脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)患者壓瘡的形成因素及護(hù)理體會(huì)

陳捷 楊暉 劉婧 張毅

(貴州省人民醫(yī)院手術(shù)室，貴州 貴陽(yáng) 550002)

脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)，有研究顯示，手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的因素中，手術(shù)時(shí)間與壓瘡的發(fā)生率有關(guān)[1]。特別是在全麻狀態(tài)下患者的知覺(jué)部分或全部消失，進(jìn)行俯臥位安置，是手術(shù)室護(hù)理中具有相當(dāng)難度且風(fēng)險(xiǎn)很大的一項(xiàng)護(hù)理操作。為提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，術(shù)前對(duì)我院2014 年1 月至2015 年12 月117 例脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)患者進(jìn)行全面評(píng)估分析，根據(jù)相關(guān)因素制定護(hù)理對(duì)策，有效避免脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)壓瘡的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 相關(guān)因素

1.1 心里因素 脊柱側(cè)彎是指脊柱的一個(gè)或數(shù)個(gè)節(jié)段在冠狀面上(從身體正背面查看)偏離身體中線向側(cè)方彎曲，形成一個(gè)帶有弧度的脊柱畸形，常伴有脊柱的旋轉(zhuǎn)和矢狀面上后突或前突的增加或減少，引發(fā)一系列癥狀影響患者的身高、體形和肢體運(yùn)動(dòng)，重者可導(dǎo)致發(fā)育不良，胸廓縮窄，骨盆傾斜，心臟移位，心肺功能不全甚至截癱，是危害兒童和青少年身心健康的常見(jiàn)病，患者及家屬都存在不同程度的心理障礙。

1.2 麻醉因素 俯臥位患者壓瘡易發(fā)生在重點(diǎn)受壓部位額部、下頦、顴骨及左右胸壁、手肘、髂前上棘、膝蓋、足趾骨隆突處，因手術(shù)體位的特殊性，全麻下各種保護(hù)性反射減弱或喪失，使并發(fā)癥的可能性增大。脊柱側(cè)彎矯正術(shù)在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，全麻常使用肌松藥，使橫紋肌失去張力，肌肉松弛無(wú)力，保護(hù)性反射作用消失或減弱，患者失去自身調(diào)節(jié)能力，增加了受壓區(qū)域于麻醉藥的阻滯作用，使受阻部位及以下的組織中血管擴(kuò)張、血流變慢、受壓部位失去正常的血液循環(huán)，皮膚及皮下組織缺血缺氧，無(wú)氧代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排除，這些因素極易形成壓瘡。

1.3 手術(shù)體位及手術(shù)時(shí)間的因素 手術(shù)體位通常為俯臥位，在體位安置過(guò)程中對(duì)手術(shù)患者拖拉拽，墊單不平整、硬、潮濕，體位墊使用不當(dāng)?shù)龋黾恿私佑|部位皮膚的摩擦力[2]，由于俯臥位時(shí)患者的受力面積最小，身體與手術(shù)床面呈點(diǎn)狀接觸，壓力分布集中，術(shù)中因手術(shù)需要改變手術(shù)床的角度時(shí)剪切力加大。脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)時(shí)間一般在4 h 以上，有資料顯示，在70 mmHg壓力下機(jī)體組織持續(xù)受壓超過(guò)2h以上，可造成組織不可逆的損害[3]、 手術(shù)時(shí)間4～8 h 以上皮膚容易發(fā)生壓傷[4]，局部受壓的時(shí)間長(zhǎng)、壓力大， 受壓組織處于低灌注或缺血狀態(tài)，受壓部位血液、 淋巴循環(huán)障礙加重，術(shù)中壓瘡的發(fā)生率曾高[5]。輕者出現(xiàn)局部皮膚壓紅，重者皮膚水泡形成，促進(jìn)組織變性壞死，對(duì)患者產(chǎn)生傷害[6]。

1.4 手術(shù)因素 手術(shù)切口大，消毒范圍廣，脫碘不徹底，易刺激損傷皮膚；脊柱區(qū)域血循環(huán)豐富，加之松質(zhì)骨不易止血，故患者術(shù)中失血量多， 血流動(dòng)力學(xué)變化大， 降低了患者抵抗力，導(dǎo)致受壓區(qū)域血供減少，同時(shí)血液外流和沖洗液外滲污染患者皮膚，使皮膚潮濕，體表溫度降低，受壓區(qū)域微環(huán)境的改變易至皮膚壓紅、壓瘡[7]；手術(shù)中電鉆、磨鉆的震動(dòng)刺激造成體位的不穩(wěn)定性，使患者身體極易滑動(dòng)從而產(chǎn)生摩擦力和剪切力[8]，導(dǎo)致受壓區(qū)域皮膚損傷。

2 護(hù)理對(duì)策及體會(huì)

2.1 術(shù)前訪視，建立良好的護(hù)患關(guān)系，介紹成功病例，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，向患者及家屬重點(diǎn)介紹手術(shù)目的及體位的特殊性，使患者對(duì)手術(shù)有一定的認(rèn)識(shí)，提高依從性。對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估分析，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，為手術(shù)體位的安置提供參考。

2.2 根據(jù)手術(shù)需要制訂合理的手術(shù)體位擺放方案及預(yù)防措施，手術(shù)室溫度控制在25℃左右，保持手術(shù)床單平整、干燥、清潔。全麻氣管插管后，分別在患者術(shù)中體位的重點(diǎn)受壓部位額部、下頦、顴骨及左右胸壁、手肘、髂前上棘、膝蓋、足趾骨隆突處粘貼規(guī)格為10 cm×10 cm 的康惠爾潰瘍貼[9]，緩沖受壓點(diǎn)壓力。根據(jù)患者體形備合適的體位墊，用硅凝膠方墊縱向平鋪于胸墊上，既減輕俯臥位對(duì)患者胸腹腔的壓力，又維持了良好的呼吸循環(huán)功能。手術(shù)體位安置由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士共同實(shí)施，擺放體位時(shí)脊柱保持同一縱軸轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)作輕柔規(guī)范，協(xié)調(diào)一致，忌拖、拉、推等粗暴動(dòng)作，避免脊髓損傷同時(shí)降低摩擦力和剪切力的傷害作用。前臂外展不超過(guò)90°，避免損傷臂叢神經(jīng)，雙臂不可置于托手板邊緣，防止尺神經(jīng)受壓損傷。雙膝關(guān)節(jié)下墊硅凝膠墊，大腿與軀干呈20°，小腿上翹于大腿呈30°，約束帶松緊適宜，約束時(shí)以伸入一手指為宜，固定于大腿中段，脛前與足背交界處墊高，腳趾離開(kāi)手術(shù)床面，既保持膝關(guān)節(jié)功能位，又防止足下垂與壓傷，避免對(duì)軟組織及神經(jīng)組織的壓迫，保證患者皮膚不與金屬面直接接觸。

2.3 在手術(shù)區(qū)進(jìn)行皮膚消毒時(shí)，提醒醫(yī)生取適量消毒液，同時(shí)在消毒區(qū)域兩側(cè)各墊一塊干燥、吸水性強(qiáng)的清潔敷料，以吸收流下的消毒液，消毒完畢后取出；由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中應(yīng)提醒術(shù)者減少對(duì)患者長(zhǎng)時(shí)間的壓迫，減少因腹內(nèi)壓增高靜脈血液受阻，導(dǎo)致的手術(shù)野滲血；制定手術(shù)配合流程，縮短手術(shù)時(shí)間。

2.4 術(shù)中注意觀察加強(qiáng)體位的安全管理，避免因體位墊發(fā)生移位現(xiàn)象，造成體位不當(dāng)引起機(jī)體損傷。手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h，在不影響手術(shù)的情況下適當(dāng)調(diào)整體位，抬高受壓部位1～2 min并進(jìn)行按摩，增加血液循環(huán)，預(yù)防循環(huán)障礙，減少壓瘡發(fā)生。