JCI在血液透析護理評估中的應(yīng)用

□ 洪月 HONG Yue 陸萍 LU Ping 王春英 WANG Chun-ying*

JCI(Joint Commission Interactional)標準中提到對患者評估是一個持續(xù)、動態(tài)的過程[1]，其理念是以患者為中心，建立相應(yīng)的政策、制度和流程，以鼓勵持續(xù)不斷的質(zhì)量改進并符合當?shù)氐奈幕痆2]，最大限度地保障醫(yī)療安全。護理評估是查驗臨床護理效果的重要依據(jù)，其方法和真實性對患者入院后能否得到及時、有效、全面的護理服務(wù)起到至關(guān)重要的作用[3]。護理評估的結(jié)果反映了護理人員的專業(yè)水平，也影響著護理安全和質(zhì)量，在處理醫(yī)療爭議時有著重要的證據(jù)作用[4-5]。本院借鑒JCI的理念與方法對醫(yī)院原有的透析患者護理評估內(nèi)容與方法進行評估，發(fā)現(xiàn)原有的評估內(nèi)容存在缺乏實用性、重復(fù)記錄、維持性透析患者無后續(xù)評估等問題，為了規(guī)范透析患者的護理評估，提高護理質(zhì)量，2015年醫(yī)院重新設(shè)計了透析患者護理評估單，經(jīng)過臨床2年的使用，效果滿意。

臨床資料

1.一般資料。選取2015年10月至2017年9月在我院血液凈化中心進行透析的患者作為研究對象，納入標準：(1)年齡＞18歲；(2)尿毒癥患者維持性血液透析3個月以上，每周透析3次，每次透析4小時；(3)意識清楚。符合條件41例，男20例，女性21例，年齡26～90歲，平均60.39±14.52歲，透析時間4～196月，平均57.80±54.72月；慢性腎小球腎炎患者15例，高血壓腎病患者5例，糖尿病腎病患者12例，多囊腎患者4例，其他5例。透析血流量250～280毫升/分鐘，透析液流量500毫升/分鐘，濃縮透析液均為康盛公司生產(chǎn)的A液+B干粉。透析器為聚砜膜透析器，膜面積1.5～1.8平方米。

2.方法

2.1 護理評估系統(tǒng)的設(shè)計。由血透室收集護理評估單及其應(yīng)用過程中存在問題，并征求血透室、腎內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員對護理評估單的意見和建議，結(jié)合JCI評鑒的具體標準及要求，設(shè)計、優(yōu)化了血液透析護理評估系統(tǒng)及評估表單，護理部及醫(yī)院行政管理委員會進行審核通過，于2016年1月正式使用。

2.2 護理評估系統(tǒng)的內(nèi)容。護理評估系統(tǒng)包括2個子系統(tǒng)：首次透析患者護理評估及維持性血液透析患者的護理評估。評估系統(tǒng)采用表格勾選的表單方式。

首次透析患者護理評估。(1)一般資料：包括學(xué)歷、職業(yè)、溝通交流能力、經(jīng)濟狀況及來源、陪護等家庭支持狀況，目的是幫助醫(yī)護人員了解患者的基本狀況，以便有針對性地提供幫助；(2)身體評估：包括神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)，每個系統(tǒng)內(nèi)又有數(shù)個條目，目的是讓醫(yī)護人員了解患者入院時的身體狀況；(3)風險評估及其他評估：包括Barthel指數(shù)評定、跌倒/墜床風險因子評估、壓瘡風險因素評估、營養(yǎng)評估、疼痛評估、心理評估等情況的評估，目的是對高風險項目進行評估，避免護理不良事件的發(fā)生；(4)實驗室檢查：包括腎功能情況、肝炎病原學(xué)檢查、梅毒螺旋體抗體檢測及艾滋病抗體檢測等。為了觀察失衡反應(yīng)及透析機安排提供理論依據(jù)。(5)既往史及透析史，為制定診療計劃提供依據(jù)。

維持性血液透析護理評估。(1)身體評估：包括神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、視力、聽力，目的是幫助醫(yī)護人員了解患者的近期基本狀況，以便有針對性地提供幫助。其中神經(jīng)系統(tǒng)包括意識、活動、障礙肢體的評估；心血管系統(tǒng)包括心臟不適、心律、血管通路、水腫等評估；呼吸系統(tǒng)包括呼吸形態(tài)、吸氧、吸氧頻率等內(nèi)容；泌尿系統(tǒng)包括尿量、解尿方式、顏色等評估內(nèi)容。(2)風險評估及其他評估：包括Barthel指數(shù)評定(評估日常生活活動能力的具體指數(shù))、跌倒/墜床風險因子評估、壓瘡風險因素評估、營養(yǎng)評估、疼痛評估、心理評估等情況的評估，目的是對近期高風險項目進行再次評估；(3)近三月實驗室檢查：包括白蛋白、血紅蛋白、血磷、血鈣、甲狀旁腺激素、尿素清除率(Kt/V)，尿素下降率(URR)、血清鐵蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白等透析充分性評估項目，目的是了解近期患者的透析效果，是否需要更改透析處方及健康宣教提供依據(jù)。

2.3 護理評估的實施。實施前行常規(guī)血液透析護理。實施后除行常規(guī)血液透析護理外，首次透析患者第一天需由當班責任護士負責完成對首次透析患者的入室評估，維持性透析患者，每季度進行一次護理評估，月初由責任護士完成，病歷質(zhì)控護士負責督促檢查完成情況。所有評估結(jié)果由醫(yī)生進行查看并為下一步治療及護理健康教育提供依據(jù)。

2.4 護理評估的方法。護理評估時采用的方法及工具包括：(1)系統(tǒng)觀察與交流。通過與病人或其家屬、陪護以及對患者體征進行觀察采集病人信息。(2)護理體查。采用望、觸、叩、聽等體征檢查方法獲取患者身體狀況信息。(3)查閱記錄。包括病人的電子病歷、各種護理記錄、檢驗數(shù)據(jù)等獲取患者臨床疾病、診療信息。(4)量表的應(yīng)用。包括Barthel指數(shù)評定量表、疼痛評估量表(數(shù)字分級法)、跌倒/墜床風險因子評估表、壓瘡風險因素評估表等評估量表。

3.效果評價

3.1 透析充分性評估。評價新舊評估系統(tǒng)應(yīng)用前后兩組患者的實驗室檢查結(jié)果，包括：白蛋白、血紅蛋白、血磷、血鈣、甲狀旁腺激素、尿素清除率(Kt/V)、尿素下降率(URR)、血清鐵蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白等透析充分性評估項目。

3.2 患者滿意度調(diào)查。根據(jù)護士的儀容儀表、服務(wù)態(tài)度、首次透析時的環(huán)境制度介紹、透析前評估出血體重、下次透析安排、透析間期注意事項指導(dǎo)、透析相關(guān)知識的健康指導(dǎo)、護理水平、床單位護理及透析中的護理服務(wù)等10個方面，自行設(shè)計了透析患者的滿意度調(diào)查表。每項調(diào)查內(nèi)容分為5選項，即滿意(5分)，比較滿意(4分)，一般(3分)，不滿意(2分)，非常不滿意(1分)。由醫(yī)院護理部滿意度小組采取不記名的電話回訪方式對41例透析患者進行調(diào)查，首次調(diào)查時間為入室透析后48小時內(nèi)進行，之后為每年調(diào)查一次。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.實施前后實驗室檢查結(jié)果比較。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，經(jīng)實施JCI標準下護理評估后，患者白蛋白水平從(37.13±2.90)g/L升高至(38.80±3.54)g/L(p=0.029)，營養(yǎng)狀況較前改善；血紅蛋白水平從(98.56±17.62)g/L升高至(107.83±19.05)g/L(p=0.029)；患者透析充分性較前明顯改善，Kt/V從(1.49±0.04)升 至（1.66±0.04) (p=0.008)，URR從（70.55±0.86)% 升 至(73.82±0.93)% (p=0.016)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 護理評估實施前后實驗室檢查結(jié)果比較

2.實施前后護理滿意度比較。實施后的首次透析時的環(huán)境制度介紹、透析前評估、服務(wù)態(tài)度、透析中的護理服務(wù)、護理水平、床單位護理、透析相關(guān)知識的健康指導(dǎo)等項目秩和明顯高于實施前，具有統(tǒng)計學(xué)差異(p＜0.05)見表2。

表2 實施前后護理滿意度比較(Mann-Whitney U檢驗)

討論

1.護理評估的科學(xué)性直接影響護士對病情的正確判斷和護理措施的落實，全面而正確的評估是保證高質(zhì)量護理的先決條件[6]。血液透析患者是一個既有門診患者又有住院患者的特殊群體，其護理評估有著其特殊性，為了全面了解、收集患者生理、心理、體格檢查、社會狀況和既往史方面的動態(tài)信息和數(shù)據(jù)，確定患者的醫(yī)療需求，常規(guī)的住院患者、門診患者的護理評估體系已經(jīng)不能滿足透析護理的需要，血液透析患者的護理評估需要系統(tǒng)考慮患者的病情、年齡、健康需求等因素對評估系統(tǒng)進行個體化設(shè)計，滿足透析患者的特殊需求。

JCI的標準要求在對患者進行照護、治療和服務(wù)的整個過程中，必須對患者的需求進行評估，以了解患者的反饋[8]，通過評估以判斷治療方案是否適宜和有效。在JCI醫(yī)院評審標準關(guān)于患者評估中指出：合理的患者評估應(yīng)考慮到患者的病情、年齡、健康需求、要求和偏好。當負責患者醫(yī)療服務(wù)的不同醫(yī)務(wù)人員協(xié)同工作時，這些流程才能被有效實施[8]。血透護理評估系統(tǒng)旨在通過護理評估，可以及時發(fā)現(xiàn)患者在透析治療過程中存在的問題，并針對性地進行處理，以改善透析效果。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合JCI標準中有關(guān)護理評估的方法和內(nèi)容，制定的護理評估措施與方法明顯地改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)及透析充分性。

2.護理評估對護理滿意度的影響。由于腎功能衰竭患者的病史較長，病情較重．需要長時間接受血液透析治療，給患者的身體造成極大痛苦，加之剛開始接受血液透析的患者對該項治療的各方面均有較多疑惑，因而需要通過合理有效的護理方式加強患者對血液透析的了解，消除患者的恐懼、緊張心理[9-10]。本研究制定的護理評估方法有效促進了透析治療的流程改進，調(diào)動了護士主動評估、詢問患者病情的積極性，改善了患者血液透析的效果，提高了透析服務(wù)的滿意度。

本研究以JCI評審為契機，借鑒JCI質(zhì)量和安全為核心的管理理念，對血液透析患者進行系統(tǒng)地連續(xù)評估，全面了解患者病情的動態(tài)變化及各項指標參數(shù)，為患者提供更為精確的護理提供依據(jù)，從而提高患者的透析充分性及護理滿意度，促進了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。