，以及其它類(lèi)型惡性腫瘤如子宮癌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和子宮腺肉瘤等，而進(jìn)一步全面評(píng)估ADC值區(qū)分子宮內(nèi)膜病變的能力可能更具臨床價(jià)值。④ROI選擇腫瘤最大層面沿著病灶邊緣勾畫(huà)，并不能反映腫瘤的整體，而基于全腫瘤體積的ADC值測(cè)量能夠更精確的反映腫瘤的異質(zhì)性[18]。

總之，ADC值可用于鑒別Ⅰ型和Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌，較低的ADC值往往提示為Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌。