綜合脫機(jī)指數(shù)與用力呼吸指數(shù)預(yù)測(cè)慢性阻塞性肺疾病急性加重機(jī)械通氣患者脫機(jī)結(jié)局的價(jià)值

郭子業(yè) 王素敏

(1 廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，深圳市 518109，電子郵箱：guoziyiehb@163.com；2 廣東省深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院萬科城社區(qū)健康服務(wù)中心，深圳市 518109)

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)持續(xù)性氣流受限進(jìn)行性加重的狀態(tài)，臨床上以呼吸困難、咳嗽咳痰為主要表現(xiàn)，機(jī)械通氣是治療AECOPD的D級(jí)治療方案[1]，用于藥物和無創(chuàng)通氣治療失敗患者。由于AECOPD患者的阻塞性氣流受限具有不可逆轉(zhuǎn)性且殘存肺功能極差，故該類患者存在脫機(jī)困難的現(xiàn)象[2]。因此，探討AECOPD脫機(jī)指數(shù)有助于提高脫機(jī)困難患者的脫機(jī)成功率。本研究探討綜合脫機(jī)指數(shù)(integrated weaning index,IWI)和用力呼吸指數(shù)(respiratory exertion index,CORE)對(duì)AECOPD患者脫機(jī)能力的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月至2017年2月深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院呼吸疾病重癥監(jiān)護(hù)室收治的 60例AECOPD機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD診治指南(2013年版)[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1秒用力呼氣量/用力肺活量<70%；慢性呼吸困難，咳嗽；具有吸煙史等危險(xiǎn)因素；X線片提示肺部過度充氣，肺容積增大；血氧飽和度<92%，PaO2<60 mmHg或PaCO2>50 mmHg)且出現(xiàn)急性咳嗽、咳痰、呼吸困難加重，高熱，采用機(jī)械通氣治療>72 h的患者。排除年齡<18周歲者，合并嚴(yán)重心腦血管疾病、意識(shí)障礙、重度肺炎、支氣管哮喘者。其中男32例，女28例，年齡31～65(46.3±10.4)歲，體質(zhì)指數(shù)18.5～23.9(22.2±2.7)kg/m2，病程5～16(9.3±3.4)年，住院時(shí)間14～38(26.4±11.3)d。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：在抗感染、祛痰平喘、止咳、糾正缺氧及二氧化碳中毒等對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣治療72 h，進(jìn)行脫機(jī)前篩查試驗(yàn)[4]，當(dāng)患者符合以下條件即可脫機(jī)：pH>7.30，PaO2>50 mmHg，吸入氧濃度≤35%；呼氣末正壓通氣≤5 cmH2O；意識(shí)清醒，配合治療；體溫<38℃；血流動(dòng)力學(xué)指征平穩(wěn)；通氣量<15 L/min且呼吸<30次/min；心率<100次/min；血壓<180/90 mmHg。脫機(jī)前還需進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，每30 min檢測(cè)一次，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為壓力支持通氣模式，自主呼吸模式氣壓：7 cmH2O，呼氣末正壓通氣：5 cmH2O，吸入氧濃度為35%。

1.2.2 檢測(cè)方法：容量控制通氣模式下記錄平臺(tái)壓、氣道峰壓、潮氣量、呼氣末正壓通氣、氣道閉合壓、最大吸氣負(fù)壓，計(jì)算靜態(tài)順應(yīng)性和動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，血?dú)夥治鰴z測(cè)血氧飽和度、PaO2、肺泡氧分壓，測(cè)定IWI和CORE。

1.3 觀察指標(biāo) 脫機(jī)拔管后PaO2持續(xù)>50 mmHg且PaCO2持續(xù)<60 mmHg至少120 min，并經(jīng)72 h內(nèi)無須重新建立人工氣道機(jī)械通氣即視為脫機(jī)成功，否則為脫機(jī)失敗。對(duì)比脫機(jī)成功患者與脫機(jī)失敗患者的IWI、CORE指數(shù)，評(píng)價(jià)IWI、CORE、IWI+CORE與AECOPD患者脫機(jī)成功率之間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AECOPD患者脫機(jī)情況 60例患者中脫機(jī)成功49例，脫機(jī)成功率為81.7%；脫機(jī)失敗11例，失敗率為18.3%，其中6例脫機(jī)后72 h PaCO2<50 mmHg，故重新建立氣管插管機(jī)械通氣，2例氣管切開需長期機(jī)械通氣，3例出現(xiàn)呼吸衰竭死亡。

2.2 不同脫機(jī)結(jié)局AECOPD患者IWI、CORE比較 脫機(jī)成功患者的IWI、CORE指數(shù)均高于脫機(jī)失敗者(均P<0.05)，見表1。

表1 不同脫機(jī)結(jié)局AECOPD患者IWI、CORE比較(x±s)

2.3 IWI、CORE、IWI+CORE預(yù)測(cè)脫機(jī)成功率的ROC曲線分析 IWI以81.30為界點(diǎn)，預(yù)測(cè)脫機(jī)成功46例，靈敏度為93.8%，預(yù)測(cè)脫機(jī)失敗9例，特異度為81.8%；CORE以5.25為界點(diǎn)，預(yù)測(cè)脫機(jī)成功44例，靈敏度為89.8%，預(yù)測(cè)脫機(jī)失敗8例，特異度為72.7%；IWI+CORE靈敏度為97.9%，特異度為90.9%。IWI、CORE、IWI+CORE預(yù)測(cè)脫機(jī)成功率的ROC曲線下面積分別為0.867、0.824、0.912，其中IWI+CORE預(yù)測(cè)脫機(jī)成功率的ROC曲線下面積高于IWI及CORE(Z=2.372，P=0.027；Z=1.979，P=0.035)，IWI與CORE預(yù)測(cè)脫機(jī)成功率的ROC曲線下面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.569，P=0.128)。見圖1。

圖1 IWI、CORE及IWI+CORE預(yù)測(cè)AECOPD患者脫機(jī)成功率的ROC曲線

3 討 論

COPD是一種嚴(yán)重威脅人類健康的常見多發(fā)病，在全球有較高的發(fā)病率，我國40歲以上人群發(fā)病率達(dá)8.2%，COPD患者發(fā)生AECOPD的頻率為0.5～3.5次/年[5]。AECOPD患者表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)呼吸困難加重，痰液量增多，如不及時(shí)處理可誘發(fā)呼吸衰竭，并導(dǎo)致昏迷、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、多器官功能衰竭，病死率高[6]。AECOPD也是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增高的主要原因[5]，增加了患者反復(fù)就醫(yī)的痛苦和家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。78.0%的AECOPD患者由呼吸道病毒感染和細(xì)菌感染引起，但也有33.3%的患者致病原因不明[7]。除藥物治療外，機(jī)械通氣可以顯著、快速改善AECOPD患者的1秒用力呼氣量，糾正低氧血癥，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。

AECOPD患者由于長期通氣受阻，肺功能和呼吸肌肌力處于極度衰弱狀態(tài)，機(jī)械通氣脫機(jī)時(shí)往往出現(xiàn)脫機(jī)困難，需重復(fù)建立人工氣道。相關(guān)研究結(jié)果顯示，影響COPD患者脫機(jī)困難的最主要因素為心衰定量標(biāo)志物，其次是急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分和白蛋白水平，左心室功能不全、營養(yǎng)不良、健康狀況均可影響COPD患者呼吸功能恢復(fù)，是影響此類患者脫機(jī)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。顧蘭囡等[8]的研究顯示，患者年齡、入院時(shí)血紅蛋白含量、血清白蛋白含量、機(jī)械通氣時(shí)間是影響AECOPD患者機(jī)械通氣脫機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中患者脫機(jī)失敗11例，其中2例氣管切開需長期機(jī)械通氣治療；6例72 h PaO2<50 mmHg，行緊急氣管插管連接呼吸機(jī)輔助通氣；3例出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，伴多器官功能障礙綜合征而死亡；脫機(jī)成功率相對(duì)較低(81.7%)，顧蘭囡等[8]的研究中脫機(jī)成功率僅為56.45%，其他類似研究[2，6]中AECOPD機(jī)械通氣患者脫機(jī)成功率也普遍偏低，提示AECOPD患者屬脫機(jī)困難群體，可能與長期呼吸肌受累、肺功能低下有關(guān)；同時(shí)COPD患者多為老年人，機(jī)體抵抗力和恢復(fù)能力較差，長期慢性疾病高度消耗機(jī)體能量、影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收等因素導(dǎo)致AECOPD患者脫機(jī)難度增大，因此探討AECOPD患者脫機(jī)指征有極其重要的意義。

隨著重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)呼吸機(jī)脫機(jī)治療研究的深入，越來越多的研究指向脫機(jī)前相關(guān)指數(shù)可以有效預(yù)測(cè)患者脫機(jī)成功率。IWI、CORE指數(shù)被大量研究證實(shí)對(duì)機(jī)械通氣脫機(jī)有較高的指導(dǎo)價(jià)值[6，8-9]。谷欣等[10]研究了IWI、CORE指數(shù)對(duì)COPD患者脫機(jī)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示IWI、CORE預(yù)測(cè)COPD患者脫機(jī)成功靈敏度分別為95.31%、93.75%，特異度分別為87.50%、75.00%。牟雄能[11]將IWI、CORE用于急性呼吸窘迫綜合征患者脫機(jī)指導(dǎo)，結(jié)果顯示IWI、CORE與脫機(jī)成功率呈正相關(guān)。然而有關(guān)IWI、CORE指數(shù)對(duì)AECOPD患者脫機(jī)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不十分明確，相關(guān)研究較少。本研究結(jié)果顯示，IWI預(yù)測(cè)AECOPD患者脫機(jī)成功的靈敏度為93.8%、特異度為81.8%，CORE預(yù)測(cè)靈敏度為89.8%、特異度為72.7%，IWI+CORE預(yù)測(cè)靈敏度為97.9%、特異度為90.9%，且IWI+CORE預(yù)測(cè)脫機(jī)成功率的ROC曲線下面積高于IWI及CORE(均P<0.05)，提示IWI、CORE同樣適用于指導(dǎo)AECOPD機(jī)械通氣患者脫機(jī)，聯(lián)合IWI和CORE可以更有效預(yù)測(cè)AECOPD機(jī)械通氣患者脫機(jī)成功率，可以作為脫機(jī)結(jié)局預(yù)測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，IWI、CORE對(duì)AECOPD機(jī)械通氣患者的脫機(jī)結(jié)局具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，在臨床上結(jié)合這兩項(xiàng)指數(shù)綜合評(píng)估可獲得較高的脫機(jī)成功率，降低再次插管概率，減輕患者痛苦和負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。