股骨轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)治療研究進(jìn)展

李 寧， 張 昊， 紀(jì)振鋼， 韓天宇， 周大鵬

1.錦州醫(yī)科大學(xué) 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽(yáng) 110016

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是發(fā)生于股骨小轉(zhuǎn)子及其遠(yuǎn)端5 cm之內(nèi)的骨折[1]，約占髖部骨折的10%～30%，占老年髖部骨折的14%[2]，為創(chuàng)傷骨科較常見(jiàn)的骨折類型之一。由于股骨轉(zhuǎn)子下附近具有應(yīng)力高度集中等生物力學(xué)及解剖學(xué)的特性，股骨轉(zhuǎn)子下骨折行保守治療易導(dǎo)致畸形愈合、不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。因此，臨床治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折多采用手術(shù)的方式，但手術(shù)治療存在一定難度，其中，手術(shù)方式及內(nèi)固定物的選擇是研究的熱點(diǎn)。本研究通過(guò)對(duì)股骨轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)治療的研究進(jìn)展作一綜述，旨在為臨床治療提供思路。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 解剖與生物力學(xué)

股骨轉(zhuǎn)子下為股骨轉(zhuǎn)子間骨松質(zhì)向股骨干骨皮質(zhì)移行的區(qū)域，是應(yīng)力傳導(dǎo)高度集中的地方。其外側(cè)為張力側(cè)，內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)為壓力側(cè)。股骨近端有眾多肌肉附著，當(dāng)股骨轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)，近端由于髂腰肌及臀中、小肌的牽拉常呈外旋、屈曲、外展畸形，遠(yuǎn)端受股骨內(nèi)收肌群的牽拉而向內(nèi)側(cè)短縮移位。因其獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)，股骨轉(zhuǎn)子下骨折常為粉碎性骨折，且血運(yùn)破壞較重，導(dǎo)致骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合頻發(fā)[3-4]。

2 骨折分型

股骨轉(zhuǎn)子下骨折的分類方法眾多，絕大多數(shù)分型是為了描述骨折程度，進(jìn)一步指導(dǎo)手術(shù)治療。目前，臨床較常用的骨折分型為Seinsheimer及Russell-Taylor分型。

2.1 Seinsheimer分型 Seinsheimer[5]按骨折塊數(shù)量、骨折線形狀及位置，將股骨轉(zhuǎn)子下骨折分為5型。Ⅰ型：骨折無(wú)移位或移位<2 mm。Ⅱ型：骨折移位為2個(gè)骨折塊。ⅡA型，橫行2個(gè)骨折塊；ⅡB型，螺旋形2個(gè)骨折塊，小轉(zhuǎn)子與近折端相連；ⅡC型，螺旋形兩骨折塊，小轉(zhuǎn)子與遠(yuǎn)折端相連。Ⅲ型：分為3個(gè)骨折塊。ⅢA型，螺旋形骨折塊，第3個(gè)骨折塊為小轉(zhuǎn)子；ⅢB型，螺旋形骨折塊，第3個(gè)骨折塊為外側(cè)蝶形骨塊。Ⅳ型：分為4個(gè)或4個(gè)以上骨折塊，通常為粉碎性骨折。Ⅴ型：累及轉(zhuǎn)子間的轉(zhuǎn)子下骨折。Seinsheimer分型強(qiáng)調(diào)股骨內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性，其中，Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢB型屬于穩(wěn)定性骨折；ⅢA型、Ⅳ型、Ⅴ型失去內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐作用，往往為不穩(wěn)定性骨折。

2.2 AO分型 AO分型將長(zhǎng)骨骨折分為A型、B型、C型，其中，轉(zhuǎn)子下骨折為31A3型。轉(zhuǎn)子下骨折中，簡(jiǎn)單斜行的骨折為31A31型；簡(jiǎn)單橫斷的骨折為31A32型；粉碎的骨折為31A33型。

2.3 Russell-Taylor分型 Russell-Taylor分型強(qiáng)調(diào)小轉(zhuǎn)子的連續(xù)性及骨折線是否累及梨狀窩和大轉(zhuǎn)子[6]。Ⅰ型：骨折未累及梨狀窩，其中,ⅠA型為未累及小轉(zhuǎn)子；ⅠB型為累及小轉(zhuǎn)子。Ⅱ型：骨折累及梨狀窩，ⅡA型為未累及小轉(zhuǎn)子；ⅠB型為累及小轉(zhuǎn)子。

3 手術(shù)治療方式

股骨轉(zhuǎn)子下骨折非手術(shù)治療易產(chǎn)生髖內(nèi)翻畸形、不愈合、肢體短縮、下肢靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及生命，因此，外科手術(shù)已成為股骨轉(zhuǎn)子下骨折的常規(guī)治療方式[7]。手術(shù)方式依內(nèi)植物不同分為髓外固定、髓內(nèi)固定及關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.1 髓外固定

3.1.1 95°角鋼板 95°角鋼板通常采取切開(kāi)復(fù)位或間接復(fù)位的方式，以達(dá)到解剖重建來(lái)獲取足夠的穩(wěn)定性。鋼板上端的弧形設(shè)計(jì)使其貼附骨面后近端，與股骨干成95°左右，符合股骨的解剖形態(tài)及力學(xué)特征，維持正常的頸干角，同時(shí)，也增加抗彎和抗旋能力。手術(shù)時(shí)可利用加壓工具實(shí)現(xiàn)主骨塊間的加壓。其缺點(diǎn)是鋼板的置入有一定難度，且插入前需完成骨折復(fù)位。角鋼板也常用于骨折失效后二次內(nèi)固定手術(shù)中。

3.1.2 動(dòng)力髁螺釘 動(dòng)力髁螺釘起初應(yīng)用于股骨髁部骨折，后逐漸用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折。動(dòng)力髁螺釘類似于懸臂梁的設(shè)計(jì)，將應(yīng)力分散于鋼板的遠(yuǎn)端及各個(gè)螺釘上，結(jié)合拉力螺釘及95°角鋼板的特點(diǎn)，尤其適合累及股骨轉(zhuǎn)子間的轉(zhuǎn)子下骨折。動(dòng)力髁螺釘?shù)墓晒穷i螺釘允許患者負(fù)重時(shí)，骨折端可持續(xù)地滑動(dòng)加壓。同時(shí)，動(dòng)力髁螺釘還適用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的翻修手術(shù)。其缺點(diǎn)是股骨頸螺釘有較高的入點(diǎn)，需大轉(zhuǎn)子上方骨質(zhì)完整，滑動(dòng)螺釘才能完成整體固定，且螺釘進(jìn)入時(shí)會(huì)丟失部分骨質(zhì)。此外，有研究報(bào)道，動(dòng)力髁螺釘不適用于老年患者[8]。

3.1.3 股骨近端鎖定鋼板 股骨近端鎖定鋼板同時(shí)具有加壓孔與鎖定孔，既可起橋接固定作用，也可實(shí)現(xiàn)折端加壓，促進(jìn)骨折愈合。解剖型設(shè)計(jì)避免了術(shù)中多余的塑形時(shí)間，側(cè)方固定增加抗旋轉(zhuǎn)能力。鎖定孔的成角穩(wěn)定使鋼板與螺釘成為一個(gè)框架系統(tǒng)，最大限度防止螺釘滑脫，也保護(hù)骨膜周圍血運(yùn)。股骨近端鎖定鋼板手術(shù)操作簡(jiǎn)易，尤其適合骨折線累及髓內(nèi)固定入針點(diǎn)(如梨狀窩)的患者。其缺點(diǎn)是股骨近端鎖定鋼板為偏心固定，兩端螺釘處應(yīng)力集中，增加斷釘、斷板等內(nèi)固定失效概率[9]。由于缺乏內(nèi)側(cè)支撐，股骨近端鎖定鋼板不適用于小轉(zhuǎn)子粉碎的股骨轉(zhuǎn)子下骨折。

3.1.4 微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng) 相比股骨近端鎖定鋼板，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)全部為鎖定孔設(shè)計(jì)，鋼板可通過(guò)經(jīng)皮插入的方式(小切口經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù))，間接復(fù)位，鋼板主體對(duì)骨膜不產(chǎn)生額外壓力，起橋接作用，最大程度地保護(hù)軟組織血運(yùn)，更符合生物學(xué)固定原則。近端的鎖定螺釘避開(kāi)股骨頸，經(jīng)股骨矩?cái)Q入，利于骨折愈合。微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)也可倒置植入，進(jìn)一步減少骨折端軟組織剝離，尤其適合骨質(zhì)疏松或骨折嚴(yán)重粉碎的患者。但微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)不適用于小轉(zhuǎn)子區(qū)域粉碎的股骨轉(zhuǎn)子下骨折，且對(duì)外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)要求較高。

3.2 髓內(nèi)固定

3.2.1 γ釘 γ釘為較早的髓內(nèi)固定裝置，目前，已經(jīng)發(fā)展到第3代產(chǎn)品。γ釘將軸向負(fù)重的力學(xué)特點(diǎn)與動(dòng)力加壓螺釘?shù)膬?yōu)勢(shì)相結(jié)合，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，具有中心型固定、可采取閉合復(fù)位方式、遠(yuǎn)端鎖定螺釘可控制旋轉(zhuǎn)及短縮移位等優(yōu)點(diǎn)。但股骨近端的拉力螺釘容易切割股骨頭；釘尾粗大，進(jìn)釘時(shí)易造成醫(yī)源性骨折；1枚股骨頸拉力螺釘?shù)目剐?、抗壓、抗切出能力有待提高；不能提供足夠的穩(wěn)定性。所以，γ釘現(xiàn)已很少用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折。

3.2.2 股骨近端髓內(nèi)釘 股骨近端髓內(nèi)釘是由AO組織針對(duì)γ釘改良而成。將股骨近端改為2枚螺釘，提高抗旋、抗壓能力。遠(yuǎn)端有動(dòng)態(tài)及靜態(tài)鎖定孔，可分別提供動(dòng)力及靜力鎖定。6°的外傾角及9 mm左右直徑的主釘設(shè)計(jì)使之更容易插入髓腔，避免擴(kuò)髓引起的脂肪栓塞，簡(jiǎn)化操作，縮短手術(shù)時(shí)間。其缺點(diǎn)是近端螺釘對(duì)股骨頸及股骨頭的血運(yùn)破壞較大，且抗切出能力差，有滑動(dòng)、退釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 股骨近端防旋型髓內(nèi)釘 股骨近端防旋型髓內(nèi)釘是在股骨近端髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上將股骨近端2枚螺釘改為1枚有交鎖裝置的螺旋刀片。螺旋刀片采取自旋的方式，在敲入過(guò)程中可對(duì)骨質(zhì)起填壓作用，適合骨質(zhì)疏松患者。當(dāng)?shù)镀蛉霑r(shí)便完成鎖定，對(duì)股骨頸內(nèi)骨質(zhì)產(chǎn)生較大把持力。主釘有空心及凹槽設(shè)計(jì)，更狹長(zhǎng)的尖端，更匹配髓腔，避免局部應(yīng)力集中。股骨近端防旋型髓內(nèi)釘適應(yīng)證更廣泛，操作更簡(jiǎn)便，患者可早期下地活動(dòng)，一度成為股骨轉(zhuǎn)子下骨折髓內(nèi)固定的首選內(nèi)植物。

3.2.4 聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘 聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘為施樂(lè)輝公司推出的更新一代股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)。聯(lián)合交鎖釘可達(dá)到線性加壓，具有高度穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)能力，有效避免“Z”字效應(yīng)，增強(qiáng)拉力螺釘?shù)目骨谐隽?，?duì)周圍骨質(zhì)影響較小。主釘近端設(shè)計(jì)為梯形橫截面，加強(qiáng)髓腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。遠(yuǎn)端采取發(fā)夾樣分叉設(shè)計(jì)，降低應(yīng)力集中，減少主釘遠(yuǎn)端周圍骨折的發(fā)生。其缺點(diǎn)是器材費(fèi)用昂貴，對(duì)患者體位要求相對(duì)較高，且對(duì)操作者技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)有一定要求。

3.3 關(guān)節(jié)置換 對(duì)于高齡合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、骨折粉碎性嚴(yán)重、腫瘤引起的病理性骨折或Ⅰ期手術(shù)失敗的患者，可選擇人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于這類骨折患者，髓外、髓內(nèi)固定失效率都較高，無(wú)法保證骨折的穩(wěn)定性及患者早期負(fù)重。關(guān)節(jié)置換術(shù)可減少術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間，且降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕多次手術(shù)的痛苦。

4 結(jié)語(yǔ)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折分型復(fù)雜，治療方法多樣。雖然髓內(nèi)釘技術(shù)具有更好的生物力學(xué)等優(yōu)勢(shì)，已逐漸成為此類骨折治療的主要方法，但尚無(wú)充分的研究表明髓內(nèi)固定在療效上一定優(yōu)于髓外固定[10]。鋼板等髓外固定技術(shù)仍有其獨(dú)特的治療作用。筆者認(rèn)為，治療前需對(duì)骨折進(jìn)行充分的評(píng)估判斷，制定術(shù)前計(jì)劃；內(nèi)固定物應(yīng)根據(jù)受傷機(jī)制、骨折類型、醫(yī)師技術(shù)水平及患者預(yù)期選擇，推行“個(gè)體化”治療。

對(duì)于老年低能量型股骨轉(zhuǎn)子下骨折，且合并心肺功能疾病等全身性疾病的患者，手術(shù)時(shí)間是需要考慮的重要因素。此時(shí)，往往選擇γ釘作為內(nèi)固定物，減少手術(shù)時(shí)間，以期在減少圍術(shù)期并發(fā)癥的同時(shí)，保證骨折愈合。老年骨質(zhì)疏松患者骨折多為長(zhǎng)螺旋形，必要時(shí)可采用鋼絲或鈦纜捆綁的方式，降低手術(shù)翻修率[11-12]。而針對(duì)中青年高能量型股骨轉(zhuǎn)子下骨折，為達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，通常選擇加長(zhǎng)Inter TAN或加長(zhǎng)股骨近端防旋型髓內(nèi)釘系統(tǒng)。加長(zhǎng)工作距離，降低應(yīng)力集中，尤其適用于骨折粉碎嚴(yán)重或患者功能預(yù)期較高的情況。

筆者認(rèn)為，相較于鋼絲，鈦纜配套的收緊裝置更能優(yōu)化操作步驟，減少手術(shù)時(shí)間，防止環(huán)扎松動(dòng)，且術(shù)后患者行核磁共振檢查不會(huì)受到影響，避免不必要的二次手術(shù)。術(shù)中，筆者常借助持骨鉗、克氏針或髓內(nèi)釘瞄準(zhǔn)器等，利用撬撥等技術(shù)輔助復(fù)位，必要時(shí)由助手用手推頂股骨遠(yuǎn)端，以恢復(fù)力線。因當(dāng)主釘進(jìn)入后才收緊捆綁裝置，維持復(fù)位也十分重要。同時(shí)，筆者將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用到股骨轉(zhuǎn)子下骨折圍術(shù)期中，鼓勵(lì)患者盡早開(kāi)始非負(fù)重下康復(fù)鍛煉，減少住院時(shí)間及臥床并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，髓外、髓內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換都強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格按照治療原則，減少骨膜剝離，保護(hù)骨折周圍軟組織血運(yùn)，術(shù)中力求復(fù)位良好，盡可能達(dá)到微創(chuàng)固定，力求減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。