運(yùn)用根原因分析及行動法改善壓脈帶長時間未松事件

□ 黃贛英 HUANG Gan-ying 陸駿 LU Jun 傅蓉 FU Rong 沈小玲 SHEN Xiao-ling*

根原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法，主要針對易發(fā)生的問題逐步追尋，找到系統(tǒng)原因加以改善，從而在根本上避免相同失誤的反復(fù)發(fā)生，作為一種回溯性分析的管理工具，在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中起到了重要作用[1]。根原因分析及行動法(Root Cause Analysis and Actions，RCA2)是在其基礎(chǔ)上添加了行動和過程管制兩個環(huán)節(jié)，進(jìn)一步明確活動的最終目標(biāo)是改善行為和改進(jìn)效果，提高活動效率及意義[2]?，F(xiàn)將本科室一例靜脈留置針穿刺后壓脈帶長時間未松的不良事件進(jìn)行根原因分析及行動法分析，報告如下。

案例介紹

患者，女，76歲，既往有高血壓病史。午飯后突發(fā)左側(cè)肢體偏癱，意識模糊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后考慮行動脈取栓術(shù)，于2017年11月17日中午13∶36轉(zhuǎn)入我院急診科，診斷“腦血管意外”，進(jìn)入搶救室后進(jìn)入腦梗死介入治療流程，急診護(hù)士開通左、右手臂靜脈通路，完成術(shù)前準(zhǔn)備后送入導(dǎo)管室，導(dǎo)管手術(shù)完成后，16∶30送入病房，交接過程中發(fā)現(xiàn)患者左手部皮膚發(fā)紫腫脹，發(fā)現(xiàn)左關(guān)節(jié)肘上5厘米處壓脈帶未松，給予松開壓脈帶，拔除左手留置針，抬高患肢，17∶30檢查肢體，皮膚顏色及腫脹較前緩解。

組建根原因分析行動小組

1.組建小組。此不良事件涉及兩個科室三個環(huán)節(jié)，領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立專案改善小組，成員為護(hù)理部副主任、科室護(hù)士長、高年資護(hù)士。護(hù)理部副主任作為輔導(dǎo)員指導(dǎo)小組工作，組長由本科室護(hù)士長擔(dān)任，具有豐富的管理經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的分析能力；成員為臨床一線人員，具備一定的分析能力和評判性思維能力，該事件涉及靜脈治療，因此其中一人為本科靜脈治療?？谱o(hù)理團(tuán)隊成員，團(tuán)隊成員共7人。

2.選擇合適的管理工具。運(yùn)用異常事件決策樹，從刻意傷害檢視、能力檢視、外部檢視、情景檢視四個步驟判斷，該事件并非蓄意所為，存在患者健康問題，偏離安全規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，且其他人員在類似環(huán)境下有過同樣行為，屬于系統(tǒng)原因。

3.制定改進(jìn)計劃。小組討論后運(yùn)用甘特圖擬定改進(jìn)計劃，討論該事件相關(guān)內(nèi)容。組織實(shí)施

1.收集資料。對與事件發(fā)生有關(guān)的醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行訪談。重點(diǎn)訪談本科室護(hù)理過該患者的護(hù)士、送患者到導(dǎo)管室的護(hù)士和導(dǎo)管室護(hù)士；了解所用設(shè)備、發(fā)生地點(diǎn)及相關(guān)流程；另外查看病歷資料包括交接單，查看科室排班表，了解人力資源情況。通過以上資料收集，了解事件經(jīng)過，具體見表1。

表1 風(fēng)險環(huán)節(jié)、流程分析

2.查找原因。通過表1將整個事件的主要環(huán)節(jié)點(diǎn)按時間順序進(jìn)行了羅列，結(jié)合訪談資料、病歷資料等，通過小組成員討論對事件的認(rèn)識達(dá)成一致，并從人力(Manpower)、設(shè)備(Machinery)、材料(Materials)、方法(Methods)、環(huán)境(Mother-nature)、測量(Measurement)六方面分析，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法和思維導(dǎo)圖法查找原因。(1)中斷時未松壓脈帶；(2)該護(hù)士年資高，年紀(jì)相對偏大，忘記后不容易想起，護(hù)理中斷事件可能對不同年資護(hù)士存在不同的影響。(3)患者存在意識障礙、使用過鎮(zhèn)靜劑，感知下降；(4)導(dǎo)管室護(hù)士未交接：護(hù)士未進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的交接；(5)袖子和血壓袖袋掩蓋壓脈帶，不易發(fā)現(xiàn)。

3.確認(rèn)根原因。在分析原因的基礎(chǔ)上，小組成員通過三個問題對根原因進(jìn)行確認(rèn)，(1)當(dāng)此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎?(2)此原因被矯正或排除，問題還會因相同因素而再次發(fā)生嗎?(3)原因矯正或排除后，還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎?三個問題答案均為否，則此原因?yàn)楦?。結(jié)合前期收集的各類資料，查找根原因：護(hù)理人員未按標(biāo)準(zhǔn)化流程操作，見圖1。

圖1 問題查找流程

4.擬定改善計劃。確認(rèn)根因后，小組組長帶領(lǐng)本科室小組成員制定改善計劃，本事件的系統(tǒng)原因在于培訓(xùn)或督導(dǎo)上有缺失，計劃過程中根據(jù)其風(fēng)險點(diǎn)，特別強(qiáng)調(diào)操作后的物品整理和核查。另一系統(tǒng)原因當(dāng)發(fā)生時可采取補(bǔ)救措施避免類似事件發(fā)生，如改善護(hù)理工具。具體見表2。

表2 改善計劃管制表

5.落實(shí)改善計劃并檢驗(yàn)成效。按照表2嚴(yán)格落實(shí)改善計劃，組長落實(shí)培訓(xùn)護(hù)理中斷事件及危害的學(xué)習(xí)；小組成員中的靜脈治療小組專科負(fù)責(zé)人落實(shí)靜脈留置操作的再培訓(xùn)和考核工作。行動的主要要求在于活動過程和結(jié)果的可測量性，測量指標(biāo)簡單、操作性強(qiáng)，結(jié)果有效，具體見表3行動測量表。

表3 行動測量表

討論

根原因分析方法在我國醫(yī)院管理中的應(yīng)用越來越廣，在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用效果較好[3]，國外根原因分析多用于中高風(fēng)險級別的事件[4]，本文壓脈帶未松事件雖非重大事件，但是若未及時發(fā)現(xiàn)會導(dǎo)致患者肢體壞死成為重大事件，有學(xué)者報道對小事件的疏忽管理或致重大事件發(fā)生[5]。此次根原因分析運(yùn)作過程中發(fā)現(xiàn)，對組織運(yùn)作成本要求較高，因此，在實(shí)際工作中對于輕微不良事件調(diào)查，無法如此完整地按步驟和規(guī)范來執(zhí)行根原因分析；另外事件若涉及多部門，且事件認(rèn)定為不嚴(yán)重的情景下，執(zhí)行根原因分析會遇到困難。

根原因分析執(zhí)行過程中，難點(diǎn)在于確定根原因和執(zhí)行改進(jìn)措施[6]，本文運(yùn)用根原因分析及行動法彌補(bǔ)了其不足，整個過程有明確的時間規(guī)劃，并對改善措施專人負(fù)責(zé)，運(yùn)用護(hù)理?？茍F(tuán)隊成員的優(yōu)勢，保證措施的落實(shí)和有效。通過頭腦風(fēng)暴法，有利于創(chuàng)新能力的提高，如本次活動過程中提出設(shè)計可提醒和自動脫開的壓脈帶。

綜上所述，根原因分析及行動法在科室不良事件分析中的運(yùn)用，有利于避免類似錯誤的反復(fù)發(fā)生，保證護(hù)理安全，同時利于激發(fā)護(hù)理人員的創(chuàng)新意識，促進(jìn)護(hù)理安全質(zhì)量的提升及學(xué)科的發(fā)展。