超純透析液對(duì)血液透析患者外周血炎性細(xì)胞因子及血管硬化水平的影響*

徐新偉，尹 芳，趙戰(zhàn)云 ，李 松△

(濰坊市人民醫(yī)院：1.腎內(nèi)科；2.血液凈化科，山東濰坊 261041)

血液透析是一種有效的腎臟替代療法，可通過(guò)體外經(jīng)透析器清除體內(nèi)血液代謝廢物及多余水分，并維持電解質(zhì)及酸堿平衡，達(dá)到延長(zhǎng)終末期腎衰竭患者存活期的目的[1]。有研究指出，透析液中細(xì)菌代謝產(chǎn)物或DNA片段能以滲透或反超濾的方式經(jīng)透析膜進(jìn)入血液，并激活單核細(xì)胞，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，引發(fā)患者體內(nèi)炎性反應(yīng)，增加心血管不良事件發(fā)生率[2-3]。為此，筆者用超純透析液代替普通透析液對(duì)腎衰竭患者進(jìn)行血液透析，觀察其對(duì)血清炎性因子及血管硬化水平的影響，以期為此類(lèi)患者的臨床治療提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年12月至2016年11月在本院血液透析中心進(jìn)行維持性血液透析治療的96例患者為研究對(duì)象，所有患者符合《慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南》[4]中尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲；(2)行高通量血液透析3次/周，且持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月；(3)經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎等自身免疫病及腫瘤相關(guān)性腎病者；(2)合并嚴(yán)重心、肝、肺功能不全者；(3)近1個(gè)月有胃腸道疾病、急慢性感染、甲狀腺疾病者；(4)近6個(gè)月服用激素或免疫抑制劑者；(5)妊娠或哺乳期婦女；(6)依從性差或有精神障礙無(wú)法配合治療者；(7)臨床資料不完整者。將96例血液透析患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，每組48例。其中研究組男25例，女23例；年齡23～68歲，平均(51.37±6.49)歲；原發(fā)?。郝阅I小球炎者17例，慢性間質(zhì)性腎炎者11例，多囊腎者3例，糖尿病腎病者8例，高血壓腎損傷者6例，藥物性腎損傷者3例；透析齡6～87個(gè)月，平均(41.26±7.53)個(gè)月。對(duì)照組男27例，女21例；年齡19～67歲，平均(50.84±7.16)歲；原發(fā)?。郝阅I小球炎者16例，慢性間質(zhì)性腎炎者13例，多囊腎者4例，糖尿病腎病者7例，高血壓腎損傷者6例，藥物性腎損傷者2例；透析齡6～87個(gè)月，平均(41.26±7.53)個(gè)月。兩組性別、年齡、原發(fā)病、透析齡等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法 所有患者均持續(xù)給予常規(guī)治療，包括服用降壓藥物、降糖藥物、促紅細(xì)胞生成素及鐵劑治療等。兩組均給予維持性血液透析治療，參考《慢性腎病及透析的臨床實(shí)踐指南》[4]，采用4008S型血液透析機(jī)經(jīng)FX60/FX 80高通量血液透析器(德國(guó)Fresenius公司)進(jìn)行血液透析治療，3次/周，每次4 h，血流量為250～300 mL/min，透析液流量為800 mL/min，無(wú)出血傾向者以低分子肝素抗凝。對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)透析濃縮液(北京聯(lián)合捷然生物科技有限公司)，研究組采用超純透析濃縮液(美國(guó)Baxter公司)，兩組均持續(xù)治療6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) (1)檢測(cè)兩組透析液中細(xì)菌DNA片段水平。從透析機(jī)入口旁路取透析液10 mL，按照試劑盒(德國(guó)QIAGEN公司)說(shuō)明書(shū)提取其中DNA片段，用核酸蛋白分析儀(美國(guó)Applied Biosystems公司)測(cè)定DNA水平。用PCR熱循環(huán)儀(美國(guó)Applied Biosystems公司)擴(kuò)增細(xì)菌DNA片段，引物序列見(jiàn)表1。反應(yīng)條件為：95 ℃預(yù)變性10 min；95 ℃變性15 s，60 ℃退火60 s，共40個(gè)循環(huán)；PCR產(chǎn)物電泳后用凝膠成像系統(tǒng)(美國(guó)Thermo Fisher公司)測(cè)定其灰度。見(jiàn)表1。(2)檢測(cè)兩組透析液中內(nèi)毒素水平。從透析機(jī)入口旁路取透析液2 mL，用改良過(guò)氯酸新法預(yù)處理，顯色基質(zhì)法鱟試劑檢測(cè)內(nèi)毒素水平，具體操作參考試劑盒(福州新北生化工業(yè)有限公司)說(shuō)明書(shū)。(3)檢測(cè)兩組外周血炎性細(xì)胞因子水平。治療前后，空腹抽取患者肘部靜脈血5 mL，離心分離血清，用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，具體操作參考試劑盒(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)說(shuō)明書(shū)。(4)評(píng)價(jià)兩組血管硬化水平。治療前后，使患者休息5 min，取仰臥位，用動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀(日本Omron公司)檢測(cè)雙側(cè)踝-臂脈搏傳導(dǎo)速度(baPWV)，用彩色超聲多普勒檢查儀(德國(guó)Siemens公司)檢測(cè)雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(CA-IMT)，二者均取雙側(cè)平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

表1 細(xì)菌DNA片段引物序列

2 結(jié) 果

2.1兩組透析液中DNA片段水平 研究組透析液中DNA水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，經(jīng)細(xì)菌16S-tRNA引物擴(kuò)增后其DNA片段電泳灰度顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組透析液中DNA片段水平比較

2.2兩組外周血內(nèi)毒素水平 研究組透析液中內(nèi)毒素水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3兩組外周血炎性細(xì)胞因子水平 治療前，兩組外周血hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，對(duì)照組外周血hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組外周血hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平均顯著低于治療前與對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4兩組血管硬化水平比較 治療前，兩組baPWV、CA-IMT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，對(duì)照組baPWV、CA-IMT水平較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組baPWV、CA-IMT水平顯著低于治療前與對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表3 兩組透析液中內(nèi)毒素水平比較

表4 兩組治療前后外周血炎性細(xì)胞因子水平比較

續(xù)表4 兩組治療前后外周血炎性細(xì)胞因子水平比較

表5 兩組治療前后baPWV、CA-IMT水平比較

3 討 論

研究表明，血液透析患者體內(nèi)存在一定程度的微炎癥狀態(tài)，其原因尚不明確，可能與患者本身病情有關(guān)，由于腎臟功能不斷降低，機(jī)體對(duì)促炎細(xì)胞因子的清除率逐漸降低，代謝性酸中毒、氧化應(yīng)激等并發(fā)癥發(fā)生概率增高，肌酐、β2微球蛋白(β2-MG)等毒素水平升高，從而促進(jìn)體內(nèi)炎癥發(fā)展[5]。此外，有學(xué)者指出[6-7]，在血液透析過(guò)程中血細(xì)胞接觸生物相容性不佳的透析膜，或者透析液中污染的細(xì)菌成分進(jìn)入血液循環(huán)，均會(huì)刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，誘發(fā)體內(nèi)微炎癥狀態(tài)。相關(guān)研究表明，血液透析患者炎癥狀態(tài)主要體現(xiàn)為外周血炎性細(xì)胞因子水平升高，其中hs-CRP是一種急性應(yīng)激蛋白，在機(jī)體受到感染、缺血、外傷等炎癥損傷后其水平迅速增高，與脂蛋白結(jié)合可激活補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放[8]。TNF-α是一種促炎因子，可活化血管內(nèi)皮細(xì)胞，提高單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的附著能力，誘導(dǎo)趨化因子的合成及釋放，激活一系列炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。IL-1β是一種趨化因子，可促進(jìn)炎性細(xì)胞因子向局部募集，加重體內(nèi)炎性反應(yīng)。IL-6是一種前炎癥因子，可引起機(jī)體凝血、補(bǔ)體、激肽、纖溶等多系統(tǒng)效應(yīng)，導(dǎo)致患者體溫調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)發(fā)生改變，影響正常生理功能[9]。相關(guān)研究指出[10-11]，升高的CRP、IL-6等細(xì)胞因子可參與動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生和發(fā)展，提高血管硬化水平，增加心血管不良事件的發(fā)生率，威脅患者生命安全。

郭東花等[12]用超純透析液代替普通透析液對(duì)糖尿病腎病患者進(jìn)行為期6個(gè)月的血液透析，結(jié)果顯示，患者血紅蛋白、清蛋白水平明顯升高，而β2-MG水平顯著降低，表示超純透析液可顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。魏媛媛等[13]觀察了超純透析液對(duì)維持性血液透析患者炎癥狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超純透析液不僅能降低IL-1β、IL-Ra、TNF-α等炎癥因子水平，還能提高在精力、精神健康、心理健康等方面的評(píng)分，效果顯著。由此可見(jiàn)，超純透析液有助于改善患者身體狀況，提高患者生活質(zhì)量，原因可能與超純透析液的成分有關(guān)，如美國(guó)醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會(huì)規(guī)定[14]，透析液中細(xì)菌含量≤1 000 FU/mL，內(nèi)毒素含量≤0.25 EU/mL，而超純透析液則分別為<0.1 CFU/mL、0.03 EU/mL。本研究選擇超純透析液對(duì)尿毒癥患者進(jìn)行血液透析，結(jié)果顯示，研究組透析液中細(xì)菌DNA水平顯著低于對(duì)照組，經(jīng)細(xì)菌16S-tRNA引物擴(kuò)增后電泳灰度值顯著低于對(duì)照組，研究組透析液中內(nèi)毒素水平顯著低于對(duì)照組，表明超純透析液中所含細(xì)菌DNA片段及內(nèi)毒素水平顯著低于標(biāo)準(zhǔn)透析液。觀察兩組治療前后外周血炎癥因子水平及血管硬化水平，發(fā)現(xiàn)研究組外周血hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平顯著低于對(duì)照組，baPWV、CA-IMT顯著低于對(duì)照組，提示超純透析液可顯著改善患者微炎癥狀態(tài)，降低血管硬化水平，與袁志娟等[15]的研究結(jié)果相似，推測(cè)低水平的內(nèi)毒素含量可降低透析液對(duì)炎癥細(xì)胞因子的誘導(dǎo)作用，從而減輕炎性反應(yīng)，降低炎性細(xì)胞因子對(duì)血管的損傷。

4 結(jié) 論

用超純透析液治療血液透析患者，有助于降低血液透析患者外周血炎性細(xì)胞因子及血管硬化水平，效果肯定。但本研究仍存在一定局限性，如入選病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間尚短，未對(duì)治療中患者心血管事件發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，故今后尚需增加樣本數(shù)量及觀察項(xiàng)目，延長(zhǎng)觀察時(shí)間做進(jìn)一步研究。