腦鳴辨析

莊 璇 陸菁菁 余詩(shī)梅 邱東升△

腦鳴，病名首見(jiàn)于明·樓英《醫(yī)學(xué)綱目·肝膽部》，稱(chēng)之為“天白蟻”，后《名醫(yī)類(lèi)案》謂“頭響”，《雜病源流犀燭·頭痛》云：“有頭腦鳴響，狀如蟲(chóng)蛀，名曰天蟻者，宜茶子末吹鼻，效”，《證治準(zhǔn)繩雜病》言：“雷頭風(fēng)，頭如雷之鳴也，為風(fēng)所客，風(fēng)動(dòng)則作聲也”。其指患者自覺(jué)腦中有聲?shū)Q響，或如蟲(chóng)鳴，或如蟬叫，或如雷轟，音調(diào)可高可低，發(fā)作時(shí)間與頻率因病情不同而各異，常伴有頭痛、眩暈、耳鳴、不寐等癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活。本病因腎精虧虛、心脾氣虛致髓海失養(yǎng)，或因痰蒙、火郁、氣滯、血瘀致清竅被擾所致，其中腎精虧虛為主因，病位主要責(zé)之于心、肝、脾、腎等臟[1,2]。中醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的單獨(dú)論述、臨床研究均較少，但隨著生活節(jié)奏的加快，該癥在臨床上時(shí)有出現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為其與腦供血不足、焦慮、抑郁等有關(guān)，西藥治療效果欠佳，故收集臨床醫(yī)案，對(duì)其療效進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

1.1 腎精虧虛 髓海失養(yǎng)腎主骨，生髓，上通于腦，腦為髓海?！鹅`樞·海論》云：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府”，又“髓海有余，則輕勁多力，自過(guò)其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”。先天腎精不足，或后天病后失養(yǎng)，恣情縱欲，傷及腎精，或年老腎精漸虧，均可導(dǎo)致腎精虧損，髓?？仗?，不能上營(yíng)清竅，復(fù)加無(wú)根之火上浮，引起腦中鳴響[3]。

1.2 心脾氣虛 痰濕內(nèi)阻腦主生命活動(dòng)、精神意識(shí)，氣血、精髓為其物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`樞·決氣》言：“上氣不足，腦為之不滿……所謂上氣者，即宗氣上升之氣也”。若思慮過(guò)度，勞傷心脾，以致氣血生化之源不足，不能上榮清竅；或氣虛不能行血而致瘀，經(jīng)絡(luò)壅阻，氣血不暢，清竅閉塞，均可出現(xiàn)腦鳴。

1.3 肝郁化火 上擾清竅肝為剛臟，體陰用陽(yáng)，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，喜條達(dá)而惡抑郁。《素問(wèn)·舉痛論》曰：“百病生于氣也”，《名醫(yī)類(lèi)案·首風(fēng)》謂：“頭鳴耳鳴，頂疼目眩……氣夾肝火”，《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》稱(chēng)：“肝為萬(wàn)病之源”，《臨證指南醫(yī)案》言：“肝為傳染之源”。七情失常，情志抑郁，或暴怒傷肝，致肝失調(diào)達(dá)，氣郁化火，火擾清竅；或失其所養(yǎng)，風(fēng)邪內(nèi)動(dòng)，上擾巔頂，均引起腦鳴不寧。

2 辨證論治

2.1 腎精虧虛證水不制火，致虛火妄動(dòng)，浮陽(yáng)于上，循經(jīng)上擾入腦。癥見(jiàn)腦鳴，晝夜不息，安靜時(shí)尤甚，頭昏眼花，腰膝酸軟，虛煩失眠，夜尿頻多，舌紅少苔，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。治以補(bǔ)腎填精，滋陰潛陽(yáng)，偏于腎陰虛，可選用六味地黃湯或左歸丸等化裁，壯水之主，以制陽(yáng)光；偏于腎陽(yáng)虛，可選用右歸丸等化裁，益火之源以消陰翳。

2.2 心脾氣虛證心血不足，心失所養(yǎng)，脾虛氣弱，運(yùn)化不健，氣血生化乏源，不能上奉于腦。癥見(jiàn)腦鳴頻作，倦怠乏力，少氣懶言，面色無(wú)華，納少便溏，心悸不寐，舌淡紅，邊有齒印，苔薄白或白膩，脈細(xì)緩。治當(dāng)益氣健脾，養(yǎng)血升清，可選用益氣聰明湯或補(bǔ)中益氣湯等化裁。

2.3 脾虛濕阻證脾失健運(yùn)，運(yùn)化水液失常，痰濕內(nèi)生，困遏脾氣，致使脾氣不升，脾陽(yáng)不振，清竅受蒙。癥見(jiàn)腦鳴，頭重頭昏，胸悶脘滿，咳嗽痰多，舌淡紅，苔厚膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈滑。治當(dāng)健脾燥濕，升清降濁，可選用半夏白術(shù)天麻湯等化裁。

2.4 肝郁火擾證肝為將軍之官，性喜調(diào)達(dá)，主調(diào)暢氣機(jī)，若情志所傷，肝失條達(dá)，疏泄不利，氣郁化火，肝氣上逆，上擾巔頂。癥見(jiàn)腦鳴，煩躁易怒，口苦咽干，面紅，溲赤便燥，夜寐不寧，舌紅，苔黃，脈弦。治當(dāng)清瀉肝火，開(kāi)郁通竅，可選用龍膽瀉肝湯或柴胡疏肝散等化裁。

2.5 氣滯血瘀證氣為血帥，氣行則血行，氣阻則血滯，不能流注于腦，腦髓失養(yǎng)，可發(fā)為頭腦鳴響。癥見(jiàn)腦鳴，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，苔少，脈細(xì)澀。治當(dāng)行氣活血，通經(jīng)化瘀，可選用通竅活血湯或補(bǔ)陽(yáng)還五湯等化裁。

2.6 針刺治療腦鳴治以醒腦調(diào)神，局部取穴與遠(yuǎn)端辨證取穴相結(jié)合，局部取穴以頭部穴位為主，天柱、風(fēng)池、完骨為調(diào)神配穴，再行辨證取穴，腎精虧虛可加太溪、照海，心脾氣虛可加足三里、內(nèi)關(guān)，脾虛濕阻可加中脘、豐隆，肝郁火擾可加太沖、中渚，氣滯血瘀可加氣海、血海[3]。

3 臨證醫(yī)案

案1 患者，女，47歲，主訴腦鳴伴寐差3年余?；颊哂?年前勞累后始出現(xiàn)腦鳴，聲如蟬鳴，安靜時(shí)及夜間明顯，吵鬧環(huán)境下未聞及，伴夜寐欠佳，入睡困難，眠淺易醒，寐差時(shí)腦鳴加重，無(wú)頭暈頭痛，間斷就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予口服“帕羅西丁、黛力新、尼麥角林”等藥物后癥狀可稍緩解，近幾月來(lái)再次出現(xiàn)腦鳴，癥狀如前。辰下：腦鳴，聲如蟬叫，安靜時(shí)及夜間明顯，納可，夜差，入睡困難，眠淺易醒，二便調(diào)。既往：“子宮肌瘤”病史1年余。查體：BP 120/75 mmHg，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，根稍膩，舌下脈絡(luò)Ⅰ度迂曲，脈沉細(xì)。粗測(cè)聽(tīng)力未見(jiàn)異常，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：頭顱MR平掃未見(jiàn)明確病變。TCD示腦動(dòng)脈硬化。頸椎正斜位片示頸椎退行性病變。純音電測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗測(cè)試未見(jiàn)明確異常。診斷：腦鳴，腎虛血瘀型。四診合參，考慮腎虛髓虧，虛陽(yáng)上浮，經(jīng)絡(luò)阻滯，脈絡(luò)不通，故治以溫腎潛陽(yáng)，引火歸元，兼以行氣活血，方擬封髓丹加減，具體處方如下：黃柏10 g，砂仁10 g，甘草6 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，石菖蒲10 g，炒白術(shù)12 g，郁金10 g，琥珀粉3 g。7劑，水煎內(nèi)服，日1劑，分早晚2次溫服。囑其調(diào)暢情志，合理飲食，適當(dāng)鍛煉。1周后患者訴腦鳴稍作，夜寐增進(jìn)。二診，選用0.25 mm×40 mm針灸針，常規(guī)消毒后，取印堂、百會(huì)、四神聰、天柱、風(fēng)池、完骨、太溪、照海、懸鐘、血海、足三里等穴，每次留針30 min，隔天治療1次，連續(xù)治療3個(gè)月后，患者訴腦鳴已明顯減輕，睡眠改善。隨訪半年未再發(fā)作。

按：本方出自清代醫(yī)家鄭欽安的《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚街幸渣S柏味苦入心腎，可交通心腎，砂仁溫健脾運(yùn)，引五臟六腑之精歸于腎中，甘草調(diào)和上下，又能伏火，合黃柏苦甘能化陰，合砂仁辛甘以化陽(yáng)，陰陽(yáng)化合，交會(huì)中宮，水火既濟(jì)，心腎相交；龍骨、牡蠣一陰一陽(yáng)，引火入腎，潛火入水，致水火相交；久病入絡(luò)，加郁金、琥珀粉活血通絡(luò)，石菖蒲化痰開(kāi)竅，炒白術(shù)健脾燥濕；全方共奏益腎潛陽(yáng)，引火歸元，活血通竅之功。針刺處方，“腦為元神之府”，印堂、百會(huì)為督脈腧穴，督脈為“陽(yáng)脈之海”，可調(diào)節(jié)全身陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，調(diào)動(dòng)諸陽(yáng)經(jīng)，濡養(yǎng)清竅；百會(huì)與四神聰合用，有升陽(yáng)益氣、鎮(zhèn)靜安神之效；太溪為腎經(jīng)原穴，溫腎潛陽(yáng)，納氣歸腎；照海屬足少陰腎經(jīng)，通陰蹺，滋腎水以引火歸元；足少陽(yáng)膽經(jīng)的懸鐘乃髓會(huì)，滋養(yǎng)腎髓；血?；钛袦?，足三里補(bǔ)后天以養(yǎng)先天；諸穴共達(dá)益腎潛陽(yáng)以通竅止鳴之效。

案2 患者，男，40歲，主訴腦鳴3月余。患者平素急躁易怒，3個(gè)月前出現(xiàn)腦鳴，聲如蟲(chóng)鳴，每天發(fā)作數(shù)次，每次持續(xù)數(shù)分鐘不等，吵鬧環(huán)境下腦鳴尤甚，未系統(tǒng)診治。辰下：腦鳴，心煩易怒，面紅目赤，胃納一般，寐差，溲赤便結(jié)。既往無(wú)特殊病史。查體：BP 125/92 mmHg，舌紅，苔黃膩，脈弦。顱腦CT未見(jiàn)明確病變。純音電測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗測(cè)試未見(jiàn)明確異常。診斷：腦鳴 肝郁火擾型。四診合參，考慮情志失常，致肝失調(diào)達(dá)，氣郁化火，火擾清竅，故治以疏肝解郁、理氣瀉火，先行耳尖放血療法，配以龍膽瀉肝湯加減，具體處方如下：龍膽草15 g，黃芩10 g，梔子10 g，柴胡10 g，生地黃15 g，當(dāng)歸15 g，芍藥15 g，枳殼10 g，香附10 g，川芎10 g，合歡皮20 g，甘草5 g。7劑，水煎內(nèi)服，日1劑，分早晚2次服用。囑其調(diào)暢情志，合理飲食，適當(dāng)鍛煉?；颊呙婕t目赤、溲赤便結(jié)等癥較前改善。二診，改用0.25 mm×40 mm針灸針，常規(guī)消毒后，取印堂、百會(huì)、四神聰、天柱、風(fēng)池、完骨、合谷、中渚、外關(guān)、三陰交、俠溪、太沖等穴，以瀉法為主，每次留針30 min，隔天治療1次，連續(xù)治療1個(gè)月后，患者訴腦鳴頻次減少，睡眠改善。后患者間斷復(fù)診治療，腦鳴癥狀基本消失。隨訪半年未再發(fā)作。

按：腦鳴之證，虛多實(shí)少，擇一實(shí)證而記之。中藥處方，方中龍膽草大苦大寒，主入肝經(jīng)，上清肝火，為方中君藥；黃芩、梔子苦寒瀉火，加強(qiáng)君藥之力；肝主藏血，肝經(jīng)實(shí)火，易耗傷陰血，且方中藥物苦寒易于傷陰，故佐以生地黃、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，使邪去而陰血不傷；肝體陰而用陽(yáng)，性喜條達(dá)而惡抑郁，火熱內(nèi)郁，肝氣不舒，故佐入柴胡舒暢肝氣；川芎、枳殼、香附，能行氣活血、疏肝開(kāi)郁；合歡皮安神利眠；甘草護(hù)胃和中，調(diào)和諸藥，為使藥；全方瀉中有補(bǔ)，降中寓升，祛邪而不傷正。針刺處方，耳尖放血療法，首去其惡血，清其郁熱，再行頭針及體針，局部和遠(yuǎn)道取穴，取太沖、俠溪、三陰交疏肝解郁、養(yǎng)陰柔肝，取中渚、外關(guān)通暢三焦、清肝止鳴，合谷配太沖上下同治、陰陽(yáng)同調(diào)；諸穴共達(dá)疏通少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，清肝瀉火之效。

4 討論

腦鳴，臨床研究較少，有醫(yī)者將其歸為耳鳴，耳鳴在臨床上更為常見(jiàn)，病機(jī)也較復(fù)雜。本病在任何年齡均可發(fā)病，可單獨(dú)發(fā)病，也可與耳鳴同時(shí)存在。臨床上40～70歲的中老年人多見(jiàn)，女性多于男性，多數(shù)是由于緊張、壓力等精神因素引起的，大部分屬于功能性疾病。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病有虛實(shí)之分，虛多實(shí)少，多因腦髓空虛、脾虛痰阻、肝盛火郁所致，治療上可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)辨證論治，分別給予益腎填精，滋陰潛陽(yáng)；或健脾燥濕、調(diào)理氣血；或疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)等法，若虛實(shí)夾雜，或本虛標(biāo)實(shí)，施治時(shí)不可純攻純補(bǔ)，宜明辨標(biāo)本，論其虛實(shí)，扶正祛邪，各有所主[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)，多認(rèn)為腦鳴由腦供血不足，或神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂所致，將其歸為神經(jīng)官能癥的范疇，亦有認(rèn)為是延髓的耳蝸神經(jīng)核至大腦皮質(zhì)聽(tīng)覺(jué)中樞的通道中任一部位病變所致的耳鳴[5]，治療上多應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物改善循環(huán)，但病情易反復(fù)。

針灸治療腦鳴有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。腦鳴病變部位在腦，“五臟六腑之精氣，皆上升于頭”，針刺多取頭部腧穴，以達(dá)醒腦調(diào)神、活血通絡(luò)之功效。頭為諸陽(yáng)之首，針刺頭部腧穴遵循“腧穴所在、主治所在”理論，能夠疏調(diào)頭部經(jīng)絡(luò)氣血、清利頭目，又可調(diào)動(dòng)諸陽(yáng)經(jīng)，濡養(yǎng)清竅，益髓止鳴，并可結(jié)合“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”配以遠(yuǎn)端取穴，以達(dá)更好療效。現(xiàn)代研究表明，針刺可以調(diào)節(jié)血管運(yùn)動(dòng)平衡，興奮腦動(dòng)脈壁上β受體，使血管擴(kuò)張，腦血流量增加，使腦組織氧和能量代謝得以改善[6]。另外，平素應(yīng)注意調(diào)暢情志、節(jié)制飲食、規(guī)律作息，這對(duì)防治本病有一定的積極作用[7]。