吉中強(qiáng)教授運(yùn)用中醫(yī)思維問(wèn)診經(jīng)驗(yàn)*

臧運(yùn)華 張 靜 劉 麗 吉中強(qiáng)

吾師吉中強(qiáng)教授是山東省名中醫(yī)，從醫(yī)40余載，主治心系疾病及血栓病，是中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)血栓病專業(yè)委員會(huì)主委。師處方精簡(jiǎn)，量少力宏，往往在輕描淡寫中治愈患者，弟子們多嘖嘖稱奇。看病之后，老師多對(duì)經(jīng)典病案略做總結(jié)，并指出學(xué)生病歷書(shū)寫的失誤和不足，常云：?jiǎn)柲隋憻捴嗅t(yī)思維之捷徑。于是，我仔細(xì)觀察老師問(wèn)診的方式和語(yǔ)氣，發(fā)現(xiàn)老師問(wèn)診，多遵循仲景思維，言簡(jiǎn)意賅，切中要點(diǎn)，遂下筆處方，神清氣閑。現(xiàn)總結(jié)老師問(wèn)診經(jīng)驗(yàn)如下。

1 詢問(wèn)語(yǔ)言通俗、易懂、精準(zhǔn)

吉老師經(jīng)常教育我們，問(wèn)診要接地氣，也就是要通俗易懂。醫(yī)者詢問(wèn)病人，因?yàn)閷I(yè)知識(shí)的不對(duì)稱，經(jīng)常出現(xiàn)我們自己很明白，但說(shuō)出來(lái)患者不明白的情況。他開(kāi)玩笑地說(shuō)，我知道有的醫(yī)生熟讀經(jīng)典，出口成章，但你不能問(wèn)患者 “發(fā)熱否、汗出否、項(xiàng)背強(qiáng)幾幾否、不欲飲食否、但欲寐否”，甚至如果你問(wèn)“發(fā)熱嗎、出汗嗎、項(xiàng)背緊嗎、不欲進(jìn)食嗎、只想睡嗎”，患者也聽(tīng)不明白。要用老百姓的語(yǔ)言，如果是當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)村老百姓，醫(yī)生甚至要用方言詢問(wèn)。比如這幾句話，就可以問(wèn)成“身上熱不熱，身上腦袋上出汗嗎、脊梁桿子肩膀頭子發(fā)緊嗎，不愿意吃東西嗎，老是打瞌睡嗎”。老師模仿青島地方方言惟妙惟肖，惹得跟師學(xué)生大笑。這使我想起了我的問(wèn)診往事。我就曾經(jīng)用普通話問(wèn)一名老年患者“您困倦嗎”，患者聽(tīng)不懂，需要家屬翻譯成俗語(yǔ)他才聽(tīng)明白。

除了通俗易懂，精準(zhǔn)也很重要。吉老師講，有些關(guān)系到我們辨證準(zhǔn)確性的提問(wèn)，不能淺嘗輒止，要問(wèn)到底，問(wèn)仔細(xì)，問(wèn)精確。如前面講的“老是打瞌睡嗎”，不能患者說(shuō)是就結(jié)束了，還要問(wèn)到“晚上幾點(diǎn)睡，早晨幾點(diǎn)起，白天什么時(shí)間打瞌睡，在什么情況下打瞌睡”。再如只問(wèn)“餓不餓”是不精準(zhǔn)的，需要問(wèn)到“早晨吃的什么？幾點(diǎn)開(kāi)始覺(jué)得餓？覺(jué)得餓的時(shí)候有什么不舒服的感覺(jué)”，那么我們對(duì)于患者的診斷和鑒別診斷就可以有更加精準(zhǔn)的判斷。

2 分辨患者俗語(yǔ)，提煉精華，記錄根據(jù)術(shù)語(yǔ)盡量準(zhǔn)確

患者回答完醫(yī)生的提問(wèn)，醫(yī)生就要同時(shí)在病歷上書(shū)寫，這時(shí)我們就不能再寫“身上熱，脊梁桿子肩膀頭子發(fā)緊，不愿意吃東西，老是打瞌睡”，作為中醫(yī)大夫，也盡量不寫西醫(yī)學(xué)術(shù)用語(yǔ)，而是可以用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，如“發(fā)熱、汗出、項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、但欲寐”等[1]，既符合精煉，又貼合經(jīng)典用語(yǔ)，便于我們辨證。

3 熟讀經(jīng)典，根據(jù)病人主訴和舌苔、脈象，首先心中有數(shù)，然后詢問(wèn)類似證的鑒別要點(diǎn)

如“痞”，這是學(xué)術(shù)用語(yǔ)，又是古語(yǔ)，現(xiàn)代人多不理解，患者也不會(huì)說(shuō)自己“痞滿不適”。多主訴為“肚子脹”“心里發(fā)悶”“心口堵得慌”。因此我們?cè)趩?wèn)診之前首先要理解“痞”。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]有“痞”“痞塞”的描述。痞滿按部位可區(qū)分為“胸痞”“心下痞”。但“胸痞”現(xiàn)多歸入“胸痹”討論。故現(xiàn)在談?wù)摗捌Α?，多為“心下痞”。其作為病名首記載于《傷寒論》，記載“滿而不痛者，此為痞”，并創(chuàng)立了瀉心湯系列方劑來(lái)治療。金元時(shí)期，朱丹溪《丹溪心法》[3]曰：“痞者與否同，不通泰也”。至明清，張景岳《景岳全書(shū)》[4]指出“痞者，痞塞不開(kāi)之謂；滿者，脹滿不行之謂?！边€要看患者舌質(zhì)是否紫黯，是否苔厚膩；切脈判斷患者脈象是否弦、澀、滑。結(jié)合這些主訴，根據(jù)經(jīng)典醫(yī)籍中所講痞的位置、性質(zhì)，要問(wèn)清患者滿悶的感覺(jué)是發(fā)生在心前區(qū)偏左，還是劍突下方位置；重點(diǎn)問(wèn)是“痛”還是“滿”，還是二者兼?zhèn)洌粏?wèn)是否脹滿、噯氣、吐酸水。這樣，我們就可以向著診斷和鑒別診斷的方向問(wèn)診，有利于較快確定診斷。

如“心下”的判斷?！督饏T要略》[5]中關(guān)于心下的記錄：《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》云：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”，《腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》云：“夫瘦人繞臍痛，必有風(fēng)冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖，不沖者，心下則痞也”?！短碉嬁人圆∶}證并治第十二》：“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲”。這3處的心下，一個(gè)是肺系疾病，一個(gè)是脾胃疾病，一個(gè)是心系疾病，部位所指不同。如果我們不結(jié)合患者“所苦”，不結(jié)合《傷寒雜病論》經(jīng)典中的記述，只在問(wèn)診發(fā)病部位時(shí)用“心口下”如何如何，或記錄病案時(shí)寫“心下”如何如何，都會(huì)使閱讀醫(yī)案的人產(chǎn)生迷惑或誤解，對(duì)我們臨證用藥也會(huì)造成困擾。

因此，吉中強(qiáng)教授接診患者，多先問(wèn)患者哪里不舒服，同時(shí)切脈、看舌質(zhì)舌苔，在心中已經(jīng)將患者所患可能性在心中排出主次；然后再用通俗易懂的語(yǔ)言詢問(wèn)病痛的具體部位，有時(shí)讓患者用手指明具體位置；再問(wèn)發(fā)作時(shí)間，持續(xù)長(zhǎng)短，加重或緩解的時(shí)間和規(guī)律；再問(wèn)喜惡，如按壓是否緩解，是否喜歡飲冷水等。

4 醫(yī)案舉隅

4.1 案1王某某，男，74歲。2018年3月15日初診。主訴：心悸3個(gè)月，加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶，伴憋氣，無(wú)明顯疼痛，自述活動(dòng)后可減輕，胸悶心慌后出現(xiàn)頭疼，雙顳側(cè)脹痛明顯，繼而全身汗出，平素四肢麻木感，偶有胃脘脹滿、嘈雜，噯氣頻作，無(wú)反酸。納眠可，偶有大便稀，日1次，小便淋漓，尿不盡感，無(wú)尿痛，體力差。舌暗，苔薄微黃，脈弦。既往史：高血壓、腰椎間盤突出。診斷：心悸——?dú)鉁鲎C。處理：觀察血壓、查心電圖。中藥處方如下：當(dāng)歸9 g,川芎15 g,桃仁9 g,紅花9 g,丹參15 g,土鱉蟲(chóng)9 g,甘松9 g,延胡索15 g，黃連 9 g,煅瓦楞子30 g。7劑,水煎,日1劑,早晚服。

按：此病例，以心前區(qū)悸動(dòng)不安為主訴，吉老師問(wèn)了發(fā)病部位，主要位于左側(cè)心前區(qū)。問(wèn)了發(fā)病時(shí)間，患者勞累和活動(dòng)后加重，生氣以后加重。問(wèn)了伴發(fā)癥，患者伴有心慌以后的頭痛，位置位于雙側(cè)太陽(yáng)穴附近，后伴有出汗；偶爾發(fā)作心口胃脘部燒心、胃脹、嗝氣。問(wèn)了睡眠和二便。問(wèn)了既往病史，有高血壓等疾病。結(jié)合舌苔、脈象，由此得出主證，結(jié)合兼證，予桃紅四物湯加減處理。

4.2 案2王某，男，69歲。2018年7月5日初診。主訴：胸悶、憋氣3年，加重20 d?，F(xiàn)病史：患者3年前因情緒原因出現(xiàn)胸悶憋氣，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，在吵鬧環(huán)境中或吵架后心煩嚴(yán)重，平素易煩躁，有黃色眼屎，20 d來(lái)視物模糊，不愿與人接觸，易想傷心事，愿獨(dú)處，頸以下無(wú)汗出40余年，怕冷不怕風(fēng)，既往曾欲哭半年，先服用解郁安神顆粒、加味逍遙丸等藥物后好轉(zhuǎn)，納眠可，大便偏軟，能成形，小便可，體力可，舌稍暗，苔薄白，脈弦。血壓：150/80 mm Hg。診斷：胸痹——肝郁不舒。處方如下：柴胡9 g,當(dāng)歸9 g,赤芍12 g,白芍12 g,茯苓15 g,白術(shù)9 g,薄荷6 g,青蒿15 g,牡丹皮15 g,生龍骨15 g,生牡蠣15 g,生甘草9 g。常規(guī)煎服法。2018年7月12日二診。服藥癥輕，已無(wú)胸悶憋氣，右側(cè)后背脅下氣脹感，平躺5 min可緩解，納眠可，大便溏，小便可，舌稍暗，苔薄白，脈弦。上方去當(dāng)歸，加小茴香。2018年7月26日三診。仍后背走竄氣脹感，加葛根15 g。未再來(lái)診。

按：此病例，初診患者以“胸悶、憋氣”為主訴，因?yàn)橛?年病史，吉老師重點(diǎn)問(wèn)了加重原因和情況、伴發(fā)情況、治療經(jīng)過(guò)。復(fù)診重點(diǎn)問(wèn)了主證緩解情況，現(xiàn)在遺留和新發(fā)情況，根據(jù)變化隨癥加減。

5 討論

問(wèn)診是醫(yī)者通過(guò)詢問(wèn)患者或陪診者,了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過(guò)、現(xiàn)有癥狀和其他與疾病有關(guān)的情況，以及診斷疾病的方法。吉中強(qiáng)教授臨床多用仲景經(jīng)方，因此問(wèn)診也多結(jié)合仲景《傷寒雜病論》的中醫(yī)思維，先聽(tīng)患者主訴，即患者“所苦”，再根據(jù)“所苦”問(wèn)病位，問(wèn)發(fā)作時(shí)間，問(wèn)喜惡，同時(shí)結(jié)合一般問(wèn)診的既往史、二便、汗、癥狀輕重等，形成問(wèn)診體系；問(wèn)診要根據(jù)病情、病史，重點(diǎn)突出。同時(shí)在問(wèn)診技巧上，要注意語(yǔ)言通俗、易懂、精準(zhǔn)，記錄盡量用經(jīng)典術(shù)語(yǔ)，做好“俗”與“雅”的結(jié)合，做到診斷快速且準(zhǔn)確。