淺析如何安全使用毒性中藥及其管理

梁創(chuàng)奇

古語(yǔ)有云，“是藥三分毒”，說(shuō)的就是任何一種藥物都或多或少的具有一定的“毒性”，而中藥的“毒性”有兩個(gè)含義：第一個(gè)含義是指藥物有無(wú)毒性。凡是有毒的藥物大都作用強(qiáng)烈，或者有較強(qiáng)的不良作用，使用不當(dāng)時(shí)就會(huì)導(dǎo)致中毒，甚至是危及生命；無(wú)毒的藥物，性質(zhì)比較平和，正常劑量情況下一般無(wú)明顯的毒副作用。第二個(gè)含義是指藥物的偏性，古人認(rèn)為毒藥是藥物的總稱，張仲景說(shuō)：“藥以治病，因毒為能，所謂毒者，因氣味之有便也，大凡可以辟邪安正者，均可以稱之為毒藥，故曰毒藥攻邪也?！贝颂幩傅亩舅?，即是泛指一切藥物。藥物的毒性成分所帶來(lái)的毒副作用是我們需要規(guī)避的,我國(guó)歷朝歷代的醫(yī)學(xué)大家們對(duì)中藥的毒性研究以及其理論概念也有很多，毒性中藥在我國(guó)用于臨床治療各種疾病的過(guò)程中扮演著十分重要的角色，坊間素有“以毒攻毒”之說(shuō)，即巧妙的運(yùn)用了毒性中藥來(lái)治療一些疑難雜癥的臨床治療思想。由于近年來(lái)我國(guó)大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，毒性中藥用于治療癌癥及疑難雜癥的病例越來(lái)越多，隨之而來(lái)的毒性中藥的毒副作用的病例也呈快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。如何能夠安全、有效、合理的應(yīng)用毒性中藥，是目前中醫(yī)藥在臨床使用上所必須要解決的難題之一。

1 毒性中藥的臨床應(yīng)用

1.1 用于疼痛的治療臨床上治療各種疼痛時(shí)，毒性中藥具有較好的止痛療效。如生川烏、生草烏、生馬錢子可用于外傷疼痛亦可用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及寒邪入侵臟腑引起的內(nèi)臟疼痛；蟾酥可用于咽喉腫痛以及瘡癰腫痛，主要多應(yīng)用于治療晚期癌癥、惡性腫瘤患者的癌性疼痛，且與西醫(yī)的止痛藥相比，在能夠迅速達(dá)到止痛效果的同時(shí)不易產(chǎn)生耐藥性[1]；生半夏、生天南星也多用于各種跌打損傷的外傷疼痛的治療，且具有消腫散結(jié)的功效，在止痛的同時(shí)亦能加快局部血液循環(huán)的速度使止痛效果更好。另經(jīng)多方調(diào)查結(jié)果表明，目前我國(guó)臨床上用于治療各種疾病引起的疼痛的經(jīng)驗(yàn)方及醫(yī)院協(xié)定處方中多數(shù)含有川烏、草烏、馬錢子[2]等毒性中藥成分。

1.2 用于疑難雜癥的治療大量臨床研究證明了毒性中藥在臨床治療各種疑難雜癥方面具有一定的療效。將毒性中藥制作成膏藥或膏狀物或酊劑外用涂抹于患處，對(duì)患處有明顯的消腫止痛的療效。譬如臨床上將毒性中藥雄黃研粉后與青黛、冰片、枯礬醋調(diào)后外敷治療帶狀皰疹50例，明顯緩解疼痛48例，無(wú)明顯效果2例。另有將洋金花配伍制馬錢子使用60%乙醇萃取后制成酊劑，涂抹腫痛關(guān)節(jié)，治療風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎[3]，得到了滿意的療效，以及使用制馬錢子粉碎后制成膏藥外用，配合針灸治療面神經(jīng)炎亦取得了很好的治療效果。

1.3 用于癌癥的治療毒性中藥含有劇毒成分，藥效峻猛，用法不當(dāng)或用量控制不當(dāng)都可能會(huì)造成中毒或使人致死。毒性中藥種類不同其所含毒性成分也各不相同，如雄黃、水銀、砒霜等毒性中藥，其毒性成分為鉛、汞、砷類金屬元素；附子、川烏、草烏、馬錢子、雷公藤、蟾酥等毒性中藥，其毒性成分為生物堿類；以及斑蝥、蜈蚣、水蛭、全蝎等所含毒性成分較為復(fù)雜的動(dòng)物類毒性中藥等。毒性中藥臨床上用于癌癥的治療已是屢見(jiàn)不鮮，例如使用砒霜治療白血病，其抑癌機(jī)制主要是砒霜的主要成分三氧化二砷能夠使血液中的畸形蛋白質(zhì)自我消亡[4]，從而使白血球的生長(zhǎng)恢復(fù)正常。蟾酥臨床上用于治療胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌，抑癌機(jī)制主要是抑制腫瘤生長(zhǎng)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，刺激免疫器官增生，促進(jìn)免疫細(xì)胞分泌細(xì)胞因子和抗體。斑蝥用于癌癥治療時(shí)，抑癌主要機(jī)制是斑蝥素可以抑制腫瘤血管新生，從而使腫瘤缺血達(dá)到抗腫瘤增生的目的[5]。

2 毒性中藥的管理

2.1 建立統(tǒng)一的毒性中藥的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)毒性中藥的毒性大小在《中華人民共和國(guó)藥典》里劃分為大毒、有毒、小毒三級(jí)[6]。毒性中藥里“大毒”之意也就是說(shuō)在使用劑量較小的情況下就能導(dǎo)致中毒癥狀的發(fā)生，且易致人死亡；而“有毒”之意即指在正常治療劑量下亦會(huì)導(dǎo)致中毒，使用劑量較大時(shí)便會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的中毒反應(yīng)甚至是死亡；“小毒”之意則是，在正常治療劑量下不易發(fā)生中毒反應(yīng)，但若超大劑量使用或長(zhǎng)期使用該藥物時(shí)造成毒素在體內(nèi)蓄積過(guò)量，則會(huì)引發(fā)中毒反應(yīng)，但中毒癥狀相對(duì)輕微且不易致人死亡。以上毒性中藥的等級(jí)劃分雖是以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，但我國(guó)醫(yī)家派別甚多，對(duì)于某一藥物的毒性大小甚至是有毒無(wú)毒都無(wú)法達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)，使得多數(shù)醫(yī)生在臨床使用時(shí)究竟該以何家之言作為參考標(biāo)準(zhǔn)無(wú)所適從，是毒性中藥的使用亂象的因素之一。

2.2 明確毒性中藥的用量以及服用方法毒性中藥的用量用法概念模糊不清，部分藥物沒(méi)有任何明確的標(biāo)準(zhǔn)，如毒性中藥雄黃在2015版《中華人民共和國(guó)藥典》中內(nèi)服用量為0.05～0.1 g，入丸散[6]，而當(dāng)雄黃外用治療時(shí)，其用法卻為“外用適量，熏涂患處”一句話簡(jiǎn)單帶過(guò)，使得眾多臨床醫(yī)師在使用雄黃進(jìn)行外用治療時(shí)無(wú)法定量，只能憑借經(jīng)驗(yàn)用藥。因外用藥物亦可進(jìn)過(guò)透皮吸收進(jìn)入血液循環(huán)，毒性中藥外用時(shí)若使用過(guò)量會(huì)在體內(nèi)蓄積過(guò)多[7]，而后造成中毒反應(yīng)，故毒性中藥在外用時(shí)亦應(yīng)該有使用劑量的標(biāo)準(zhǔn)，方可有效的避免大多數(shù)毒性中藥外用治療疾病時(shí)發(fā)生中毒反應(yīng)。常用的毒性中藥蜈蚣在日常的中藥飲片調(diào)劑工作時(shí)常以“條”為單位,但是在《中華人民共和國(guó)藥典》里蜈蚣的用量為3～5 g[6]顯然是不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，因飲片供貨商提供給醫(yī)院的蜈蚣飲片大小不一，經(jīng)過(guò)調(diào)劑人員實(shí)際稱量后發(fā)現(xiàn)，個(gè)頭較大的蜈蚣有2 g左右，而比較小條的僅有1 g左右，但是在臨床使用時(shí)醫(yī)生開具處方的時(shí)候是以“條”為單位而并非以“克”為單位，因此在臨床應(yīng)用中蜈蚣的實(shí)際用量并不準(zhǔn)確，不得不令人反思，既然無(wú)法準(zhǔn)確的控制給付藥品劑量，那又該如何有效的控制中毒量呢？然而，大部分生品毒性中藥也沒(méi)有做出明確的用量規(guī)范，僅僅注明“生品內(nèi)服用量宜慎”，也使得許多醫(yī)生在使用該類毒性中藥時(shí)無(wú)從下手不知所措。

2.3 合理配伍應(yīng)用降低毒性通過(guò)合理的配伍從而利用藥物間的相互制約的作用，不僅可以有效的降低大部分中藥的毒性，還能夠達(dá)到明顯的增效的目的。根據(jù)中醫(yī)藥的相生相克的理念，以及經(jīng)過(guò)大量的古樸的臨床探索，早在幾千年前我國(guó)古代醫(yī)家就已經(jīng)形成了這種思想理論。在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就有提到“若有毒宜制，可用相畏、相殺者，不爾，勿合用也。”的指導(dǎo)思想?！侗静萁?jīng)集注》中亦有指出“方用附子，皆須生姜、甘草、人參相配者，正治其毒也?！崩绨咨峙c川烏、草烏、附子等烏頭類的毒性中藥配伍使用時(shí)，可以有效降低烏頭堿的煎出量的同時(shí)又增加了芍藥苷的煎出量[8]。因?yàn)楦什菸陡市云剑哂姓{(diào)和諸藥、緩和藥物偏性的功效，且本身就具有一定的解毒作用，所以在日常大多數(shù)方劑里都會(huì)配伍些許甘草或炙甘草。生姜亦有解毒功效，用生姜制過(guò)的生半夏稱為姜半夏，既能夠很好的祛除了生半夏的毒性，緩和了生半夏的燥烈之性，又增強(qiáng)了半夏除濕祛痰的功效，可謂一舉三得。在使用毒性中藥時(shí)以免其攻伐太過(guò)耗傷正氣使人氣虛體弱，因此常常會(huì)配伍些許補(bǔ)脾胃、益元?dú)獾乃幬铮缛藚?、大棗等既可以制約大部分毒性中藥的毒性，同時(shí)又提高了機(jī)體的免疫能力，補(bǔ)充了人體元?dú)猓箼C(jī)體元?dú)獬渥?，從而能夠?qū)辜膊?，達(dá)到了扶正祛邪的目的。

2.4 毒性中藥應(yīng)進(jìn)行合理的炮制去毒毒性中藥在經(jīng)過(guò)一些合理的炮制之后能夠降低其所含的毒性成分，達(dá)到減毒增效的目的。比如附子經(jīng)過(guò)不同的方法炮制成黑順片、白附片、淡附片等規(guī)格的飲片后，其所含的毒性成分烏頭堿已經(jīng)降低，僅含有20%[9]左右，再經(jīng)過(guò)將近1 h的煎煮后，附子所含的雙酯型生物堿基本轉(zhuǎn)變成了單酯型生物堿，進(jìn)而又轉(zhuǎn)化成了基本無(wú)毒的生物原堿，故適度久煎可有效降低雙酯型生物堿的含量，又增加了單酯型生物堿的含量，從而達(dá)到了減毒增效的目的。又如巴豆含有大量的油脂，其中多為毒性蛋白成分，通過(guò)去油制霜后，使巴豆所含油脂含量降低至20%左右，使毒性蛋白含量降低，提高了用藥的安全性[10]。再如毒性中藥馬錢子經(jīng)過(guò)諸如甘草制、沙燙、綠豆水煮制、油炸等方法炮制后，所得的制馬錢子毒性成分馬錢子堿的含量也大幅降低，而其另一毒性成分也是其有效成分士的寧得以大部分保留，所以通過(guò)高溫處理后不僅降低了馬錢子毒性，又可以很好的保留了馬錢子的有效成分。

2.5 統(tǒng)一毒性中藥的種屬來(lái)源因我國(guó)地大物博疆土遼闊，所以中藥材的產(chǎn)地也甚是廣闊而且品種繁多，藥材的來(lái)源復(fù)雜難以形成一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)定。因此出現(xiàn)了部分毒性中藥材的產(chǎn)品質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，更嚴(yán)重的是假冒偽劣“指鹿為馬”的現(xiàn)象的發(fā)生，不僅嚴(yán)重影響了藥物的臨床療效，損害了患者的權(quán)益，還給整個(gè)中醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展蒙上了一層陰影。比如半夏與水半夏的來(lái)源是完全不同的，生半夏為天南星科多年生草本植物半夏的塊莖，而水半夏則來(lái)源于天南星科植物鞭輾犁頭尖的塊莖。半夏與水半夏的功效雖有相似之處如均可止咳化痰，但水半夏的止嘔效果不如半夏顯著，所以這兩種藥材不應(yīng)混為一談代替使用，否則不僅會(huì)使臨床治療沒(méi)有達(dá)到一個(gè)很好的預(yù)期效果，還耽誤了患者的病情且有可能使患者病情惡化的可能，進(jìn)而又造成了一些不必要的臨床醫(yī)療糾紛，惡化醫(yī)療環(huán)境。

3 結(jié)語(yǔ)

在我國(guó)大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的今天，毒性中藥的應(yīng)用頻率也不可避免的隨之水漲船高，毒性中藥在治療癌癥以及諸多疑難雜癥時(shí)有其得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，但又因?yàn)榇蟛糠衷擃愃幬锼行С煞志鶠閯《疚镔|(zhì)，在臨床治療使用時(shí)稍不留神就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生，如何有效合理地去除或降低毒性中藥里的毒性成分，成為了中醫(yī)藥現(xiàn)階段發(fā)展過(guò)程中迫在眉睫需解決的一個(gè)難題，所以應(yīng)該在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代科學(xué)等高新技術(shù)的手段幫助下，開展和進(jìn)行多方面的探索挖掘毒性中藥的減毒增效的方法，加大加快各種臨床毒性中藥的使用試驗(yàn)及毒性研究，制定一個(gè)完整的、統(tǒng)一的毒性中藥的評(píng)定體系，完善毒性中藥的日常管理，嚴(yán)格把控毒性中藥的產(chǎn)品來(lái)源以及質(zhì)量大關(guān)，使我國(guó)中醫(yī)藥中此類“特殊成員”的使用更加的規(guī)范合理，為廣大患者提供更加安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。