基于風(fēng)險管理的醫(yī)院內(nèi)部控制體系構(gòu)建研究

■/ 王海燕

一、基于風(fēng)險管理框架構(gòu)建內(nèi)控體系的理論基礎(chǔ)

2004 年9 月，COSO 發(fā)布了全新的企業(yè)內(nèi)控框架——《企業(yè)風(fēng)險管理框架》（ERM）。該框架的主要思想是：企業(yè)應(yīng)實施全面風(fēng)險管理，將企業(yè)的所有人員、所有業(yè)務(wù)流程都納入風(fēng)險管理體系之中，并將風(fēng)險管理工作貫穿于企業(yè)運營的始終。不難看出，該框架已經(jīng)將內(nèi)控管理提升至了全面風(fēng)險管理。同時，COSO 基于該框架將企業(yè)目標分成了四大類，將風(fēng)險管理要素分成了八大類，也參見ERM體系框架。ERM框架是基于企業(yè)戰(zhàn)略目標建立的，同時將其它經(jīng)營性目標作為輔助基礎(chǔ)。ERM 框架認為，企業(yè)進行的風(fēng)險管理工作應(yīng)該以戰(zhàn)略目標為導(dǎo)向的，通過細化、分解、落實戰(zhàn)略目標，監(jiān)控目標執(zhí)行過程中存在的風(fēng)險，并采取有效的應(yīng)對措施。至于風(fēng)險的管理過程，則可以概括為：確定風(fēng)險管理目標；識別風(fēng)險；評估風(fēng)險；應(yīng)對風(fēng)險四個步驟。

隨著世界經(jīng)濟融合程度的提高，當(dāng)前醫(yī)院所處的環(huán)境可以說是風(fēng)云變幻，因此，其面對的風(fēng)險也較之過去更加復(fù)雜、更加多樣。醫(yī)院只有做好運營過程中各類風(fēng)險的管理工作，才能保證運營目標的實現(xiàn)，進而實現(xiàn)戰(zhàn)略目標。從本質(zhì)上考慮的話，內(nèi)控也正是醫(yī)院管理與控制風(fēng)險的一種機制。因此，醫(yī)院基于風(fēng)險管理思想構(gòu)建內(nèi)控體系，可以說是大勢所趨。醫(yī)院應(yīng)認識到：第一，基于ERM 框架構(gòu)建的內(nèi)控體系與傳統(tǒng)意義上的風(fēng)險管理本質(zhì)上是一樣的，它們都是幫助醫(yī)院管理與控制風(fēng)險的手段；第二，基于ERM框架構(gòu)建的內(nèi)控體系與傳統(tǒng)意義上的風(fēng)險管理都提倡可以將醫(yī)院作為控制對象，由醫(yī)院高層統(tǒng)籌規(guī)劃風(fēng)險管理工作，同時承擔(dān)主要的風(fēng)險管理責(zé)任，各職能部門負責(zé)完成醫(yī)院高層下達的風(fēng)險管理任務(wù)；第三，基于ERM 框架構(gòu)建的內(nèi)控體系與傳統(tǒng)意義上的風(fēng)險管理都作用于醫(yī)院運營的全過程，控制對象是醫(yī)院的所有業(yè)務(wù)流程與經(jīng)營環(huán)節(jié)?；诖?，作者認為基于ERM框架構(gòu)建醫(yī)院的內(nèi)控體系不但符合現(xiàn)代醫(yī)院的管理要求，還能顯著提升內(nèi)控效率，是很好的選擇。

二、基于風(fēng)險管理框架構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)控體系的具體措施

（一）強化管理者的風(fēng)險管理意識

既然我們構(gòu)建的基于風(fēng)險管理框架的內(nèi)控體系，那么很顯然構(gòu)建的重心是內(nèi)控體系，研究的重點自然也就是內(nèi)控了，只不過在構(gòu)建的過程中將風(fēng)險管理的思想巧妙融合進去而已。由于我國對醫(yī)院內(nèi)控的研究與應(yīng)用較之發(fā)達國家晚了很多，因此，當(dāng)前很多醫(yī)院的管理者還沒有建立起濃厚的風(fēng)險管理意識，所以，必須強化他們的風(fēng)險管理意識。醫(yī)院運營過程中，管理者通常只關(guān)心市場份額、資金流向、應(yīng)收賬款等方面的風(fēng)險，雖然這些風(fēng)險的影響的確很大，但是其它風(fēng)險的影響也不容小覷，醫(yī)院管理者應(yīng)認識到：運營過程中的各類風(fēng)險都有可能對醫(yī)院造成致命的打擊，就算暫時看來是很小、很微不足道的風(fēng)險，如果不進行有效控制的話，也有可能發(fā)展成為令醫(yī)院面臨重大風(fēng)險。強化了管理者的風(fēng)險管理意識之后，他們就會在管理的時候?qū)L(fēng)險管理思想融入其中，并體現(xiàn)在內(nèi)控活動里。

（二）完善內(nèi)控環(huán)境建設(shè)

1.優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)設(shè)置。①醫(yī)院應(yīng)組建單獨的審計委員會，由其全權(quán)負責(zé)內(nèi)控管理，在設(shè)置組織結(jié)構(gòu)的時候，應(yīng)設(shè)置獨立部門，以提升對其管理與決策的監(jiān)督力度；②結(jié)合自身的運營情況組建風(fēng)險管理部門，由該部門負責(zé)風(fēng)險管理工作，并按照審計委員會提出的要求執(zhí)行內(nèi)控措施。

2.制定科學(xué)的發(fā)展戰(zhàn)略。隨著醫(yī)院不斷發(fā)展，醫(yī)院規(guī)模越來越大，通常醫(yī)院在規(guī)模壯大之后，就會希望進行多元化醫(yī)療服務(wù)，雖然這種想法的出發(fā)點是好的，但實際操作的過程中作者建議醫(yī)院根據(jù)自身實際情況堅持做好特色醫(yī)療服務(wù)。

3.明確權(quán)責(zé)分配。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身的運營實際明確限定所有部門、所有崗位的權(quán)責(zé)，讓每名職工都清楚自己擁有的工作權(quán)限與承擔(dān)的工作責(zé)任，從而為他們提供明確的工作指引。

4.完善內(nèi)部審計。首先，醫(yī)院的管理者必須認識到內(nèi)審的重要性，內(nèi)審是對內(nèi)控體系運行的最有效監(jiān)督手段；其次，醫(yī)院必須保證內(nèi)審工作的獨立性與客觀性，只有這樣才能真正了解當(dāng)前內(nèi)控管理的真實情況與存在的問題；最后，醫(yī)院應(yīng)注意提升內(nèi)審人員的綜合素質(zhì)，不但要提升他們的專業(yè)知識水平，還要注意提升他們的職業(yè)道德水平，以保證內(nèi)審結(jié)果的有效性。

（三）完善對業(yè)務(wù)流程的內(nèi)控

醫(yī)院運營過程中涉及的業(yè)務(wù)流程非常多，而且每個業(yè)務(wù)流程又包括很多業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，牽涉的部門與崗位很多，所以設(shè)計科學(xué)合理、簡潔高效的業(yè)務(wù)流程對醫(yī)院來說至關(guān)重要。具體控制的時候，醫(yī)院應(yīng)做到：第一，按照業(yè)務(wù)目標設(shè)計業(yè)務(wù)流程，同時處理好流程之間各環(huán)節(jié)的銜接機制；第二，按照業(yè)務(wù)目標評估流程中可能存在風(fēng)險的環(huán)節(jié)；第三，以可能產(chǎn)生的風(fēng)險為切入點，制定針對性的風(fēng)險應(yīng)對措施。

我們以采購目標來評估采購流程中可能存在的風(fēng)險。實際上，醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，所以采購的時候不但要選擇性價比高的物品，還要保證物品的質(zhì)量達到醫(yī)療服務(wù)的要求。采購流程中的主要風(fēng)險就是采購的物品是否滿足臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量要求，所以，在制定采購計劃的時候必須在數(shù)量上量入為出，在質(zhì)量上遴選好的供應(yīng)商，履行授權(quán)管審批之后，方可進行采購。

供應(yīng)商遴選非常重要。醫(yī)院選擇的供應(yīng)商質(zhì)素如何，直接決定著采購的物品質(zhì)素如何，因此，必須做好供應(yīng)商選擇環(huán)節(jié)的風(fēng)險控制工作。作者建議醫(yī)院應(yīng)做好以下幾項工作：第一，實行供應(yīng)商綜合評分制度，根據(jù)供應(yīng)商的資信、聲譽等材料為其打分，評價與其合作的經(jīng)濟與效率性；第二，和供應(yīng)商簽訂的合同中，明確規(guī)定采購物品的數(shù)量、規(guī)格與質(zhì)量要求，并注明如果存在未達標項，供應(yīng)商必須賠償醫(yī)院的損失。對那些多次存在未達標項的供應(yīng)商，應(yīng)該終止與其合作；第三，建立供應(yīng)商數(shù)據(jù)庫，詳細記錄合作供應(yīng)商的各方面信息，并選擇信譽良好、合作關(guān)系穩(wěn)定的供應(yīng)商作為戰(zhàn)略合作伙伴。

確定采購價格。醫(yī)院應(yīng)在物品滿足質(zhì)量要求的前提下，盡量爭取低價購買，作者建議醫(yī)院結(jié)合物品當(dāng)前的市場價格設(shè)置一個心理采購價，并以其作為與供應(yīng)商進行價格談判的目標。

訂立合同。醫(yī)院在與供應(yīng)商談妥了采購具體事項之后，就需要與其簽訂采購合同，在合同中明確規(guī)定雙方的權(quán)利與義務(wù)，一旦供應(yīng)商出現(xiàn)違約行為則按照合同的約定向其索賠。

管理供應(yīng)過程。醫(yī)院應(yīng)做好供應(yīng)管理環(huán)節(jié)的風(fēng)險控制工作，具體做到：第一，對每個采購合同進行及時跟蹤，了解供應(yīng)商的供貨方案以及物品購進情況；第二，了解供應(yīng)商的供貨流程以及檢驗標準；第三，選擇合適的運輸方式。

驗收。在收到供應(yīng)商發(fā)送的物品之后，醫(yī)院應(yīng)做好對這些物品的驗收工作，除了核對其與采購訂單是否一致之外，還要檢查供應(yīng)商出具的檢驗報告與質(zhì)量合格證；并對物品進行抽樣檢驗。檢驗合格之后可以將物品入庫，如果檢驗之后發(fā)現(xiàn)物品存在問題，則應(yīng)拒收，并及時與供應(yīng)商聯(lián)系后續(xù)處理事宜。

（四）完善信息傳輸機制

結(jié)合醫(yī)院的業(yè)務(wù)特點，作者認為醫(yī)院可以從以下幾方面完善信息傳輸機制：

1.做好信息收集工作。信息既包括醫(yī)院內(nèi)部的信息，也包括外部市場中的信息，不管是哪種類型的信息，對醫(yī)院來說都是至關(guān)重要的。收集內(nèi)部信息的過程中，首先，醫(yī)院需要以自身的戰(zhàn)略目標為立足點，以運營過程中的業(yè)務(wù)流程為指引，收集各類運營信息；其次，應(yīng)分解并細化戰(zhàn)略目標，并將其逐層落實至內(nèi)控責(zé)任中心，責(zé)任中心再將目標具體落實到具體崗位上；最后，建立內(nèi)部信息反饋機制，保證各項業(yè)務(wù)信息都能及時反饋至相關(guān)部門與崗位，從而為后續(xù)業(yè)務(wù)操作指明方向。收集外部信息的過程中，醫(yī)院要注意市場競爭信息、行業(yè)發(fā)展狀況信息、行業(yè)政策變動信息，并根據(jù)這些信息評估當(dāng)前運營過程中可能存在的風(fēng)險，以便及時采取有效的風(fēng)險應(yīng)對措施。另外，醫(yī)院還應(yīng)該加強與行業(yè)協(xié)會、市場調(diào)研機構(gòu)等之間的信息交流，以便第一時間了解當(dāng)前行業(yè)環(huán)境的變動情況，從而調(diào)整經(jīng)營策略。當(dāng)然，收集外部信息是需要支付一定代價的，醫(yī)院應(yīng)衡量好信息取得成本與收益之間的關(guān)系，如果信息取得成本已經(jīng)超過了收益，那么該信息對醫(yī)院實際上并沒有幫助作用，應(yīng)放棄對這些信息的收集。

2.構(gòu)建順暢的信息傳輸通道。這里需要注意的是內(nèi)部信息與外部信息的傳輸過程有所不同。內(nèi)部信息的傳輸主要有三種方式：由上至下傳遞、由下至上傳遞、水平傳遞。其中，由上至下的信息傳遞尤為重要，醫(yī)院應(yīng)注意以下兩方面：首先，多元化信息傳遞形式，從而保證信息能夠在保持原有面貌的條件下傳遞至基層職工，讓他們明白內(nèi)控管理過程中的相關(guān)注意事項；其次，保證信息傳輸效率，因為信息往往具有很強的時效性，傳輸效率過低很有可能在基層職工得到信息時，信息已經(jīng)失效了。外部信息傳輸則是醫(yī)院與供應(yīng)商、行業(yè)內(nèi)其它醫(yī)院以及政府相關(guān)部門之間的信息傳輸，傳輸過程中應(yīng)注意保持信息的完整性，避免因為信息在傳輸過程中有所遺漏或者誤解，而導(dǎo)致醫(yī)院做出錯誤的決策。

（五）完善內(nèi)控評價機制

內(nèi)部控制評價是在遵循全面、重要、客觀的原則下對控制的有效性進行評價，是內(nèi)控形成閉環(huán)的重要環(huán)節(jié)。主要評價內(nèi)容為：第一，內(nèi)控的具體執(zhí)行情況；第二，內(nèi)控人員是否實現(xiàn)了下達的內(nèi)控目標。第三，內(nèi)控是否實現(xiàn)了穩(wěn)定長效的控制效果；

當(dāng)然，我們對內(nèi)控體系進行評價的原因除了想要了解其運行效率之外，更重要的是想要找出當(dāng)前內(nèi)控體系中存在的問題，然后不斷改進，迭代，使體系更加健全。因此，對內(nèi)控體系建設(shè)，也應(yīng)遵循PDCA 循環(huán)，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)控問題是因為人為因素導(dǎo)致的，那么就要責(zé)令相關(guān)責(zé)任人改進工作方式與方法；發(fā)現(xiàn)內(nèi)控問題是因為內(nèi)控體系本身的設(shè)計缺陷導(dǎo)致的，那么就需要對內(nèi)控體系進行相應(yīng)的改造。對內(nèi)控體系進行改造之后，跟蹤改造后內(nèi)控體系的運行是否有所改善，如有則表明改造有效；如沒有，就需要查找原因繼續(xù)改造，直至改造有效為止。同時，編制內(nèi)控缺陷改造報告，詳細記錄改造內(nèi)控體系缺陷的過程與收效。

內(nèi)控是保證醫(yī)院運營合法合規(guī)、資產(chǎn)安全、提升運營效率和效果、促進醫(yī)院實現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略的有力工具。生存、發(fā)展、風(fēng)險管理是醫(yī)院穩(wěn)步前進的三角架，三者在制衡中又相互促進，作為風(fēng)險管理的一部分，內(nèi)部控制的也是為了進行風(fēng)險管理。因此，醫(yī)院應(yīng)認真開展內(nèi)控體系建設(shè)并不斷完善，以達到提升自身的綜合競爭實力、實現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略。