基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績效評價*

□ 王琨 WANG Kun 倪慶賓 NI Qing-bin*

醫(yī)療控費是世界性難題，亦是我國高度重視的醫(yī)改難題。有限的保障能力與日益增長的消費需求、醫(yī)療費用控制與醫(yī)療服務(wù)利益驅(qū)動兩個永恒的矛盾伴隨在衛(wèi)生體制改革的進程中，選擇制定科學合理的醫(yī)療績效評價方法，對醫(yī)療費用的控制及加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管具有重要意義。疾病診斷相關(guān)分組[1](Diagnosis Related Groups，DRGs)主要是以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據(jù)，結(jié)合病例的個體特征如：年齡、性別、并發(fā)癥和伴隨疾病等因素，將不同的病例按照臨床過程相同、資源消耗相近的原則分入若干診斷組。DRGs綜合考慮了疾病的嚴重程度和復(fù)雜性，基于這樣的優(yōu)勢，同一個診斷組的診療過程、費用情況等基本相似。因此，可作為工具進行醫(yī)療服務(wù)績效及費用的評價研究。

資料與方法

1.研究對象。研究對象為某市18家二級及以上綜合醫(yī)院，其中5家三級醫(yī)院，13家二級醫(yī)院。提取2015—2017年住院病案首頁數(shù)據(jù)進行分析。根據(jù)DRGs適用于急癥期住院醫(yī)療服務(wù)的特點，本研究剔除了住院時間超過60天的病例[2]，最終保留共96.67萬份病例。

2.研究方法。采用東華軟件DRGs住院醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測與分析系統(tǒng)為評價工具，將2015—2017年全市各類臨床病例分為26個主要疾病分類(Main Diagnostic Category，簡稱MDC)，共計942個DRGs。分別統(tǒng)計各醫(yī)院以及各個DRGs疾病組的病例數(shù)、病例組合指數(shù)(Case Mixed Index，CMI)，每一權(quán)重項目費用、平均住院日、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等指標值。從“能力”“效率”“安全”和“學科發(fā)展均衡性”四個方面評價住院服務(wù)綜合績效，如表1所示。

醫(yī)療服務(wù)績效評價

1.醫(yī)療服務(wù)能力

1.1 DRGs組數(shù)。DRGs組數(shù)的多少反映了醫(yī)療機構(gòu)治療范圍的大小。假設(shè)某醫(yī)院的病例數(shù)據(jù)經(jīng)過DRGs分組器的運算可以分入k個DRGs，那么這個醫(yī)院的“DRGs數(shù)量”即為“k”。出院病例覆蓋的DRGs范圍越廣，反映其能提供的診療服務(wù)范圍越大[3](圖1)。數(shù)據(jù)顯示，A醫(yī)院DRGs組數(shù)最多，反映其診療范圍最廣；Q醫(yī)院DRGs組數(shù)最少，說明其診療范圍較窄。B醫(yī)院DRGs組數(shù)在2015-2017年增長最多，反映其診療范圍提升最快。

表1 住院服務(wù)綜合績效中各個指標權(quán)重系數(shù)

圖1 2015-2017年DRGs組數(shù)發(fā)展趨勢

201 5-2017年，二級醫(yī)院和三級醫(yī)院的DRGs組數(shù)整體上呈逐漸增長的趨勢。分析DRGs組數(shù)增長的原因，主要是診療服務(wù)范圍有所擴大，與2015年的住院診療科目相比，2017年該市新增住院診療科目24個，增加2.64%。另外，與2016年相比，2017年該市總病案數(shù)增加55223例，病案首頁合格率提高2%，故認為各醫(yī)院報送病案首頁信息數(shù)量和質(zhì)量的提高，也是DRGs組數(shù)增長的重要原因。

1.2 病例組合指數(shù)(CMI)。CMI的大小反映醫(yī)院治療難度的高低(CMI=核算對象的總權(quán)重數(shù)/該部門的總病例數(shù))。CMI為區(qū)域內(nèi)全部病組的相對指標，一般以CMI為1作為平均難度水平，CMI大于1，說明高于平均難度水平，CMI小于1，說明低于平均難度水平。因此，CMI值高通常被認為是該醫(yī)院收治病例的平均難度較大的表現(xiàn)[4](圖2)。A醫(yī)院CMI值最高，反映其治療難度最大；M醫(yī)院治療難度最低(治療難度較小)。B醫(yī)院CMI值在2015年- 2017年增加最多，反映其對復(fù)雜、危重疾病診療能力提升最快。

分析2015-2017年病案數(shù)據(jù)，二級醫(yī)院和三級醫(yī)院CMI值處于增加趨勢，表明該市二級及以上醫(yī)院針對復(fù)雜疾病治療水平逐步提高。隨著分級診療等醫(yī)改政策深入推進，慢性病、小病下沉基層，二級及以上醫(yī)院對疑難重癥的診療能力不斷提升，與2016年的診療能力相比，2017年，二級醫(yī)院CMI值增長2.3%，三級醫(yī)院增長3.48%。

圖2 2015-2017年CMI值發(fā)展趨勢

2.醫(yī)療服務(wù)效率。對于醫(yī)院服務(wù)效率的評價采用時間效率和費用效率進行評價，分別對應(yīng)時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)兩個評價指標[5]。

2.1 時間消耗指數(shù)。分析2015-2017年病案數(shù)據(jù)，二級醫(yī)院和三級醫(yī)院時間消耗指數(shù)處于遞減趨勢，通過CMI值與時間消耗指數(shù)相對比較，CMI值逐漸提高，時間消耗指數(shù)逐漸降低，從而反映出醫(yī)院治療能力提高的同時降低了治療時間，提高了時間效率。

201 7年，三級醫(yī)院處于第四象限，與2015、2016年(第一象限)比，醫(yī)療服務(wù)時間效率逐漸提高；2017年，二級醫(yī)院處于第三象限，與2015、2016年(第二象限)比，時間效率逐漸提高(圖3)。隨著“改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”以及“預(yù)住院制度”的實施，平均住院日顯著縮短。與2016年的平均住院日相比較，2017年二級醫(yī)院平均住院日降低0.28%，三級醫(yī)院降低3.17%。

圖3 2015-2017年CMI值與時間消耗指數(shù)分析

2.2 費用消耗指數(shù)。整體分析2015-2017年病案數(shù)據(jù)，二級醫(yī)院費用消耗指數(shù)處于遞減趨勢，但是三級醫(yī)院費用消耗指數(shù)有增長趨勢(二級醫(yī)院增加趨勢更明顯)，故引入CMI值與費用消耗指數(shù)進行相對比較。

三級醫(yī)院中2017年與2015、2016年比，醫(yī)療難度較大，費用消耗指數(shù)相對低，說明2017年三級醫(yī)院收治病種難度增加的同時，費用有所降低。二級醫(yī)院中，2015年至2017年醫(yī)院收治的疾病難度逐年加大，費用也隨之增加(圖4)?！八幤妨悴顑r”政策實施后，藥占比處于下降趨勢，與2016年藥占比相比較，二級醫(yī)院藥占比下降3.13%，三級醫(yī)院藥占比下降3.60% (三級醫(yī)院更多采取了提升醫(yī)療服務(wù)及檢查等收費來彌補藥品零差價帶來的醫(yī)療收入下降影響)。此外，實施臨床路徑等舉措，也對該市醫(yī)療費用的降低有一定影響。

3.醫(yī)療服務(wù)安全。低風險組死亡率。采用“低風險組病例死亡率”(即安全質(zhì)量指數(shù)，見表1)來評價醫(yī)療服務(wù)安全。所謂“低風險組”是疾病本身導(dǎo)致死亡的可能性較低的病例類型。如果發(fā)生了死亡，表示臨床過程有差錯的可能性較大。

整體分析2015-2017年數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，低風險死亡率有增長趨勢，醫(yī)療安全管理需進一步加強，也從側(cè)面反映了分級診療實施后，二級及以上醫(yī)院收治復(fù)雜、疑難病例比例的提升。2017年O、J、N、P、Q 5家醫(yī)院低風險死亡率為0，反映其醫(yī)療風險防控舉措到位，醫(yī)療安全程度較高。2017年，D醫(yī)院低風險死亡人數(shù)較高為113人，遠高于該院2016年的低風險死亡人數(shù)3人，該院需要切實提升診療能力，加強醫(yī)療風險管控。低風險死亡率統(tǒng)計數(shù)據(jù)還與病案中的“主要診斷”“離院方式”等有關(guān)系，故需要加強病案管理。

圖4 2015-2017年CMI值與費用消耗指數(shù)分析

4.學科發(fā)展均衡性。理論上，如果醫(yī)院的學科發(fā)展均衡性好，收治的病例應(yīng)該涵蓋所有的主要疾病分類 (Major Disease Classification，MDC)，并且診治這些病例的技術(shù)難度達到中等以上水平?？紤]到醫(yī)院的基本職能，通過專家咨詢，本研究從26個MDC中選取了包括：神經(jīng)、眼、頭頸耳鼻、呼吸、循環(huán)、消化、肝膽胰、肌肉骨骼、皮膚、內(nèi)分泌、腎臟、妊娠分娩、血液、感染、創(chuàng)傷、多發(fā)嚴重創(chuàng)傷等18個MDC組評價學科發(fā)展均衡性。參照住院服務(wù)績效綜合分值的計算方法，分別計算各醫(yī)院MDC的綜合分值。

三級醫(yī)院學科發(fā)展均衡性總體優(yōu)于二級醫(yī)院。2015-2017年，受評的18家綜合醫(yī)院中除Q醫(yī)院、N醫(yī)院外，其余16家醫(yī)院均未出現(xiàn)專業(yè)缺失現(xiàn)象。其中，能力指數(shù)值后兩位專業(yè)數(shù)最多的醫(yī)院為：A醫(yī)院和B醫(yī)院，都是18個MDC組。A醫(yī)院低分專業(yè)最少，臨床學科發(fā)展均衡性較好。

5.綜合評價。綜合2015-2017年參評醫(yī)療機構(gòu)在“能力”“效率”“安全”和“學科發(fā)展均衡性”的表現(xiàn)，結(jié)合各指標權(quán)重，得到參評各醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)方面的綜合績效得分，多數(shù)醫(yī)院得分顯示呈增長趨勢(表2、表3)。

綜合評價發(fā)現(xiàn)，CMI值、DRGs組數(shù)、低風險死亡率、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)等指標不斷優(yōu)化，該市綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量穩(wěn)步提升，表明該市分級診療、藥品零加成等醫(yī)改政策成效凸顯。但是低風險死亡率有增長勢頭，需要進一步加強醫(yī)療風險管控。其中，A醫(yī)院綜合得分最高；M醫(yī)院效率得分和安全得分最高，J醫(yī)院2017年費用消耗指數(shù)下降明顯，可以從費用消耗指數(shù)的絕對值和相對排序角度反映醫(yī)療服務(wù)效率的提升。

表2 某市二級及以上綜合醫(yī)院績效評價得分

表3 某市二級及以上綜合醫(yī)院績效評價指標

討論

傳統(tǒng)的醫(yī)院績效考評多停留在考察醫(yī)院的業(yè)務(wù)量和粗放質(zhì)量指標，很難解決醫(yī)療費用控制與醫(yī)療服務(wù)利益驅(qū)動存在的固有矛盾，存在明顯局限性。本研究結(jié)果表明，基于DRGs評價方法在醫(yī)院績效評價方面能夠充分考慮到疾病的復(fù)雜性及嚴重程度[4]，相較于傳統(tǒng)指標更為貼近實際情況，評價系統(tǒng)更為合理。DRGs通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫(yī)療資源利用標準化。有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。

結(jié)合國內(nèi)外實施DRGs的實踐，需要進一步克服一些不足之處，如開展DRGs分組須從規(guī)范的病案首頁采集提取數(shù)據(jù)，對病案首頁報送質(zhì)量的要求較高，須進一步提高醫(yī)療機構(gòu)病案首頁報送標準及健全信息管理系統(tǒng)；另外部分DRGs分類償付標準不足，須進一步健全此類病人償付標準，避免加劇此類病人看病難問題及醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)推諉病人現(xiàn)象。本研究通過醫(yī)療服務(wù)績效評價獲得了各醫(yī)療機構(gòu)DRGs組數(shù)、入組病例數(shù)、入組率、總權(quán)重、時間效率、費用效率、低風險死亡率、績效綜合得分以及各病種平均住院日、次均費用、藥占比等，這些績效評價結(jié)果可為下一步制定醫(yī)藥費用標準、調(diào)整醫(yī)保支付政策和強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等提供有力的數(shù)據(jù)支撐和決策參考。