標準溝通模式在兒童急診中的應用

□ 葉小秋 YE Xiao-qiu 張小鷗 ZHANG Xiao-ou* 厲學敏 LI Xue-min 鄭薪薪 ZHENG Xin-xin 戴雪妙 DAI Xue-miao 葉晨 YE Chen

兒童急診科承擔著危重患兒診療與急救的重要任務，患兒病情危急，突發(fā)事件多，患兒家屬心情焦慮、無措、情緒敏感，是醫(yī)患矛盾高發(fā)科室之一。護患間的有效溝通是雙方信息、情感、訴求等進行相互交流的途徑。研究發(fā)現(xiàn)[1]，80%的糾紛是由于溝通不良或障礙引起的。因此，提高兒童急診科護理人員的交流溝通能力，加強溝通技巧的培訓十分重要。標準溝通模式(SBAR)是一種標準化溝通技巧，包括S(Situation，現(xiàn)狀)、B(Background，背景)、A(Assessment，評估)、R(Recommendation，建議)等程序，即以證據(jù)為基礎(chǔ)，通過符合事件發(fā)展的邏輯處理溝通的方式，保證信息傳遞的準確性[2]。兒童急診科接收的患兒往往兼具“危、急、重”的特點，護理人員需在短時間內(nèi)迅速進行判斷并做出分診處理，為搶救贏得時間，故有效的溝通尤其重要。本院于2017年6月將SBAR模式用于兒童急診科的護理管理，取得了良好的效果。

資料

1.臨床資料。選取我院兒童急診科2016年6月至12月期間收治的140例患兒(家屬)作為對照組，采用傳統(tǒng)方式進行護患溝通；選取2017年6月至12月期間收治的140例患兒(家屬)作為實驗組，采用SBAR模式進行護患交流。納入標準：(1)患兒年齡0～12歲；(2)病情分診級別(參照急診五級分診標準[3])為Ⅰ～Ⅲ級；(3)自愿納入本次研究且按要求完成問卷調(diào)查者。排除不愿意納入本次研究者。其中，對照組男72例，女68例；平均年齡6.41±2.07歲；病情分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級64例，Ⅲ級52例。實驗組男70例，女70例；平均年齡6.23±2.16歲；病情分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級66例，Ⅲ級44例。兩組患兒性別分布、年齡大小、病情分級等基線資料無明顯差異(p＞0.05)，具有可比性。

兒童急診科現(xiàn)有護理人員18名，均為女性，且學歷均為本科；年齡24～39歲，平均年齡28.41±5.74歲。醫(yī)生24名，男10名，女14名學歷均為本科及以上，年齡27～49歲，平均年齡(31.31±5.82)歲。研究期間未發(fā)生人事變動。

2.方法

2.1 傳統(tǒng)溝通方式。對照組采用傳統(tǒng)溝通方式進行交流，護理人員主要通過以下3個步驟進行溝通：(1)預檢分診：對送至兒童急診科的患兒進行生命體征檢測，詢問患兒及其家屬主訴，并給予病情分級及分科；(2)醫(yī)護交流：護理人員將患兒護送至相應科室，護送過程中記錄患兒生命體征，達到相應區(qū)域后實施優(yōu)先救護，并告知接診醫(yī)生相關(guān)信息；(3)護理措施落實與反饋：根據(jù)醫(yī)囑實施護理措施，采取措施時應告知患方相關(guān)項目。

2.2 SBAR溝通模式

2.2.1 SBAR模式的培訓。(1)組織培訓。成立SBAR模式專項小組，由護士長擔任組長，負責計劃的整體統(tǒng)籌工作，兩位臨床護理骨干擔任副組長，負責項目的策劃、實施，由醫(yī)院護理部分管項目與監(jiān)管工作。定期組織兒童急診科護理人員進行SBAR模式的培訓。(2)培訓內(nèi)容。培訓內(nèi)容包括護患溝通的重要性、特點；SBAR模式的概念、特點、意義；SBAR模式實際應用的成功案例；兒童急診科SBAR模式內(nèi)容及技巧等。(3)培訓方式。對護理人員進行SBAR模式培訓的途徑主要有：課堂講授、情景訓練、自我總結(jié)、考核反饋。課堂講授實行集中學習，統(tǒng)一講課的方式，培訓教師采用多媒體教學向?qū)W員傳授SBAR模式相關(guān)理論知識，幫助學員深入了解SBAR模式內(nèi)涵；通過情景訓練實踐所學知識，將學員按照3人一組的原則進行隨機分組，理論授課完成后，3人分別扮演“護士”“患者”“家屬”，按照預設情景進行案例模擬練習，利用角色扮演熟練SBAR模式的實際應用[4-5]。情景案例以兒童急診科常見病種設定：發(fā)熱、驚厥、咳喘、呼吸道感染、肺炎、蕁麻疹、水腫等，將患兒及其家屬焦慮、恐懼、無措、煩躁等情緒通過情景再現(xiàn)，突出急診“急、快、緊”的特點，幫助學員融入急診情景中，提高學員實際應用能力。自我總結(jié)由學員以培訓前后小組情景模擬結(jié)果為參照，對過程中顯現(xiàn)出來的不足及溝通不良語句進行分析，可通過相互探討、總結(jié)提出改進辦法并實施，進一步鞏固SBAR模式在實際臨床護患溝通中的應用技能水平[6]。考核反饋分為學習前考察、理論培訓效果檢查、實踐考核3個階段。學習前考察以了解學員基礎(chǔ)水平為目的，通過對參與培訓前護理人員與患方的溝通情況進行觀察，可發(fā)現(xiàn)護患溝通邏輯性不強，存在溝通不暢、內(nèi)容遺漏等情況；理論培訓效果檢查以了解學員SBAR模式理論知識掌握情況為目的，通過理論試卷進行考核，得分＞90分歸為及格，對于不及格學員則繼續(xù)培訓直至理論考核成績達標；實踐考核以培訓完成后護理人員在臨床護理工作中實施SBAR模式的依從性、表現(xiàn)及實施效果為參考，進行分析與整改。

2.2.2 建立SBAR模式。根據(jù)SBAR理論，集合科室就診常見疾病病譜與護患溝通特點，同時查詢參考文獻資料，并咨詢相關(guān)急診護理專家建立兒童急診科SBAR模型，S：即患兒基本信息與癥狀，基本信息包括姓名、性別、年齡、地址、身份證號、監(jiān)護人、監(jiān)護人聯(lián)系方式、付費方式(醫(yī)保、自費、商保、其他)等，癥狀包括患兒就診時生命指標及體征變化與急需解決的問題(主訴)；B：即患兒背景或病因，具體包括用藥禁忌、藥物過敏史、輔助檢查結(jié)果等；A：即醫(yī)務人員對患兒情況的判斷評估，包括患兒生命體征(體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度)、病情分級(Ⅰ級瀕危、Ⅱ級危重、Ⅲ級急診、Ⅳ級非急診)、心理狀態(tài)(恐懼、害怕、緊張、焦慮、穩(wěn)定、其他)、意識及瞳孔(清楚、模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷)等；R：即護理人員采取的應急護理措施與建議，包括擬行的輔助檢查方式、應急護理措施(心電圖、心電監(jiān)護、吸氧、吸痰、輸液等)及下一步處理意見等。

2.2.3 急診護患溝通流程。護患溝通過程主要可分為3個步驟：(1)預檢分診：患兒到達科室后，護理人員根據(jù)S、B模型進行病史采集；問診時根據(jù)A模型進行患兒病情評估。(2)醫(yī)護溝通：完成預檢分診后，護理人員對所得信息進行整理，并告知接診醫(yī)生。(3)信息反饋：接診醫(yī)生獲得病史、病情等信息后擬定診療計劃，給出治療意見；護理人員按照檢查結(jié)果及醫(yī)囑采用R模型對患兒家屬進行反饋，并給出建議，實施護理措施。

3.評價指標

3.1 醫(yī)生滿意度。由研究小組成員對接診醫(yī)生進行兒童急診科護理人員工作滿意度調(diào)查，調(diào)查以問卷形式進行。問卷內(nèi)容主要包括：收集有效病史能力、醫(yī)護溝通、醫(yī)護支持、醫(yī)護協(xié)調(diào)4個維度，共20個條目，問題選項采用李克特4點量表形式，分為：非常滿意(4分)、滿意(3分)、不滿意(2分)、很不滿意(1分)，問卷滿分80分，得分越高表示滿意度越高。

3.2 患者滿意度。由研究小組成員對患兒(不能理解問卷內(nèi)容的患兒則由家屬代為填寫)進行護理滿意度調(diào)查，調(diào)查以問卷形式進行。問卷內(nèi)容主要包括：護理人員健康宣教能力、溝通能力、服務態(tài)度、操作技能水平4個維度，共25個條目，問題選項采用李克特4點量表形式，分為：非常滿意(4分)、滿意(3分)、不滿意(2分)、很不滿意(1分)，問卷滿分100分，得分越高表示滿意度越高。

3.3 不良事件發(fā)生率。由研究小組成員按照護理質(zhì)量標準及安全標準，對納入研究的患兒臨床資料進行回顧性分析，統(tǒng)計兩組患兒不良事件發(fā)生例數(shù)，計算不良事件發(fā)生率。不良事件包括一切不可預防及可預防的事件、隱患事件等，同時由SBAR模式專項小組組長對不良事件進行匯總，統(tǒng)計出所有因護患溝通導致的不良事件并記錄，組織小組成員進行原因分析。經(jīng)SBAR模式專項小組討論，將護患溝通導致的不良事件定義為護理人員同患者語言溝通和(或)非語言溝通以及情感溝通時存在一定不足或問題，導致護患之間交流信息不暢通，患者病情未能及時反饋給醫(yī)生或患者情緒消極、配合障礙，故而導致護理質(zhì)量下降，患者相應不良反應的發(fā)生。

3.4 護士自我效能感評價。由研究小組成員對參與本次研究的兒童急診科一線護理人員進行調(diào)查。本次研究通過一般自我效能感量表(GSES)對護理人員自我效能感進行評估[7]，GSES量表為單維量表，共10個條目，問題選項采用李克特4點量表形式，分為：完全正確(4分)、多數(shù)正確(3分)、有點正確(2分)、完全不正確(1分)，問卷滿分40分，得分越高表示自我效能感越高。

問卷填寫前，研究小組成員需對調(diào)查對象就研究目的與問卷項目進行說明，對于未能答全題目的問卷視為無效，本次研究問卷有效回收率為100%。

4.統(tǒng)計學方法。本研究使用SPSS17.0軟件包處理分析數(shù)據(jù)資料，醫(yī)生滿意度、患者滿意度、護士自我效能感評價等計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗；因溝通導致的不良事件發(fā)生率采用χ2檢驗，p＜0.05則表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.兩組溝通效果比較。實驗組及對照組中分別有82例及86例患兒對護理滿意度進行評價，另58例及54例患兒因年齡小等原因?qū)φ{(diào)查問卷內(nèi)容不理解由其家長代替評價。實驗組患兒/家屬對護理滿意度、醫(yī)生滿意度及護士自我效能感得分均比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)（表1)。

表1 兩組溝通效果(分，±s)

表1 兩組溝通效果(分，±s)

對照組 67.24±16.48 44.25±11.41 26.74±5.68

2.兩組患者不良事件發(fā)生情況比較。實驗組因溝通導致的不良事件占全部不良事件的比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)（表 2)。

表2 兩組患者不良事件發(fā)生情況

討論

1. SBAR模式能改善護患溝通情況，提高患者滿意度。急診科接收的患者多患有危急重癥，時間對于患者的有效搶救彌足珍貴。因此，護患、醫(yī)護間的有效溝通十分重要，兒童急診科亦如是。在兒童急診科建立SBAR模式，引用標準化、結(jié)構(gòu)化的語言，能幫助患兒及其家屬快速提供有效信息，縮短陳述時間，使得信息的含金量得到提升；同時護理人員根據(jù)SBAR模式能在短時間內(nèi)采集到有關(guān)患兒真實、有效的資料，同時對患兒生命體征、病情等做出初步判斷，整合以上信息明確患兒主要問題與所需的應急應對護理措施[8]。在此過程中，護理人員對患兒具體情況有一定的了解，根據(jù)SBAR模式，有邏輯、完整地告知家屬患兒病情及下一步處理方案與建議，幫助家屬詳細了解患兒現(xiàn)狀，并提供相應幫助，做好下一步計劃的準備，緩解家屬情緒。本研究結(jié)果顯示，實驗組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)；說明SBAR模式能保證信息的有效傳遞，和諧護患關(guān)系，提高了患者護理滿意度。

2. SBAR模式能促進醫(yī)護協(xié)作，提高醫(yī)生滿意度。在患者的救治過程中，醫(yī)療手段與護理措施相輔相成，缺一不可，醫(yī)護協(xié)作對于保障醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療水平尤為重要[9]。SBAR模式通過幫助護理人員快速完成采集患兒資料、病情溝通、健康宣教，縮短了患兒發(fā)病至搶救的時間，為醫(yī)生的救治贏得了寶貴的時間。同時，SBAR模式也使得醫(yī)護間信息傳遞的時間縮短，醫(yī)生可根據(jù)護理人員提供的信息有效分析患兒情況，縮短治療方案確定的時間。本研究結(jié)果顯示，實驗組醫(yī)生滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)；說明SBAR模式能促進醫(yī)護間的有效協(xié)作，幫助醫(yī)生更好地給出治療方案，提高了醫(yī)生滿意度。

3. SBAR模式能提升護士自我效能感。自我效能感是影響個體自我調(diào)控的主要因素，指人們對自身能否利用所擁有的技能去完成某項工作行為的自信程度，對工作效率與完成情況有十分明顯的影響[10]。SBAR模式要求護理人員在短時間內(nèi)獲知患兒情況，并對患兒病情進行分析，判斷病情分級與變化趨勢。因此，SBAR模式對于提高護理人員溝通能力、臨床思辨能力、病情觀察能力、應激應對能力、獨立解決問題能力等均有極大的促進作用。在此過程中，護理人員為患方提供優(yōu)質(zhì)護理服務，為醫(yī)生提供有價值的診療信息，贏得了醫(yī)生與患方的認可，提高了自我效能感。本研究結(jié)果顯示，實驗組護士自我效能感得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，相比較機械地監(jiān)測生命體征、簡單執(zhí)行醫(yī)囑、向患方陳述基本情況，SBAR模式能幫助護理人員顯著提高職業(yè)榮譽感和自我效能感。

另外，實驗組因溝通導致的不良事件例數(shù)占全部不良事件的比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)；說明SBAR模式使患兒獲得了更加高質(zhì)量的醫(yī)療服務。

綜上所述，SBAR模式能改善護患溝通情況，促進醫(yī)護協(xié)作，提升護士自我效能感，提高醫(yī)生及患者滿意度，值得臨床推廣應用。