導(dǎo)管護理?？茍F隊建設(shè)及其實踐效果評價*

□ 夏云 XIA Yun 陸曉虹 LU Xiao-hong 蔡靈芝 CAI Ling-zhi 徐月花 XU Yue-hua 楊瑩 YANG Ying 汪麗虹 WANG Li-hong王蓉 WANG Rong 邵陳熠 SHAO Chen-yi

住院手術(shù)患者術(shù)后在體內(nèi)留置導(dǎo)管是建立安全可靠的氣道通路、靜脈通路、胃腸營養(yǎng)支持、各種臨床數(shù)據(jù)監(jiān)測、危重患者搶救等方面的重要保障，常作為臨床治療、觀察病情和判斷預(yù)后的依據(jù)，直接關(guān)系到患者的生命安全及治療的有效性[1]。然而，留置導(dǎo)管所引起的并發(fā)癥在臨床上發(fā)生率較高，如非計劃性拔管、導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管相關(guān)性感染等，其中以非計劃性拔管與導(dǎo)管相關(guān)性感染最為嚴重，一旦發(fā)生常導(dǎo)致嚴重的后果[2]。不僅加重了患者的痛苦、延長了住院時間，還增加了住院費用、消耗了更多的醫(yī)療資源[3-4]。

本研究通過對全院2014年1月1日至2015年12月31日非計劃性拔管情況進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，發(fā)生非計劃性拔管事件分別為219例和230例，非計劃拔管率分別為2.91%和3.11%，呈現(xiàn)上升趨勢。通過對導(dǎo)管相關(guān)性數(shù)據(jù)的根因分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院導(dǎo)管護理存在著導(dǎo)管護理缺乏規(guī)范化流程，護士缺乏針對性的培訓(xùn)等問題。因此，醫(yī)院于2016年6月成立了導(dǎo)管護理?？茍F隊，對導(dǎo)管護理流程及標準進行了梳理，并按照規(guī)范開展導(dǎo)管護理工作，有效地降低了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者置管安全性及有效性。

導(dǎo)管護理?？茍F隊建設(shè)

1.團隊組織架構(gòu)。導(dǎo)管護理?？茍F隊的核心人員來自消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、外科、ICU等7個導(dǎo)管數(shù)量相對比較集中的科室，團隊實行組長負責(zé)制，設(shè)組長1人，副組長2人，顧問1人，秘書2人(其中一名副組長兼秘書)及干事2人。下設(shè)質(zhì)控、科研和培訓(xùn)3個工作組(人員之間有重疊及交替)。各組各司其職，負責(zé)相關(guān)工作的落實。團隊組織架構(gòu)見圖1。

2.核心成員工作職責(zé)。為使團隊成員工作有序，配合密切，各司其職，依據(jù)顧問指導(dǎo)、團隊共識及醫(yī)院目前的實際情況，制定團隊成員工作職責(zé)。詳見表1。

圖1 導(dǎo)管護理?？茍F隊組織架構(gòu)

表1 導(dǎo)管護理?？茍F隊核心成員工作職責(zé)

3.導(dǎo)管護理?？茍F隊成員招募。在護理部的大力支持及各科室的配合下，招募全院30多個科室的40余名團隊成員。團隊成員的工作職責(zé)：配合團隊完成科室二級培訓(xùn)及考核，參與季度質(zhì)量分析會議，并傳達給自己所在科室的護士。

導(dǎo)管相關(guān)性問題與現(xiàn)狀分析

1.非計劃拔管的回顧性分析。核心團隊成員首先對2014年1月1日至2015年12月31日全院非計劃性拔管情況進行了回顧性分析，2年拔管總數(shù)為449根，其中胃管占34%，ARROW胸腹引管占9%，導(dǎo)尿管占5%，而非計劃拔管原因主要涉及護士、病人及家屬方面。具體見表2。

2.住院患者導(dǎo)管使用情況及護理現(xiàn)狀。2017年3月12日導(dǎo)管護理?？茍F隊成員對全院住院患者的導(dǎo)管護理情況進行了橫斷面調(diào)查，借助微信問卷調(diào)查表收集相關(guān)資料，并確保資料上傳的及時性、準確性與完整性。調(diào)查內(nèi)容涉及導(dǎo)管在各科的分布情況、種類、現(xiàn)有的固定方法、固定材料、導(dǎo)管標識的書寫及引流袋的放置等。經(jīng)調(diào)查，2017年3月12日當(dāng)天醫(yī)院住院患者導(dǎo)管總數(shù)為580根，分別為普通導(dǎo)尿管126根、PICC(經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管)115根、頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管66根、胃管57根、鼻膽管27根、ARROW胸腹引管27根、縱膈引流管27根、其他類導(dǎo)管135根。共有導(dǎo)管種類58種。各科導(dǎo)管護理標準不統(tǒng)一，涉及固定材料選擇、固定方法、標識選擇、書寫、粘貼及引流袋放置等。為了對全院導(dǎo)管進行規(guī)范化管理，導(dǎo)管護理專科團隊選擇臨床常見的胃管、導(dǎo)尿管及ARROW胸腹引管作為首批規(guī)范化管理的導(dǎo)管。

表2 患者非計劃拔管情況

導(dǎo)管規(guī)范化護理

1.建立導(dǎo)管護理規(guī)范。首先，成立相關(guān)導(dǎo)管的SOP小組，SOP (Standard Operation Procedure)是指，將某一作業(yè)依照操作目的、步驟及要求，以統(tǒng)一的格式描述出來，形成工作流程標準化，從而用以指導(dǎo)和規(guī)范日常的工作[5]。每一類導(dǎo)管SOP小組成員6～8人，成員分別來自相關(guān)導(dǎo)管較多科室的護士長、高年資護士、相關(guān)專家及導(dǎo)管護理專科團隊的核心成員。SOP小組成員根據(jù)2014年1月1日至2015年12月31日導(dǎo)管非計劃拔管及目前臨床導(dǎo)管護理情況，科研組運用循證的方法對該類導(dǎo)管進行了大量的文獻檢索，制定了相應(yīng)的SOP初稿，召集小范圍的討論會，討論導(dǎo)管SOP的可行性、實施中可能會遇到的問題及解決的方案，并分享在臨床實踐中的一些經(jīng)驗，最后SOP初步成型。每一種導(dǎo)管的SOP均經(jīng)小范圍的試行-改進-較大范圍試行-再修改-全院試行-定稿成型。并對全院臨床護士開展多種形式的培訓(xùn)及考核，實施統(tǒng)一的導(dǎo)管護理規(guī)范。

2.建立導(dǎo)管護理?？茍F隊成員工作坊，進行導(dǎo)管相關(guān)SOP的學(xué)習(xí)。培訓(xùn)組采用授課與實踐相結(jié)合的方式，對成員進行一對一，手把手地教學(xué)，使SOP的內(nèi)容得以全方位的解析，使每一位成員充分地理解與掌握。

3.導(dǎo)管護理專科團隊成員對科室護士進行二級培訓(xùn)，將導(dǎo)管SOP的護理規(guī)范傳授給每一位臨床護士，以便SOP能夠切實運用到每一位帶導(dǎo)管的患者。

4.制作導(dǎo)管標準化固定及護理流程活頁和視頻，通過手機微信、院內(nèi)網(wǎng)、掌醫(yī)課堂等多種形式為護士提供學(xué)習(xí)途徑。

5.定期進行考核及資質(zhì)認定。質(zhì)控組定期對導(dǎo)管護理專科團隊成員進行考核，并對其資質(zhì)進行認定?？己藘?nèi)容包括對導(dǎo)管SOP的理論掌握情況及對導(dǎo)管護理操作能力的評定，對不合格者重新進行培訓(xùn)。質(zhì)控組指導(dǎo)及監(jiān)督全院二級培訓(xùn)的落實，使導(dǎo)管規(guī)范落實到每一個科室，要求每位護士在工作中自覺遵守導(dǎo)管護理規(guī)范，提高全院導(dǎo)管護理的質(zhì)量，保證患者安全。

6.定期進行質(zhì)量反饋并持續(xù)進行改進。根據(jù)導(dǎo)管護理規(guī)范，我們細化了導(dǎo)管護理檢查標準，對科室定期進行質(zhì)量檢查與反饋。導(dǎo)管的質(zhì)量檢查按照護理質(zhì)量檢查三級管理的模式：首先，發(fā)放導(dǎo)管護理質(zhì)量檢查標準，由科室導(dǎo)管護理專科團隊成員對科內(nèi)的導(dǎo)管護理質(zhì)量進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。其次，由導(dǎo)管護理?？茍F隊質(zhì)控組成員及團隊小組成員組成檢查團隊，以季度為單位對全院各科室進行不定時的檢查，并將存在問題反饋給各科室；最后，由護理部的專家團隊每季度對各科導(dǎo)管護理質(zhì)量進行檢查，將意見反饋給導(dǎo)管護理?？茍F隊及護士長，責(zé)令其進行原因分析及持續(xù)改進。

7.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

效果評價

1.導(dǎo)管護理?？茍F隊建立后，全院非計劃拔管率有明顯的下降。醫(yī)院導(dǎo)管護理專科團隊成立于2016年6月。成立后，導(dǎo)管護理?？茍F隊分時段制定不同類別導(dǎo)管的護理規(guī)章制度，對臨床導(dǎo)管進行規(guī)范化管理并定期對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與考核，做好質(zhì)量控質(zhì)。2014年1月1日至2015年12月31日和2017年1月1日至2018年12月31日期間，醫(yī)院導(dǎo)管總數(shù)分別為14931根和14623根，非計劃性拔管例數(shù)分別為449根和333根，拔管率從3.01%下降至2.28%。其中胃管非計劃拔管總數(shù)從153根下降至103根，下降率為33%，ARROW胸腹引管的非計劃拔管總數(shù)從40根下降至37根，下降率為8%，導(dǎo)尿管非計劃拔管總數(shù)23根下降至11根，下降率為57%。

2.提高了護士導(dǎo)管護理知識和操作技能。導(dǎo)管護理?？茍F隊成立且導(dǎo)管規(guī)范流程建立后，培訓(xùn)組定期對導(dǎo)管護理?？茍F隊成員進行培訓(xùn)，并由團隊成員對所在科室護士進行二級培訓(xùn)及考核，再由團隊質(zhì)控組成員定期對全院護士進行隨機抽查。每個科室抽查2名護士，采用提問的方式，滿分為10分，≥9分為合格；隨機抽查護士導(dǎo)管護理操作，滿分為10分，≥9分為合格。使全院護士對導(dǎo)管護理的理論知識及護理操作合格率不斷提高。見表3。

表3 導(dǎo)管護理知識及護理操作考核合格率

討論

1.導(dǎo)管護理?？茍F隊建立后，提高了護士導(dǎo)管護理知識及操作技能。有研究表明，護士自主學(xué)習(xí)能力處于一般水平，仍有進一步提升的空間[6]。而規(guī)范化培訓(xùn)對于提高護士自主學(xué)習(xí)能力有正性的作用[7]。醫(yī)院通過建立導(dǎo)管護理?？茍F隊，構(gòu)建SOP，并定期對臨床護士進行系統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)和考核，在一定程度上提高了護士的專業(yè)化知識水平和臨床實踐能力，提高了護士的自主學(xué)習(xí)能力，更好地服務(wù)于患者。

2.降低非計劃拔管，提高護理質(zhì)量，保證患者安全。非計劃拔管是指未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員許可，由于患者或醫(yī)務(wù)人員等原因造成的插管脫落[8]，是常見的一種不良事件。護理不良事件是指護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件[9]。有學(xué)者研究表明[10-12]，我國非計劃性拔管占護理不良事件的3.3～55.22%，處于不良事件排序前四位。降低醫(yī)院的非計劃拔管例數(shù)，能顯著減少不良事件發(fā)生率。非計劃拔管的發(fā)生往往會延長患者的住院時間，增加醫(yī)療、護理費用，嚴重者甚至危及患者生命。醫(yī)院導(dǎo)管護理?？茍F隊運用?？浦R及規(guī)范化護理流程，提高了帶管患者的舒適度，明顯降低了非計劃拔管例數(shù)。

3.制定導(dǎo)管護理SOP，使全院導(dǎo)管護理進入同質(zhì)化管理。同質(zhì)化管理是將崗位職責(zé)與個人能力相結(jié)合，采用相同的管理模式及管理內(nèi)容，逐漸縮小服務(wù)特性差距的一種管理模式[13]。有研究顯示[14]，同質(zhì)化管理能提高患者與家屬及護士的滿意度，提高護理質(zhì)量。醫(yī)院導(dǎo)管護理?？茍F隊成立后，制定了多種類導(dǎo)管護理SOP，并通過視頻傳輸，面對面授課，工作坊實地演練等方式，使全院導(dǎo)管的護理達到標準化、統(tǒng)一化及規(guī)范化，在一定程度上提高了護理的質(zhì)量。

4.醫(yī)院建立導(dǎo)管護理?？茍F隊后，已構(gòu)建9類臨床常見導(dǎo)管SOP，包括：胃管、導(dǎo)尿管、ARROW胸腹引管、鼻膽管、口插管、臨時血透管、腰大池管、胸腔閉式引流管、腹腔引流管。每類導(dǎo)管護理SOP的構(gòu)建，均運用循證的方法，通過查閱大量的文獻，尋求目前最佳的實踐方法，而非只局限在經(jīng)驗交流上。在查閱文獻的過程中，能拓寬護士的眼界，提高護士的循證素質(zhì)。

綜上所述，導(dǎo)管護理專科團隊運用循證醫(yī)學(xué)的方法，構(gòu)建導(dǎo)管護理SOP，并由導(dǎo)管護理?？茍F隊核心成員對團隊成員進行培訓(xùn)及考核，使全院導(dǎo)管護理實行同質(zhì)化管理，極大降低了全院非計劃拔管例數(shù)，提高了護士導(dǎo)管護理知識及操作能力。因所取得的成績均在本醫(yī)療機構(gòu)，范圍較小，而且不同醫(yī)院存在差異性，應(yīng)用效果還有待繼續(xù)觀察。