探討256層iCT多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的診斷價(jià)值

周嘉惠，錢(qián)根年（通訊作者）

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院 福建 福州 350122）

（2解放軍第900醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心 福建 福州 350025）

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生是肝內(nèi)少見(jiàn)的一種低度惡性病變，發(fā)病率低，主要見(jiàn)于中青年女性[1]。近年來(lái)隨著256層iCT的不斷普及，肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的檢出率逐漸提高。有超過(guò)半數(shù)的肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生患者無(wú)自覺(jué)癥狀，多為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)[2]。且肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生為富血供病變，與肝細(xì)胞癌、肝海綿狀血管瘤的鑒別診斷難度較大。本文通過(guò)回顧性分析35例肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生患者的CT表現(xiàn)特征，探討256層iCT平掃及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在解放軍第900醫(yī)院就診的肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生患者35例，所有患者均經(jīng)病理確診為肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生。男性12例，女性23例，年齡在9～63歲之間，平均年齡（36.5±13.2）歲。有9例表現(xiàn)為上腹部的不適感，其余患者腹部癥狀不顯著。

1.2 方法

全部患者均行上腹部CT平掃及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，采用的設(shè)備為PHILIPS 256層iCT。掃描層厚5mm，螺距比為1.0，掃描范圍從橫膈至肝下緣，使用非離子型（300mg/ml）對(duì)比劑，注射速率為3ml/s，掃描前去除掃描部位的金屬異物，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，并口服2%陽(yáng)性碘對(duì)比劑500～800ml。掃描后分析并歸納總結(jié)肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的CT表現(xiàn)特征。

2 結(jié)果

2.1 256層iCT檢查影像學(xué)表現(xiàn)

35例均為單發(fā)病灶，在肝左葉15例，肝右葉20例，病灶形態(tài)呈圓形或類(lèi)圓形結(jié)節(jié)影或團(tuán)塊影，直徑在1.1×1.0cm～10×5.2cm，與周?chē)８螌?shí)質(zhì)的界限均較明顯。CT平掃時(shí)病灶特點(diǎn)：呈低密度影者23例，等密度影者12例，密度均勻者7例，不均勻密度者28例。CT增強(qiáng)動(dòng)脈期特點(diǎn)：除中央疤痕外均呈現(xiàn)均勻明顯強(qiáng)化者33例，不明顯強(qiáng)化者2例，其中可見(jiàn)粗大動(dòng)脈影者6例。門(mén)脈期特點(diǎn)：病灶密度逐漸降低，與正常肝實(shí)質(zhì)相比16例密度明顯增高，19例密度略高或呈等密度。延遲期特點(diǎn)：病灶呈等密度者26例，呈略高密度7例，不均勻低密度者2例，病灶中心可見(jiàn)未被強(qiáng)化的壞死液化區(qū)。肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生中央疤痕特點(diǎn)：平掃即可見(jiàn)中央疤痕者6例，呈低密度影，29例有中央疤痕者行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后可見(jiàn)，動(dòng)脈期與門(mén)脈期強(qiáng)化不明顯呈低密度影，而延遲期則顯著增強(qiáng)。

2.2 病理學(xué)表現(xiàn)

大體形態(tài)：肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的結(jié)節(jié)直徑一般＜5cm,質(zhì)地中等，一般沒(méi)有包膜，切面多呈灰黃、灰白或土黃，鏡下肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生實(shí)性部分由異常排列的肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞及毛細(xì)膽管組成，其內(nèi)間隔為結(jié)締組織，增生的纖維間隔向四周呈放射狀將肝細(xì)胞分隔成結(jié)節(jié)狀腫塊，而病灶中心呈星芒狀纖維瘢痕組織[3]。

2.3 256層iCT檢查典型影像學(xué)表現(xiàn)：CT平掃及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描示肝左葉可見(jiàn)團(tuán)塊狀低密度影，邊界尚清（圖1），動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化，并可見(jiàn)粗大血管影（圖2），門(mén)脈期和延遲期病灶密度逐漸降低，延遲期時(shí)密度與正常肝實(shí)質(zhì)密度基本相同（圖3～4）。

圖1CT平掃示肝左葉巨塊狀低密度影，邊界尚清；圖2動(dòng)脈期示病灶明顯強(qiáng)化，并可見(jiàn)粗大血管影；圖3門(mén)脈期示病灶強(qiáng)化程度減弱，但仍高于正常肝實(shí)質(zhì)；圖4延遲期示病灶強(qiáng)化程度降低，與正常肝實(shí)質(zhì)密度相近；圖5病理示增生的纖維間隔向四周呈放射狀將肝細(xì)胞分隔成結(jié)節(jié)狀腫塊，中心為中央疤痕組織。

3 討論

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的CT表現(xiàn)主要是肝實(shí)質(zhì)中團(tuán)塊狀陰影，是肝細(xì)胞對(duì)血能原因之一是先天性血管畸形[5]。肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生常常單發(fā)，偶見(jiàn)多發(fā)，本組35例肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生均為單發(fā)，多見(jiàn)于包膜下，與正常肝實(shí)質(zhì)的界限較明顯，常常無(wú)包膜。肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生多見(jiàn)于女性，年齡為30～50歲，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，多在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)，一般表現(xiàn)為腹部不適或隱痛，腫塊較大時(shí)可觸及。其發(fā)病率低于肝臟海綿狀血管瘤，為較常見(jiàn)的良性腫瘤，由于其較低的惡變率，故無(wú)需手術(shù)，可采用保守治療，病灶往往可以自愈或消失。

診斷肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的關(guān)鍵是尋找特征性的CT表現(xiàn)。因?yàn)槌Ｒ?guī)CT成像速度慢，圖像質(zhì)量不佳，其次此病發(fā)病率低，對(duì)其研究少，臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，所以以往對(duì)肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的診斷率較低。隨著256層iCT不斷普及，多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能充分顯示病灶的血供特點(diǎn)以及強(qiáng)化特點(diǎn)，從而提高了該病的診斷準(zhǔn)確率，避免了不必要的手術(shù)。

256層iCT平掃及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生有較典型的影像學(xué)征象：病灶常表現(xiàn)為直徑＜5cm的結(jié)節(jié)狀病灶，多位于被膜下，有較清晰邊界，一般無(wú)包膜。病灶動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化，門(mén)脈期和延遲期密度逐漸降低，與正常肝實(shí)質(zhì)密度接近，中央疤痕平掃為低密度影，動(dòng)脈期和門(mén)脈期繼續(xù)呈低密度影，延遲期則出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，病灶整體呈現(xiàn)“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化特點(diǎn)。本組35例患者，動(dòng)脈期病灶多數(shù)均勻顯著強(qiáng)化呈高密度影，門(mén)脈期和延遲期病灶呈略高或等密度影者占多數(shù)。雖然肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生有較典型的特征性征象，然少數(shù)肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生無(wú)疤痕顯示或者疤痕強(qiáng)化方式不典型。不典型的肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的CT表現(xiàn)：（1）血供不典型：動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化不明顯，門(mén)脈期和延遲期病灶密度低于正常肝實(shí)質(zhì)密度，呈“快進(jìn)快出”的特征性表現(xiàn)，延遲期少數(shù)病灶可呈現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化。（2）無(wú)中央疤痕或疤痕強(qiáng)化方式不典型：可能確實(shí)無(wú)中央疤痕，也可能是疤痕太小而未能檢出，強(qiáng)化方式不典型主要是因?yàn)榘毯壑写嬖诖执蟮墓┭獎(jiǎng)用}。（3）病灶密度不均勻，周邊或中心可出現(xiàn)鈣化：肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生是富血供良性病變，病灶除中央疤痕外多呈均勻密度，一般無(wú)出血、液化壞死和鈣化。（4）病灶內(nèi)含有脂肪組織：有學(xué)者認(rèn)為肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生中可見(jiàn)到脂肪成分，是由于患者基礎(chǔ)代謝性疾病所引起，即肝臟脂肪變性[6]。對(duì)不典型的CT影像征象者，可將CT平掃及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的病灶進(jìn)行對(duì)比，病灶平掃CT值低于正常肝實(shí)質(zhì)，增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶CT值增加明顯，高于正常肝實(shí)質(zhì)密度，門(mén)脈期與延遲期病灶CT值與正常肝實(shí)質(zhì)相比仍高于或接近。本組35例肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生，呈現(xiàn)典型的影像學(xué)表現(xiàn)者29例，不典型者6例，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本吻合。

鑒別診斷：臨床上主要與肝細(xì)胞肝癌和肝海綿狀血管瘤鑒別。

與肝細(xì)胞癌鑒別：（1）肝細(xì)胞癌為富血供惡性病變，肝動(dòng)脈供血升高，血流量增大，血管通透性增高，血流通過(guò)速度快，增強(qiáng)對(duì)比劑到達(dá)時(shí)間提早，增強(qiáng)呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化特點(diǎn)[7]。而肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生增強(qiáng)多呈“快進(jìn)慢出”的特點(diǎn)。（2）肝細(xì)胞癌大多數(shù)境界欠清，而肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生常常邊界清晰。（3）肝細(xì)胞癌患者常有乙肝及肝硬化病史，血甲胎蛋白（AFP）升高，對(duì)診斷肝細(xì)胞癌意義重大。（4）肝細(xì)胞癌病灶較大者，平掃常因病灶中心出血、液化壞死呈更低密度影，增強(qiáng)不強(qiáng)化，而肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生病灶中心為疤痕組織，CT平掃表現(xiàn)為低密度影，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期及門(mén)脈期無(wú)強(qiáng)化，而延遲期強(qiáng)化明顯。（5）肝細(xì)胞癌惡性度高，易轉(zhuǎn)移，可見(jiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶和門(mén)脈癌栓，而肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生為良性占位，轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。

與肝海綿狀血管瘤鑒別：肝海綿狀血管瘤具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，平掃病灶呈圓形或類(lèi)圓形等低密度影，有清晰的邊界，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶外圍強(qiáng)化明顯，門(mén)脈期和延遲期對(duì)比劑仍向病灶中央充填，最后病灶呈均勻顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化方式呈典型的“早出晚歸”征象。病灶較大時(shí)由于出血、液化壞死導(dǎo)致中心不強(qiáng)化，但周?chē)≡钊猿省霸绯鐾須w”的強(qiáng)化征象，若病灶較小時(shí)，在動(dòng)脈期可呈現(xiàn)明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期繼續(xù)強(qiáng)化，延遲期仍呈現(xiàn)略高密度影，通過(guò)CT檢查難以鑒別者，可行MRI檢查以茲鑒別，在MRI的T2WI上肝海綿狀血管瘤的病灶呈“燈泡”征[8]。肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生增強(qiáng)呈典型“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化特征，強(qiáng)化由中央逐漸向周?chē)鷶U(kuò)展。此強(qiáng)化方式可作為兩者的鑒別關(guān)鍵。

綜上所述，肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生屬良性病變，明確診斷對(duì)臨床治療方案的選擇有重要意義。應(yīng)用256層iCT平掃及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，可為臨床提供患者更為詳細(xì)的信息，提高肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別診斷水平，為患者提供更有效的治療方案，應(yīng)用價(jià)值高。但256層iCT多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)仍存在一定局限性，對(duì)不典型影像學(xué)者，還需借助病理活檢確診。