直腸前突型便秘與腰骶疾病的相關(guān)性探討▲

李華娟 魏志軍 廖穎嬰

(1 廣東省深圳市中醫(yī)院肛腸科，深圳市 518003，電子郵箱：773005311@qq.com；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東省深圳市 518003)

直腸前突型便秘(rectocele constipation，RC)主要是因盆底松弛性疾病導(dǎo)致直腸前壁袋突向陰道腔所致。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，30.6%～62.0%的女性頑固性便秘患者均為RC，多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦以及絕經(jīng)后婦女。RC的主要臨床表現(xiàn)為排便困難、肛門下墜梗阻感、排便間隔時(shí)間長(zhǎng)及排便不凈感，嚴(yán)重時(shí)甚至需灌腸及手助排便，排糞造影呈現(xiàn)“土丘征”或“鵝頭征”，其病理機(jī)制目前尚未完全明確。有學(xué)者認(rèn)為RC是以骶神經(jīng)功能障礙為病因而產(chǎn)生的綜合征，而且大部分RC患者均存在腰骶疾病及相關(guān)癥狀，腰椎MRI檢查可發(fā)現(xiàn)70%的RC患者有腰骶椎病變[2-3]。為進(jìn)一步明確RC與腰骶椎病變的關(guān)系，本研究探討RC與腰骶病變的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年8月在我院診治的RC患者及腰骶病變患者，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合RC型便秘及腰骶病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)臨床癥狀至少連續(xù)或頻繁出現(xiàn)3個(gè)月；(3)均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未成年或75歲以上患者；(2)合并嚴(yán)重的心腦血管、造血系統(tǒng)等疾病及精神疾病，不能行MRI和排糞造影檢查患者；(3)孕婦、病情危篤或疾病晚期患者；(4)其他因素可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響的患者。RC患者男9例，女41 例，年齡18～73(52.3±4.7)歲，病程(7.3±1.2)年；直腸前突分度為輕度25例，中度18例，重度7例。腰骶病變患者男25例，女25例，年齡33～74(53.5±2.3)歲，病程(6.5±1.5)年，腰骶病變嚴(yán)重程度為輕度27例，重度12例，重度11例。

1.2 方法 50例RC患者均行腰椎MRI檢查并進(jìn)行腰骶病變分級(jí)，均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師進(jìn)行閱片及診斷，50例腰骶病變患者均行排糞造影檢查及RC的診斷、分級(jí)。腰椎MRI檢查采用荷蘭飛利浦Achieva 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，采用腰椎專用TCL線圈，掃描序列為快速自旋回波，掃描方位包括矢狀位、橫斷位、冠狀位，成像參數(shù)：T1加權(quán)成像重復(fù)時(shí)間(repetition time,TR)/回波時(shí)間(echo time,TE)=600 ms/12 ms；T2加權(quán)成像TR/TE=5 000 ms/120 ms，層厚4 mm,間隔1 mm,重建矩陣256×384,帶寬41.7,信號(hào)平均采集2次。排糞造影檢查采用日立大平板數(shù)字胃腸機(jī)與圖片存檔及通信系統(tǒng)(PACS)。檢查當(dāng)天要求患者禁食早中餐，飲用大量白開(kāi)水，下午檢查時(shí)患者左側(cè)臥位， 將硫酸鋇干混懸劑300 mL注入腸管，結(jié)束后讓患者坐上專門座椅，在X線透視下充分顯示恥骨聯(lián)合，拍攝患者靜息、提肛、用力排便時(shí)的直腸側(cè)位片，必要時(shí)加拍正位片。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) RC根據(jù)《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，患者臨床表現(xiàn)為排便困難、排便不凈感、直腸內(nèi)下墜感、肛門堵塞感，便次可增多，嚴(yán)重者需手助排便；肛管直腸指診可觸及直腸前壁圓形、突向陰道薄弱區(qū)，用力排便時(shí)更加明顯。直腸前突分度診斷標(biāo)準(zhǔn)：直腸前突深度在6～15 mm為輕度，直腸前突深度在16～30 mm為中度，直腸前突深度≥31 mm為重度。

腰骶疾病診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)診斷。患者臨床表現(xiàn)為不同程度的腰痛或伴有一側(cè)下肢或雙下肢放射痛、麻木等；腰椎MRI提示椎間盤突出、變性、相應(yīng)神經(jīng)根受壓、脊髓變形、硬膜囊受壓、骨質(zhì)增生、韌帶鈣化及椎管囊腫等。(2)嚴(yán)重程度。① 輕度：MRI提示椎間盤膨出或局限性突出，有或無(wú)神經(jīng)根壓迫癥狀；② 中度：MRI提示椎間盤突出、輕中度椎管狹窄、骶管囊腫<1 cm,有神經(jīng)根壓迫癥狀；③ 重度：腰椎MRI提示椎間盤脫出、游離型椎間盤突出、重度椎管狹窄、椎弓崩裂、腰椎滑脫、骶管囊腫>1 cm,有或無(wú)神經(jīng)根壓迫癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kendall相關(guān)分析檢驗(yàn)RC與腰骶疾病的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

50例RC患者中，腰椎MRI檢查提示合并有腰骶病變46例(92.0%)。25例輕度RC患者中，合并輕度腰椎病變21例，合并中度腰椎病變1例，無(wú)合并重度腰椎病變；18例中度RC患者中，合并輕度腰椎病變3例，無(wú)合并中度腰椎病變14例，無(wú)合并重度腰椎病變；7例重度RC患者中，合并輕度腰椎病變2例，合并中度腰椎病變1例，合并重度腰椎病變4例。Kendall相關(guān)分析顯示，RC患者直腸前突程度與腰骶部病變程度呈正相關(guān)(r=0.656，P<0.001)。

50例腰骶病變患者中，9例(18.0%)經(jīng)排糞造影檢查確診為RC。27例輕度腰骶病變患者中，合并輕度RC 5例，無(wú)合并中度及重度RC病例；12例中度腰骶病變患者中，合并中度RC 3例，無(wú)合并輕度及重度RC病例；11例重度腰骶病變患者中，合并重度直腸前突1例，無(wú)合并輕度及中度RC病例。 Kendall相關(guān)分析顯示，腰骶病變患者腰骶部病變程度與直腸前突程度呈正相關(guān)性(r=0.545，P=0.048)。

3 討 論

目前大部分學(xué)者認(rèn)為女性RC發(fā)生的主要原因與分娩有關(guān)，支配盆底肌的韌帶及盆底肌損傷、人體內(nèi)激素水平變化、陰部神經(jīng)受到牽扯、盆腔手術(shù)等也是導(dǎo)致RC的重要因素[6-7]；盆骶神經(jīng)損害可加重盆底功能失調(diào)，進(jìn)一步影響排便功能；而精神因素及先天性因素可能是其發(fā)生的影響因素[8]。也有學(xué)者認(rèn)為RC為盆底松弛綜合征的一種表現(xiàn)而不是一個(gè)獨(dú)立的病變，以排便障礙、肛門墜脹疼痛或伴腹脹、腹痛、腰腿痛等為特征的RC歸因于骶神經(jīng)功能障礙[9-10]。骶神經(jīng)障礙引起的便秘主要源于腰骶神經(jīng)與盆內(nèi)臟神經(jīng)障礙，由于這些患者常伴有腰痛及下肢功能障礙，由此推測(cè)其與腰骶疾病有關(guān)[11]。鄒瑋等[12]研究結(jié)果顯示，骶神經(jīng)功能障礙合并腰骶病變的發(fā)生率可達(dá)60%～100%，骶神經(jīng)障礙引起的便秘由腰椎退行性變、椎管狹窄、椎間盤突出等腰骶病變所致。RC主要是由腰椎間盤突出、骶椎間盤突出、椎間盤退行性變、腰椎滑脫、椎管狹窄、骶管囊腫、終板炎等一系列腰骶疾病壓迫或刺激骶神經(jīng)所導(dǎo)致,或是某種物理和(或)化學(xué)因素對(duì)骶叢神經(jīng)的直接作用而引起。臨床實(shí)踐中，推拿、理療、手術(shù)切除脫出椎間盤、椎板減壓等可緩解或消除神經(jīng)根的壓迫，可使部分患者臨床癥狀得到消除或緩解。

腰骶疾病不一定合并RC，但RC患者大多合并有腰骶間盤突出(特別是L4/L5,L5/S1)、骶管囊腫、腰骶纖維織炎、椎體退行性變等病變。本研究結(jié)果顯示，本研究50例RC患者中，46例(92.0%)腰椎MRI檢查提示合并有腰骶病變，而50例腰骶病變患者中，9例(18.00%)經(jīng)排糞造影檢查確診為RC；RC患者直腸前突程度與腰骶部病變程度呈正相關(guān)(P<0.05)，腰骶病變患者腰骶部病變程度與直腸前突程度亦呈正相關(guān)(P<0.05)，這與以往研究[11-13]結(jié)果一致。盆腔臟器由骶前神經(jīng)支配，骶叢由腰骶干(L4～5)以及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成，與在第5腰椎和第1骶椎水平分出的左、右下腹神經(jīng)構(gòu)成盆叢。盆腔副交感神經(jīng)在大腸運(yùn)動(dòng)中起重要作用，盆底肌肉、盆腔副交感神經(jīng)受損，可使所支配的筋膜韌帶松弛而致組織器官位置異常下降，從而導(dǎo)致RC。因此，腰骶病變極有可能導(dǎo)致盆內(nèi)臟或骶神經(jīng)功能障礙,進(jìn)而導(dǎo)致RC或加重RC的臨床癥狀。腰骶疾病中以腰椎間盤突出多見(jiàn)，腰椎間盤突出好發(fā)于L4/L5、L5/S1,直腸及肛管上部、周圍器官的神經(jīng)支配主要來(lái)自盆叢,盆叢的骶神經(jīng)根部途經(jīng)L4、L5椎體旁，而接受肛管直腸感受的低級(jí)中樞在骶部脊髓(S2～S4),腰骶神經(jīng)一旦受到壓迫,上述神經(jīng)支配的肌肉反射功能降低,導(dǎo)致患者表現(xiàn)為排便困難、肛門堵塞、墜脹不適、排便不盡感等。

綜上所述，RC患者直腸前突程度與腰骶病變患者病變程度正相關(guān)，腰骶疾病可能是RC的病因之一。RC是一種涉及多學(xué)科的疾病，其產(chǎn)生機(jī)制十分復(fù)雜，腰骶疾病是其病因之一，具體病因仍需進(jìn)一步研究。