套管負(fù)壓吸引結(jié)合掛針縫合固定技術(shù)在下肢大面積潛行皮膚撕脫傷中的臨床應(yīng)用

張遠(yuǎn)軍，黎建義，曾東杰，張紹海，蘇永康，鄭臣校

（廣東省中山市中醫(yī)院顯微創(chuàng)傷骨科，廣東中山 528400）

大面積潛行皮膚撕脫傷常屬于復(fù)雜的高能量創(chuàng)傷，好發(fā)四肢，多由車輪或轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)器產(chǎn)生的碾挫作用外力所引起，是指皮膚和皮下組織自深筋膜淺面撕脫或強(qiáng)行剝脫，撕脫皮膚面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于創(chuàng)面面積，甚至為閉合脫套，常合并骨折、肌肉血管神經(jīng)及胸腹等其他臟器等損傷，因撕脫區(qū)域早期臨床癥狀較為隱蔽，往往容易漏診。病情嚴(yán)重，治療過程長(zhǎng)，致殘率高，給患者造成極大痛苦，也給臨床治療帶來了挑戰(zhàn)。

2016 年9月至2017 年9月本院顯微創(chuàng)傷骨科收治了8 例下肢大面積潛行皮膚撕脫傷患者，綜合應(yīng)用套管負(fù)壓吸引結(jié)合掛針縫合技術(shù)治療，療效滿意，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者8 例，其中6 例男性，2 例女性;年齡10～65歲不等。致傷原因包括車禍掛拖、機(jī)器絞傷與重物砸傷等，受傷部位分布:左側(cè)髖部2 例，右側(cè)髂腰髖臀部1 例;左膝部周圍2例，右側(cè)膝小腿全段2例，右側(cè)髂腹股溝大腿全長(zhǎng)1 例，患者中有合并胸外傷1 例，合并骨盆骨折2 例，合并股骨開放骨折并顱腦損傷2 例，合并失血性休克2 例；其中兩例合并高血壓病，1 例合并糖尿??；受傷來醫(yī)院就診時(shí)間為0.5～6 h，平均2.5 h；撕脫面積為單側(cè)下肢皮膚1/4至下肢全段面積不等。所有患者入院后即急診完善術(shù)前相關(guān)檢查明確診斷，做好術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)安排急診手術(shù)治療。

1.2 治療方法

1.2.1 完善術(shù)前準(zhǔn)備

詳細(xì)交待病情及風(fēng)險(xiǎn)，合并胸腹顱腦損傷者積極申請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診協(xié)助診治，雙通道靜脈置管，必要時(shí)深靜脈置管，有休克跡象者積極行抗休克治療。

1.2.2 手術(shù)過程

①清創(chuàng)探查修復(fù)：麻醉生效，肥皂水涮洗創(chuàng)緣，大量雙氧水鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)，反復(fù)沖洗，仔細(xì)止血，術(shù)中測(cè)量大面積潛行皮膚撕脫傷面積，創(chuàng)面較深時(shí)建議沖洗槍或50 mL 注射器加壓沖洗，探查是否伴有主要肌肉血管神經(jīng)損傷，視情況予以修復(fù)，合并骨折者予以外支架外固定術(shù)，必要時(shí)結(jié)合內(nèi)固定，骨質(zhì)外露者予以血運(yùn)良好肌肉或筋膜組織瓣覆蓋。②置管引流：如懷疑閉合脫套傷者，術(shù)中開孔使用卵圓鉗探查潛行撕脫皮膚范圍，使用負(fù)壓吸引徹底吸除積血及游離脫落脂肪顆粒組織，并予以鹽水加壓沖洗，于潛行撕脫皮膚組織下有序置入多條雙腔引流套管。③掛針縫合固定：順著肢體軸線方向間斷有序掛針縫合固定皮膚與深筋膜，使撕脫皮膚組織緊貼深層組織。④完全撕脫無血運(yùn)皮膚處理方法是，將之修剪至全厚皮片，原位回植于創(chuàng)面，戳孔引流，VSD 負(fù)壓（適膚態(tài)，規(guī)格10 cm×15 cm，廣東鴻志生物科技）吸引覆蓋：將置入的雙腔引流套管尾端接入負(fù)壓持續(xù)吸引，調(diào)節(jié)負(fù)壓為0.04～0.06 Mpa，每日予肝素生理鹽水加壓沖洗2 次，以防引流管堵塞。⑤術(shù)后常規(guī)處理：持續(xù)負(fù)壓吸引、積極預(yù)防感染、傷口換藥、肌注破傷風(fēng)抗毒素、營(yíng)養(yǎng)支持及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血、生化等指標(biāo)變化。植皮區(qū)加壓包于術(shù)后5～7 d 拆除。

2 結(jié)果

本組患者8 例全都獲得隨訪，所有患者急診手術(shù)后套管負(fù)壓吸引掛針縫合潛行套脫區(qū)皮膚均基本成活，3例患者僅余留散在小于1 cm×1 cm表皮壞死創(chuàng)面經(jīng)換藥后痊愈；游離皮片植皮區(qū)皮片成活率70%～80%者3例，經(jīng)行二次清創(chuàng)再次植皮后痊愈；其中2 例涉及足踝及足跟部皮膚脫套傷患者術(shù)后發(fā)生皮膚缺血壞死，予以二期行脛后動(dòng)脈穿支隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)后獲得痊愈。所有患者均未發(fā)生明確深層組織感染壞死、骨髓炎、敗血癥、氣性壞疽、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)隨訪2～12月，患肢局部散在疤痕增生，感覺基本恢復(fù)，兩點(diǎn)辨別覺距離4～7mm；游離植皮區(qū)患肢膚色留有不同程度色素沉著，潛行撕脫區(qū)皮膚顏色良好，外觀基本正常，感覺滿意。

典型病例 邵某，男，45 歲，因“車禍致全身多處腫痛流血、活動(dòng)受限2 h”于2017 年5 月28 日17:00由外院轉(zhuǎn)入骨科治療，入院血壓80/50mmHg，心率110 次/分，入院診斷：①右下肢大面積（腹股溝至膝下）皮膚脫套傷伴失血性休克；②右股骨開放骨折，③右脛腓骨近端粉碎骨折。入院后完善急診術(shù)前檢查，積極抗休克治療，急診送手術(shù)搶救治療。術(shù)中按上述方法徹底清創(chuàng)探查止血、骨折固定、置管引流、掛針縫合固定、持續(xù)負(fù)壓吸引，術(shù)后抗感染、預(yù)防破傷風(fēng)等常規(guī)對(duì)癥支持治療，術(shù)后潛行套脫區(qū)皮膚基本全成活，僅余留散在1 cm×1 cm 表皮壞死痂皮脫落后獲得痊愈，只需一次手術(shù)患肢創(chuàng)面獲得滿意愈合，患者滿意度良好。具體如下（圖1 至圖8）。

圖1 術(shù)前傷口

圖2 術(shù)前X片

圖3 A～E術(shù)中卵圓鉗探查皮膚撕脫范圍

圖4 掛針縫合套管負(fù)壓吸引中

圖5 術(shù)后股骨上段復(fù)查X片

圖6 術(shù)后股骨復(fù)查X片

圖7 A～B拔除引流管后

圖8 A～B術(shù)后6周

3 討論

3.1 術(shù)前診斷與評(píng)估

肢體大面積潛行脫套傷，因套脫范圍往往遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于肉眼所見創(chuàng)面，甚至為閉合潛行撕脫。對(duì)于肢體腫脹嚴(yán)重、皮膚色澤蒼白或紫暗、皮膚局部感覺減退、觸之局部有波動(dòng)感、按之皮膚有分離滑動(dòng)感、皮膚毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)等情況要高度懷疑潛行剝脫傷[1]。術(shù)前術(shù)中必須詳細(xì)檢查評(píng)估，必要時(shí)開小口以卵圓鉗探查，以防漏診。

3.2 清創(chuàng)方法

清創(chuàng)徹底與否往往是開放傷術(shù)后是否發(fā)生感染的重要決定因素，徹底清創(chuàng)在處理大面積撕脫傷中顯得尤其重要，手術(shù)最好由高年資?？浦髟\醫(yī)師全程參與。強(qiáng)烈推薦適當(dāng)擴(kuò)大切除創(chuàng)緣清創(chuàng)法（重要肌腱血管神經(jīng)組織區(qū)域除外），徹底切除壞死失活組織，由淺入深、卷毯式、掃地式銳性（刀片）清創(chuàng)，勿留死角，直達(dá)新鮮組織層面，反復(fù)沖洗并徹底止血。止血方法，活動(dòng)性出血建議細(xì)線縫扎最可靠，創(chuàng)面滲血可選擇電凝。術(shù)中對(duì)脫套皮膚的血運(yùn)情況與損傷界限的判斷極為重要。皮膚血供主要由直接皮動(dòng)脈及肌皮動(dòng)脈兩套供血系統(tǒng)供應(yīng)[2]，皮膚大面積潛行脫套后，傷區(qū)皮膚肌皮動(dòng)脈往往較為嚴(yán)重，而皮動(dòng)脈系統(tǒng)血供多有部分存留。術(shù)中清創(chuàng)時(shí)及時(shí)準(zhǔn)確判斷套脫皮膚的血運(yùn)界限線非常重要。有學(xué)者根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出，損傷皮膚軟組織的血運(yùn)界限多在距離脫套皮膚向正常健康皮膚軟組織方向約3～5 cm 處[3]，但因外力損傷因素個(gè)體差異，臨床上更加重視通過皮膚顏色、皮緣的出血情況、皮膚撕脫方向及其毛細(xì)血管的反應(yīng)等來綜合判斷皮膚血運(yùn)情況。針對(duì)完全無血運(yùn)皮膚，建議一期切除去脂削薄回植。

3.3 置管技術(shù)與掛針縫合固定要點(diǎn)

所選用引流管為舒膚泰VSD 廠商所配置的套管，套管即為一個(gè)帶多孔的負(fù)壓引流管中間內(nèi)置有一個(gè)帶孔的負(fù)壓小引流管，套管的優(yōu)勢(shì)在于引流徹底，不易堵塞，理論上講只要外管還剩有一個(gè)小孔通暢，引流液體就能通過內(nèi)管（尾端接負(fù)壓）有效引流出去。引流管布管應(yīng)均勻規(guī)則，間距約6～8 cm，頭高尾低，出口固定牢固。掛針縫合縫線走向應(yīng)順肢體軸線方向，每針跨越寬度約1 cm，縫結(jié)不宜過緊，以免影響皮膚血運(yùn)，縫針間間距約4～6 cm，同時(shí)通過掛針縫合技術(shù)有效將各套管有序隔開，防止各套管滑動(dòng)后分布不均而影響引流效果。拔管時(shí)間與順序，拔管時(shí)間多在負(fù)壓吸引3～5 d后，持續(xù)負(fù)壓吸引2 d 后可改為間斷負(fù)壓吸引，觀察各引流管引流情況，無明顯引流液引出者可以拔除引流管，原則上置管位置較低管盡量留后拔除，以免引流不徹底。

目前臨床報(bào)道治療皮膚脫套傷的方法概括起來主要有:原位縫合法、游離撕脫皮膚削薄原位回植法、保留真皮下血管網(wǎng)的全皮游離移植法、局部帶蒂皮瓣移位修復(fù)法及游離皮瓣移植修復(fù)法、人造皮膚以及封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）等[4]。目前比較盛行技術(shù)是封閉負(fù)壓引流技術(shù)，該技術(shù)經(jīng)過多年的發(fā)展及臨床應(yīng)用，廣泛用于治療開放損傷及許多復(fù)雜難愈性創(chuàng)[5]，證明其相對(duì)傳統(tǒng)的治療方法更加安全有效[6-7]。VSD 裝置在早期能封閉創(chuàng)面，阻止外部細(xì)菌侵入創(chuàng)面，并且將滲出物持續(xù)引流，減少創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌繁殖[8]，在一定程度上可預(yù)防和治療感染[9]。持續(xù)負(fù)壓吸引能夠人為的在傷口局部形成低壓低氧密閉環(huán)境，低氧環(huán)境能抑制需氧菌的生長(zhǎng)，降低感染的發(fā)生幾率[10-11]；并能降低微循環(huán)后負(fù)荷，增加血流量，從而改善局部血液循環(huán)[12]。有利于提高皮片成活率，縮短傷口愈合時(shí)間[13-14]，同時(shí)也可為后期封閉創(chuàng)面提供了一個(gè)很好的創(chuàng)基條件[15]。然而VSD在肢體大面積潛行皮膚撕脫傷治療中應(yīng)用受限，因?yàn)樵赩SD 材料放置過程中會(huì)導(dǎo)致組織血供二次損傷，同時(shí)也會(huì)阻礙撕脫皮膚軟組織的重新著床生長(zhǎng)。臨床目前針對(duì)閉合性皮膚脫套傷常規(guī)處理治療方法有:穿刺抽液、置管引流、加壓包扎和將脫套皮膚削薄成全厚或中厚皮片原位回植等[16-17]。然而皮膚回植平均存活率只有60%～70%，往往需多次手術(shù)，多伴有瘢痕組織增生,既不美觀,又不耐磨[18]；皮瓣修復(fù)會(huì)帶來供區(qū)損傷，且顯微技術(shù)要求高，術(shù)后皮瓣易發(fā)生感染、壞死，皮瓣存活后局部外形欠滿意、感覺恢復(fù)欠佳等缺點(diǎn)。

潛行脫套區(qū)皮膚因蒂部較為寬廣，殘存血供相對(duì)較多。積血積液殘留和缺乏合理有效固定，是導(dǎo)致傷后皮膚大面積壞死的主要原因。積血和組織壞死形成的滲液積于皮下，皮膚與皮下組織處于漂浮分離狀態(tài)，脫套皮膚無法著床完成血供重建；且積血積液不僅是細(xì)菌滋生床，同時(shí)還會(huì)壓迫和刺激殘存的真皮下毛細(xì)血管，導(dǎo)致皮膚感染，最終發(fā)生缺血壞死[19]。傳統(tǒng)簡(jiǎn)單切下脫套皮膚，去脂打薄原位回植修復(fù)法會(huì)大大延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增大出血量，同時(shí)會(huì)進(jìn)一步加重患處血供二次損傷，多面臨皮片感染壞死風(fēng)險(xiǎn)；后期局部疤痕增生，影響美觀，出現(xiàn)瘙癢不適。單純?cè)豢p合法也很難有效固定撕脫皮膚，傳統(tǒng)加壓包扎固定法加壓壓力欠均勻，不僅會(huì)影響皮膚血供，固定效果也不確切；而傳統(tǒng)穿刺抽液與置管引流法往往因引流不徹底、感染、皮膚漂浮無法順利著床而發(fā)生大面積壞死。

4 結(jié)論

徹底清創(chuàng)、有效判定皮膚血運(yùn)邊界、持續(xù)均勻有效的引流及合理有效的固定，是治療大面積潛行皮膚脫套傷取得良好療效的關(guān)鍵。作者首次報(bào)道使用套管持續(xù)負(fù)壓吸引結(jié)合掛針縫合固定技術(shù)治療下肢大面積潛行皮膚撕脫傷，有效解決了皮下引流與撕脫皮膚有效固定難題，大大提高了皮膚存活率，皮膚外觀滿意，感覺恢復(fù)較好，有效減少脫套皮膚血供二次損傷，出血少，療程較短，費(fèi)用低廉，療效較滿意，值得臨床推廣使用。