加速康復(fù)外科理念在婦產(chǎn)科臨床的應(yīng)用及展望

宋珍珍，趙倩，郭瑞霞，海盼盼，王世慧

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet教授于1997年提出的新理念[1]。ERAS從患者切身利益出發(fā)，對既往陳舊的圍手術(shù)期處理措施進(jìn)行優(yōu)化，形成了有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的理論體系，在提供安全、精準(zhǔn)、微創(chuàng)的醫(yī)療技術(shù)的同時，力求降低生理及心理應(yīng)激，促進(jìn)外科手術(shù)康復(fù)，縮短患者住院時間，減輕患者的住院花費[2]。ERAS理念自提出以來，被國內(nèi)外廣泛推廣應(yīng)用，本文就近年來ERAS在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用狀況進(jìn)行綜述。

1 ERAS的發(fā)展歷程

1.1 ERAS在國外的發(fā)展1997年，Kehlet教授發(fā)現(xiàn)多模式干預(yù)圍手術(shù)期可以促進(jìn)患者康復(fù)，由此提出了多學(xué)科護理（multi-model surgical care）和快通道外科（fast-track surgery）[3]。2001 年，Kehlet教授通過評價改變非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期護理對發(fā)病率、死亡率和其他結(jié)局指標(biāo)的影響，正式提出了ERAS理念。同年，蘇格蘭、荷蘭、丹麥、瑞典、挪威聯(lián)合成立了ERAS研究組織。研究會成立后致力于優(yōu)化傳統(tǒng)圍手術(shù)期干預(yù)方案，實現(xiàn)患者的快速康復(fù)。隨著理念體系的不斷完善和多中心大樣本的臨床實踐，ERAS逐漸獲得全世界眾多醫(yī)療機構(gòu)的認(rèn)可及推廣應(yīng)用。

1.2 ERAS在國內(nèi)的發(fā)展2006年，南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士率先將ERAS理念引進(jìn)中國，2007年黎介壽院士及江志偉教授團隊將ERAS應(yīng)用于胃切除術(shù)，并在《中華外科雜志》發(fā)表了世界上第1篇胃癌ERAS第1個臨床應(yīng)用的研究論文，成為國內(nèi)成功開展ERAS的典范[4]。目前，《ERAS中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》已對肝膽、胃、結(jié)直腸等手術(shù)提出了明確的臨床路徑管理指南。近十年來，中國的ERAS經(jīng)歷了由無到有，由區(qū)域到全國，由共識到指南，由個別學(xué)科到整個外科領(lǐng)域的發(fā)展歷程，ERAS理念已然滲透到中國醫(yī)療管理的模式中。

2 ERAS在婦產(chǎn)科臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 術(shù)前部分

2.1.1 術(shù)前患者的綜合狀況評估 患者入院后首先應(yīng)該充分評估其營養(yǎng)和身體狀況，對于存在營養(yǎng)不良、心血管疾病或其他基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)該多學(xué)科會診，糾正其基本狀態(tài)。潘佩光等[5]研究中提出，在剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期，存在胎膜早破、前置胎盤、子癇、胎盤早剝等高危因素的孕婦不推薦ERAS管理。ERAS理念強調(diào)應(yīng)根據(jù)患者的病情及身體狀況制定個體化診療方案，靈活調(diào)整干預(yù)措施。

2.1.2 術(shù)前宣教 對于不同的患者，使用卡片、宣傳冊、壁畫、多媒體等形式個體化介紹圍手術(shù)期的診斷和治療過程，緩解患者圍手術(shù)期焦慮、恐懼和緊張的不良情緒，讓患者意識到他們在診療計劃中的重要作用。Díez-álvarez等[6]研究表明婦科手術(shù)中女性患者更傾向于出現(xiàn)焦慮情緒，術(shù)前心理輔導(dǎo)對婦科ERAS的成功實施尤為重要。陳碧平等[7]研究也認(rèn)為，重視對患者的心理疏導(dǎo)在術(shù)后恢復(fù)過程中起到了重要作用。

2.1.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備會導(dǎo)致腸黏膜水腫，改變腸道菌群甚至菌群異位，嚴(yán)重時可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，增加患者胃腸道的負(fù)擔(dān)[8]。宋珍珍等[9]在接受腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn)，無機械性腸道準(zhǔn)備組的手術(shù)操作難度并未增加，機械性腸道準(zhǔn)備并不會明顯改善患者的預(yù)后，無機械性腸道準(zhǔn)備組患者的術(shù)后首次肛門排氣時間相對更早。

2.1.4 術(shù)前禁食禁飲時間 ERAS理念主張術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，推薦患者術(shù)前可進(jìn)食淀粉類固體食物，杜絕油炸、肉類等食物，術(shù)前口服含多維碳水化合物飲品。韓肖彤等[10]研究認(rèn)為傳統(tǒng)術(shù)前12 h禁食對患者并無益處，而且會增加患者禁食時間過長引起的饑餓、低血糖、胰島素抵抗的發(fā)生，相反術(shù)前2 h口服500 mL 10%葡萄糖注射液的患者自我體驗更佳，且并未出現(xiàn)麻醉誤吸等并發(fā)癥。左紅霞等[11]研究也表示縮短禁飲時間可降低剖宮產(chǎn)患者低血糖等不良反應(yīng)發(fā)生率，而且術(shù)后患者排氣時間可縮短10 h以上。

2.2 術(shù)中部分

2.2.1 預(yù)防性抗生素應(yīng)用 為了降低擇期手術(shù)術(shù)后感染率，ERAS專家共識推薦預(yù)防性地應(yīng)用抗生素，建議抗生素作用范圍應(yīng)該同時覆蓋需氧菌與厭氧菌，在切皮前30 min～1 h輸注，如果手術(shù)時間較長（＞3 h）或估計出血量較多（＞1 000 mL），應(yīng)該術(shù)中追加1次抗生素。Caughey等[12]研究顯示，正確、合適地選用抗生素和切皮前預(yù)防性應(yīng)用抗生素均可有效降低術(shù)后感染的發(fā)生率。

2.2.2 術(shù)中麻醉管理 ERAS專家共識推薦鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松等麻醉藥物應(yīng)以短效為主，同時減少阿片類藥物的應(yīng)用。Kalogera等[13]研究發(fā)現(xiàn)，麻醉前給予接受子宮切除術(shù)的患者口服局部鎮(zhèn)痛藥物（如加巴噴丁和對乙酰氨基酚等）或婦科切口局部應(yīng)用布比卡因浸潤麻醉，可顯著減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，緩解因阿片類藥物過量引起的胃腸道不良反應(yīng)。

2.2.3 術(shù)中體溫管理 術(shù)中應(yīng)維持中心體溫不低于36℃，在給予輸液、輸血時應(yīng)該預(yù)熱后再輸注，術(shù)中加強對患者保暖，必要時可以使用加熱毯、鼓風(fēng)機等加熱裝置。多項研究表明，腹部手術(shù)過程中維持體溫平穩(wěn)能降低傷口感染和心臟并發(fā)癥發(fā)生率、減少出血和輸血量及縮短麻醉恢復(fù)時間。嚴(yán)亞萍[14]認(rèn)為采取預(yù)熱腹腔沖洗液與宮腔灌洗液、維持手術(shù)室室溫于25℃、加蓋棉被保暖等措施的患者較未給予干預(yù)措施的患者術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率低31%。

2.2.4 術(shù)中液體管理 ERAS專家共識建議應(yīng)用無創(chuàng)液體監(jiān)測儀能避免患者因血容量而出現(xiàn)重要器官灌注不足導(dǎo)致的缺血缺氧并發(fā)癥，同時也可以避免過度補液引起的腸道、肺、腦水腫的發(fā)生。王翔等[15]認(rèn)為在圍手術(shù)期低血壓時應(yīng)及時給予血管活性藥物，避免單純依靠過度補液來糾正患者低血容量狀態(tài)，精細(xì)化的目標(biāo)性導(dǎo)向液體治療方案可減少患者術(shù)后不良應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。

2.2.5 留置尿管 留置導(dǎo)尿是外科手術(shù)中的一項常規(guī)操作，但長時間留置尿管易引起尿路感染和尿潴留。徐文萍等[16]研究認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后8 h早期拔除尿管可以使患者尿路感染率和尿潴留發(fā)生率下降27%和7%。Wald等[17]研究顯示，留置尿管2 d以上，院內(nèi)感染的發(fā)生率明顯增加，影響患者術(shù)后恢復(fù)。

2.3 術(shù)后部分

2.3.1 術(shù)后疼痛管理 硬膜外鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、手術(shù)切口的局部浸潤鎮(zhèn)痛以及非甾體類抗炎藥等一系列疼痛管理措施被稱為多模式鎮(zhèn)痛方案，是ERAS首先推薦的鎮(zhèn)痛方案，可以優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果，提高患者術(shù)后舒適度[18]。

2.3.2 術(shù)后惡心嘔吐的治療 研究認(rèn)為女性、年齡＜50歲、無吸煙史、合并暈動病或既往術(shù)后惡心嘔吐病史以及口服阿片類藥物是術(shù)后惡心、嘔吐高危風(fēng)險因素[19]。治療惡心嘔吐一線推薦藥物為5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑（如托烷司瓊和昂丹司瓊等），必要時可以聯(lián)合低劑量地塞米松（4～8 mg），另外抗組胺藥（丁酰苯和吩噻嗪）也可作為惡心嘔吐的二線治療藥物。

2.3.3 術(shù)后飲食 研究顯示早期術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食，可以保護腸黏膜屏障功能，預(yù)防腸道菌群異位，降低術(shù)后感染發(fā)生率，促進(jìn)門靜脈循環(huán)，加速器官功能恢復(fù)，減少患者圍手術(shù)期輸液量，縮短患者術(shù)后住院時間[20]。ERAS理念認(rèn)為患者條件允許的情況下，術(shù)后2 h可飲水，麻醉清醒后改流質(zhì)飲食，通氣后改半流質(zhì)飲食，逐漸恢復(fù)正常飲食；Chapman等[21]推薦婦科腫瘤微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后2～4 h飲用50 mL左右液體，隨后每小時口服100 mL液體，結(jié)果顯示患者術(shù)后腸道功能均得到良好恢復(fù)，住院時間明顯縮短。

2.3.4 術(shù)后早期下床活動 ERAS理念認(rèn)為患者術(shù)后6 h可以盡早下床活動，如大手術(shù)患者無法下床活動，可以選擇在床上變動體位活動。Kehlet[22]也認(rèn)為下肢良好的血液循環(huán)能夠減少患者下肢靜脈血栓的發(fā)生率。Ljungqvist等[23]研究認(rèn)為婦科手術(shù)患者術(shù)后早期下床活動可刺激腸道反射而促進(jìn)腸蠕動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，提高機體抵抗力，促進(jìn)患者切口的愈合，預(yù)防術(shù)后壓瘡的發(fā)生。

2.4 出院與隨訪患者達(dá)到以下基本標(biāo)準(zhǔn)可準(zhǔn)予出院：患者恢復(fù)基本正常飲食，不需要靜脈輸液治療；傷口無感染，愈合好；無明顯影響功能性的疼痛；患者活動自如，無器官功能障礙。ERAS專家共識認(rèn)為應(yīng)該建立嚴(yán)格的院外隨訪制度，加強對患者的院外評估，如院外病情反復(fù)應(yīng)建立再入院的“綠色通道”。ERAS專家共識建議出院后24～48 h常規(guī)對患者進(jìn)行電話隨訪，術(shù)后根據(jù)患者的病情及手術(shù)方式建議患者在規(guī)定時間內(nèi)至醫(yī)院門診進(jìn)行復(fù)查，常規(guī)手術(shù)ERAS術(shù)后隨訪一般持續(xù)30 d[24]，對于惡性腫瘤類手術(shù)，ERAS術(shù)后隨訪時間視患者個體情況延長。

3 ERAS臨床應(yīng)用過程中存在的問題及展望

3.1 國內(nèi)缺乏專業(yè)的ERAS團隊首先，國內(nèi)由于傳統(tǒng)觀念和醫(yī)學(xué)模式的限制，ERAS仍處于試驗的初始階段，很難建立專門的ERAS團隊；其次，盡管ERAS已在國內(nèi)外許多醫(yī)療中心得到應(yīng)用，其有效性已被大量臨床實踐證實，但其安全性仍存在爭議，我國仍缺乏多中心、大樣本臨床研究。專業(yè)ERAS團隊首先應(yīng)該培訓(xùn)相應(yīng)的外科、麻醉、護理等專業(yè)ERAS臨床醫(yī)護人員，加強互相間的協(xié)作關(guān)系；同時團隊?wèi)?yīng)該建立標(biāo)準(zhǔn)化、有序、個性化的ERAS圍手術(shù)期管理體系，為手術(shù)患者制定最佳治療策略；另外，團隊?wèi)?yīng)該建立完善的術(shù)后康復(fù)隨訪體系，指導(dǎo)患者及家屬院外服藥、護理等工作。

3.2 全面推廣ERAS仍需要患者及醫(yī)護人員共同努力一方面，目前國內(nèi)由于臨床醫(yī)生對ERAS理念的了解相對缺乏或者理解偏差，部分醫(yī)生因安全起見仍堅持傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理模式。但ERAS作為一種全新的圍手術(shù)期管理模式，大量研究數(shù)據(jù)表明ERAS理念在圍手術(shù)期的應(yīng)用有利于降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時間，優(yōu)化醫(yī)療資源，緩解我國醫(yī)療資源相對缺乏的局面。另一方面，患者的依從性也是ERAS理念順利實施的關(guān)鍵。因患者疾病種類、文化程度、性格等差異，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有針對性地對待每位患者，詳細(xì)制定并講解其整個圍手術(shù)期計劃。國家外科質(zhì)量改進(jìn)計劃（NSQIP）的數(shù)據(jù)表明，患者ERAS依從性越高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率越低，術(shù)后恢復(fù)越快[25]。

3.3 亟需建立完善的ERAS評價體系目前關(guān)于ERAS的眾多研究結(jié)果都顯示ERAS是安全有效的，但是眾多研究中ERAS措施的數(shù)量和類型存在相當(dāng)大的差異，目前并沒有完善的ERAS措施有效性的評價體系。究竟哪些措施是確實有效的，哪些措施可有可無，甚至哪些措施應(yīng)該被摒棄？這些問題仍需要我們不斷研究探索。在過去幾年中，國際機構(gòu)不斷致力于ERAS標(biāo)準(zhǔn)化，我們需要在既往大量臨床數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，完善各項措施的評估標(biāo)準(zhǔn)，全面評估各項措施的意義，不斷動態(tài)地更新ERAS圍手術(shù)期管理模式。

基于ERAS理念的現(xiàn)代圍手術(shù)期管理模式不斷推廣，越來越多的證據(jù)證實ERAS具有一定的安全性、可行性。展望未來，婦產(chǎn)科圍手術(shù)期ERAS管理模式仍將需要不斷地更新完善，從而更好地推廣應(yīng)用。