手輔助腹腔鏡在左半結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

劉丹， 劉少杰

1貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院(貴州貴陽(yáng) 550025)； 2暨南大學(xué)附屬?gòu)V州市紅十字會(huì)醫(yī)院胃腸外科(廣東廣州 510220)

2015年我國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率在全部惡性腫瘤中均位于第五位[1]，并有不斷升高的趨勢(shì)。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)(laparoscopic colorectal surgery，LCS)因其肯定的腫瘤學(xué)效果和微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，是目前結(jié)直腸癌最主要的治療方法。但左半結(jié)腸癌的發(fā)病率較低,手術(shù)困難較大，腹腔鏡率較低。20世紀(jì)90年代興起的手輔助腹腔鏡手術(shù)(hand-assisted laparoscopic surgery, HALS)，結(jié)合了腹腔鏡視野和外科醫(yī)生手觸覺的優(yōu)勢(shì)，在一定程度上提高左半結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)的機(jī)會(huì)[2-3]。

1 HALS結(jié)直腸癌手術(shù)的發(fā)展和質(zhì)疑

1992年Boland把開放手術(shù)的理念應(yīng)用于微創(chuàng)外科，首先提出在腹腔鏡手術(shù)中將手插入腹腔，利用手的協(xié)助來完成手術(shù)。手輔助腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)正是這種理念的實(shí)際運(yùn)用，且大量的臨床研究證明它是安全可行的。Moghadamyeghaneh等[4]從美國(guó)ACS-NSQIP數(shù)據(jù)庫(kù)篩選出21 090例患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明HALS與腹腔鏡輔助手術(shù)(laparosopic-assisted surgery,LSC)相比，在手術(shù)時(shí)間，中轉(zhuǎn)開腹率等方面具有優(yōu)勢(shì)，在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡率、局部復(fù)發(fā)率等方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Marcello等[5]的前瞻性研究也得出相同結(jié)論。也有學(xué)者將HALS與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，結(jié)果顯示其微創(chuàng)性明顯優(yōu)于開放手術(shù)[6]。

雖然HALS結(jié)直腸癌手術(shù)被廣泛認(rèn)可，但微創(chuàng)性受到質(zhì)疑。與傳統(tǒng)的LAS相比，主要體現(xiàn)在術(shù)后組織損傷程度、術(shù)后梗阻發(fā)生率、術(shù)后傷口感染率等較高，輔助切口也是腹外疝發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素等[4,7]。但是患者的體質(zhì)指數(shù)、原發(fā)腫瘤大小、腹腔粘連等情況均是影響手術(shù)微創(chuàng)效果的重要因素，對(duì)于中轉(zhuǎn)開腹率低的HALS來說，也可能因?yàn)橥瓿蛇@類手術(shù)而增加組織創(chuàng)傷。左半結(jié)腸癌有容易梗阻，手術(shù)游離脾區(qū)困難，容易損傷周圍組織的特點(diǎn)，多項(xiàng)研究也表明HALS尤其適用于左半結(jié)腸癌這類情況復(fù)雜的手術(shù)[8-10]。

2 HALS左半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)規(guī)范

目前HALS左半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)規(guī)范問題主要有兩點(diǎn)。其一是HALS本身。它在手術(shù)輔助切口的選擇、打孔的方法，脾區(qū)游離等方面沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。輔助手在腹腔內(nèi)的操作，如組織的牽拉暴露與保護(hù)，減少視野干擾都缺乏相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)。其二是左半結(jié)腸癌根治術(shù)的爭(zhēng)議，主要是腸段切除范圍和淋巴結(jié)清掃區(qū)域。大腸淋巴結(jié)的分布與血供相一致，一般認(rèn)為切除距腫瘤10 cm的腸段足夠。日本學(xué)者Yamaoka等[11]近期研究結(jié)果表明腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅有不足0.2%超過腫瘤兩側(cè)10 cm。Hohenberger等[12]提出全結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)認(rèn)為腫瘤位于左半結(jié)腸時(shí)，需要切除距腫瘤10～15 cm大網(wǎng)膜，暴露小網(wǎng)膜囊和橫結(jié)腸系膜。左半結(jié)腸癌D3的范圍也存在爭(zhēng)議。Titu等[13]研究認(rèn)為左半結(jié)腸N3站轉(zhuǎn)移率<5%，Yamaoka 等[12]的大樣本研究表明當(dāng)T≥2 cm，N3站淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率>2%，推薦D3手術(shù)[12-14]。結(jié)腸中動(dòng)脈(middle colic artery，MCA)參與了左半結(jié)腸的供血，對(duì)于MCA血管處理和MCA根部淋巴結(jié)的清掃沒有統(tǒng)一，另對(duì)于胃網(wǎng)膜弓內(nèi)淋巴結(jié)、胰尾處淋巴結(jié)清掃也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。近期Perrakis 等[15]的研究證實(shí)脾曲癌存在胰腺下緣和胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，推薦將此作為淋巴引流區(qū)域進(jìn)行清掃。

3 HALS左半結(jié)腸癌根治術(shù)的應(yīng)用

3.1 HALS左半結(jié)腸癌適應(yīng)證 據(jù)估計(jì)約20%的結(jié)腸癌發(fā)生梗阻，其中左半結(jié)腸癌的發(fā)生率最高。對(duì)于伴有梗阻的結(jié)腸癌，有研究表明腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于開腹手術(shù)并沒有優(yōu)勢(shì)，支架置入有再梗阻、穿孔，延誤治療的風(fēng)險(xiǎn)。支架置入聯(lián)合腹腔鏡治療的臨床應(yīng)用和效果肯定，但仍需進(jìn)一步論證[16-18]。HALS應(yīng)用于伴梗阻不能一期手術(shù)的左結(jié)腸癌，國(guó)內(nèi)研究提前利用HALS的輔助切口行襻式造口減壓，待梗阻解除，水腫消退后再由原造口處放置藍(lán)蝶，二期行HALS左半結(jié)腸癌根治術(shù)，并取得良好的效果[19-20]。此方法臨床效果確切、安全性高，但手術(shù)切口雖有藍(lán)蝶保護(hù)，取造口處作為輔助切口，感染問題需要重視。HALS是否更合適于肥胖患者尚存爭(zhēng)議，Overbey等[21]研究認(rèn)為HALS相較于LAS沒有優(yōu)勢(shì)，在肥胖患者中也存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Heneghan等[22]的大樣本研究卻得出HALS更適用于肥胖患者的結(jié)論，且HALS在腫瘤直徑較大時(shí)變現(xiàn)更佳，T≥6 cm并非其絕對(duì)禁忌證。也有不少臨床研究證明HALS可能更適合情況相對(duì)復(fù)雜的左半結(jié)腸癌[4,8]。總體來說HALS左半結(jié)腸癌手術(shù)的禁忌證大致與腹腔鏡左半結(jié)腸癌相類似，但其適應(yīng)證更廣。

3.2 手術(shù)器械與費(fèi)用 手術(shù)器械是保證手術(shù)順利完成的條件。藍(lán)蝶等的應(yīng)用在一定程度上推動(dòng)了HALS的發(fā)展。藍(lán)蝶可以提供完美的氣密性，保護(hù)手術(shù)切口，降低切口腫瘤細(xì)胞種植的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)者的輔助手操作起來也更加舒適[23]。Lee-Kong等[24]具有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師認(rèn)為HALS 采用30°鏡更利于手術(shù)視野的顯露。HALS左半結(jié)腸癌根治術(shù)通常只需要2～3個(gè)Trocar，術(shù)中可以減少血管夾的使用，只增加一個(gè)氣密裝置，手術(shù)費(fèi)用較腹腔鏡組并沒有增加，住院費(fèi)用與開腹手術(shù)組也沒有差別[24-25]。

3.3 手術(shù)切口及Trocar的位置 HALS左半結(jié)腸癌手術(shù)的切口多選擇6～7 cm的繞臍輔助小切口，該切口利于手術(shù)的操作、利于腸系膜下動(dòng)脈的定位、可以有效減少手對(duì)手術(shù)視野的干擾，并且術(shù)后切口攣縮，美觀性強(qiáng)。國(guó)外Domajnko等[26]對(duì)于預(yù)期中轉(zhuǎn)開腹率高的患者、降結(jié)腸中下部腫瘤采用較低的Pfannenstiel切口，并證實(shí) Pfannenstiel切口發(fā)生切口疝的概率最低，而國(guó)內(nèi)則很少應(yīng)用這種切口。

Trocar的打法有多種。國(guó)內(nèi)學(xué)者較早應(yīng)用的是Sasaki教授推廣的鉆石菱形法，此方法以繞臍切口為中心，在距離切口10～15 cm處平臍的右側(cè)和臍正中線分別作為操作孔和鏡孔。林良慶等[27]提出此法術(shù)野狹小、對(duì)鏡手要求高，將主操作孔選擇在臍部與恥骨聯(lián)合之間的正中線上，鏡孔選擇在右側(cè)平臍腹直肌外緣，副操作孔選擇在左側(cè)平臍腹直肌外緣，在游離脾曲時(shí)操作孔與觀察孔互換。國(guó)外醫(yī)師通常采用右側(cè)平臍腹直肌外緣打孔作為鏡孔，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)打孔作為操作孔，當(dāng)脾區(qū)游離困難時(shí)，可以增加一個(gè)鎖骨中線與肋弓交點(diǎn)下緣的孔作為游離脾曲的專用孔[28-29]。經(jīng)實(shí)踐，將主操作孔選擇在臍部與恥骨聯(lián)合之間的正中線上，鏡選擇右側(cè)平臍腹直肌外緣，副操作孔選擇左側(cè)平臍腹直肌外緣也切實(shí)可行。打孔方法眾多，只要遵循安全，利于術(shù)野顯露，操作靈活，減少副損傷的原則即可。對(duì)于腹腔粘連者，先取輔助切口，在直視下打孔可以有效提高安全性。

3.4 手術(shù)入路及脾曲游離 行HALS左半結(jié)腸癌根治術(shù)時(shí)多采用中間入路，中間入路除了符合腫瘤手術(shù)的原則外，輔助手也更容易感觸到骶岬，能夠比較精準(zhǔn)地定位腸系膜下動(dòng)脈。術(shù)者左手拇指及食指提起乙狀結(jié)腸系膜，剩余手指形成牽拉面牽拉乙狀結(jié)腸，在骶岬處、腹主動(dòng)脈右側(cè)切開乙狀結(jié)腸系膜進(jìn)入左側(cè)Toldt′s間隙，向頭側(cè)、外側(cè)擴(kuò)展，透過菲薄的筋膜顯露輸尿管及生殖系血管。向上分離可以安全地找到腸系膜下動(dòng)脈。當(dāng)輸尿管難以辨別時(shí)，可以左手提起左結(jié)腸系膜，在腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery, IMA)血管蒂處切開系膜進(jìn)入左側(cè)Toldt′s間隙并拓展。手的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在打開血管鞘時(shí)將血管置于手中，裸化IMA并向下分離結(jié)扎左結(jié)腸動(dòng)脈(left colic artery,LCA)時(shí)非常安全。手指形成的有效牽拉面也可以提高手術(shù)效率，減少手術(shù)時(shí)間[28-30]。

關(guān)于HALS左半結(jié)腸癌手術(shù)游離脾區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)外介紹的不多。脾臟出血是中轉(zhuǎn)開腹和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間最重要影響因素[31]。國(guó)外研究認(rèn)為從內(nèi)側(cè)、外側(cè)、頭側(cè)、中間開始游離均可行，遇到游離困難時(shí)建議從IMV內(nèi)側(cè)、左側(cè)結(jié)腸旁溝處共同向脾區(qū)游離，遇到分離困難時(shí)改變方向，靈活進(jìn)行，一般選擇由下而上，由內(nèi)內(nèi)向外。當(dāng)內(nèi)側(cè)Toldt′s間隙拓展完全，處理血管后，用左手形成牽拉面，在外側(cè)將乙狀結(jié)腸第一曲外側(cè)與左側(cè)固有粘連處切開并盡量向上游離，常?？梢员┞兑任埠推⑴K，切斷膈結(jié)腸韌帶至脾曲，此時(shí)左手牽拉時(shí)應(yīng)注意識(shí)別保護(hù)脾臟和胰腺。向上游離左結(jié)腸系膜至胰腺前方，左手推開橫結(jié)腸，切斷橫結(jié)腸系膜左半與胰腺分離。位于脾曲和近脾曲腫瘤，結(jié)扎腸系膜中動(dòng)靜脈左支，并對(duì)MCA根部淋巴結(jié)清掃。從上方由右向左，在弓內(nèi)切斷胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入胃網(wǎng)膜囊，切斷胃脾韌帶會(huì)師，完成脾區(qū)游離[24,28,30,32]。游離脾曲的方法有很多，各有優(yōu)勢(shì)和局限。手的優(yōu)勢(shì)眾多，主要體現(xiàn)在游離脾區(qū)時(shí)手的觸覺可以有效的識(shí)別并保護(hù)脾臟，操作更靈活，有效降低中轉(zhuǎn)開腹率。

4 HALS左半結(jié)腸癌手術(shù)的討論及展望

HALS結(jié)合了外科醫(yī)師手的觸覺和腔鏡視野放大的優(yōu)勢(shì)，恢復(fù)了外科醫(yī)生的手眼協(xié)調(diào)性，在組織識(shí)別與保護(hù)、控制意外出血，脾區(qū)游離等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。雖然HALS左半結(jié)腸癌手術(shù)經(jīng)臨床實(shí)踐已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，但仍有學(xué)者認(rèn)為HALS只對(duì)于培養(yǎng)腹腔鏡醫(yī)師有意義，或者將HALS作為第二階梯選擇的術(shù)式。而事實(shí)上這樣的定位意義不大，像左半結(jié)腸癌這樣手術(shù)情況復(fù)雜，預(yù)計(jì)開腹率高的疾病，HALS優(yōu)勢(shì)明顯，尤其適用。有前瞻性研究認(rèn)為，HALS學(xué)習(xí)曲線短，推廣性強(qiáng)[33-34]，無論作為腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，還是作為腹腔鏡醫(yī)師培養(yǎng)的過度術(shù)式，或是作為第二階梯術(shù)式，均有應(yīng)用價(jià)值，能夠有效地提高左半結(jié)腸癌的安全性和微創(chuàng)率。