淺談標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)的應(yīng)用*

侯少凱 周亞濱 劉志平

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients，SP)，又稱為模擬病人(simulate patients)，指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的實(shí)際臨床問題的正常人或患者[1]。1963年霍華德·博若斯博士(Howard Barrows)最先將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用在心理學(xué)教學(xué)中，以訓(xùn)練學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，并由標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)學(xué)生的操作進(jìn)行考核和評(píng)估。此后，標(biāo)準(zhǔn)化病人被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療教學(xué)領(lǐng)域，并逐步完善與規(guī)范。在歐美發(fā)達(dá)國家，標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用已經(jīng)形成了相對(duì)成熟的模式。在我國，自從1993年由華西醫(yī)學(xué)院等院校培養(yǎng)出第一批標(biāo)準(zhǔn)化病人至今，越來越多的醫(yī)學(xué)類院校招募并培養(yǎng)了一批又一批的SP，并將其應(yīng)用于醫(yī)療教學(xué)與考核中，取得了良好的教學(xué)效果，在醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)及評(píng)估中發(fā)揮了重要的應(yīng)用價(jià)值。

1 標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于教學(xué)中的意義

傳統(tǒng)臨床教學(xué)課堂采用一對(duì)多的形式且內(nèi)容單一乏味。而標(biāo)準(zhǔn)化病人則采用一對(duì)一互動(dòng)的情景模擬形式，為醫(yī)學(xué)生搭建起理論與實(shí)踐之間的橋梁。學(xué)生們從被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，實(shí)踐操作能力和醫(yī)患溝通技巧都得以訓(xùn)練，發(fā)揮了學(xué)生的主體作用，使教學(xué)效果最大化。標(biāo)準(zhǔn)化病人作為課本內(nèi)容的擴(kuò)展與延伸，幫助學(xué)生進(jìn)入逼真的臨床環(huán)境，實(shí)踐臨床操作，鍛煉醫(yī)患溝通能力。標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用順應(yīng)了“生理-心理-社會(huì)”綜合醫(yī)學(xué)模式演變的醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展趨勢(shì)。其在臨床教學(xué)中所起到的價(jià)值越來越凸顯所以將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于臨床教學(xué)之中很有必要。

2 標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)的應(yīng)用

2.1 在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科，涵蓋了理論知識(shí)和實(shí)踐技能兩個(gè)方面。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式過于書面化、理論化，學(xué)生對(duì)“主訴”“體征”“查體”等概念難以形成感性的認(rèn)識(shí)。而標(biāo)準(zhǔn)化病人作為醫(yī)學(xué)生從理論走向?qū)嵺`的橋梁，對(duì)于診斷學(xué)教學(xué)有著重要作用。標(biāo)準(zhǔn)化病人按照劇本演繹出不同疾病的癥狀與體征，學(xué)生將學(xué)習(xí)到的問診及查體知識(shí)應(yīng)用到SP身上，由此進(jìn)行實(shí)踐操作。操作過程中，標(biāo)準(zhǔn)化病人仔細(xì)觀察，體會(huì)學(xué)生手法是否規(guī)范、問診是否有條理、語言溝通是否流暢。在實(shí)操結(jié)束后，標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)學(xué)生進(jìn)行打分、點(diǎn)評(píng)。對(duì)于學(xué)生的失誤之處，SP要指出并加以指導(dǎo)，規(guī)范學(xué)生的臨床操作手法。王芳俠等[2]通過選取所在醫(yī)學(xué)院的臨床專業(yè)學(xué)生120人為研究對(duì)象，把采用標(biāo)準(zhǔn)化病人診斷課程的學(xué)生與傳統(tǒng)課堂模式上課的學(xué)生進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化病人能夠活躍課堂氛圍，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)生對(duì)問診、查體知識(shí)點(diǎn)的掌握程度。郭莉華[3]把標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用在診斷學(xué)問診教學(xué)中，得到絕大多數(shù)學(xué)生的支持，并提升了學(xué)生的問診能力。通過對(duì)學(xué)生的問診技能進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用SP組成績均高于多媒體組，說明SP教學(xué)對(duì)于學(xué)生問診技能的提高作用高于傳統(tǒng)多媒體課堂模式。

2.2 在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)臨床學(xué)科的主干學(xué)科，以中醫(yī)理論闡釋內(nèi)科疾病的病因病機(jī)、辨證論治及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)以理論為主，學(xué)生只能死記硬背課本上的病因病機(jī)、治法治則等內(nèi)容，不容易對(duì)書本內(nèi)容消化理解，缺乏實(shí)踐操作的能力[4]。如此培養(yǎng)出來的學(xué)生難以從書本向臨床平穩(wěn)過渡。將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，旨在對(duì)學(xué)生的四診水平、辨證能力與臨床思維進(jìn)行提升。劇本按照不同內(nèi)科病證編寫，包括感冒、心悸、腹痛、水腫、喘病、泄瀉、脅痛、痹證等，對(duì)病人的四診表現(xiàn)、病史、陽性體征、情志做出規(guī)范。標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行模擬時(shí)，嚴(yán)格按照劇本進(jìn)行，在理解的前提下演繹劇本。對(duì)一些疾病的特殊體征，SP應(yīng)著重演練，以便進(jìn)行教學(xué)時(shí)能夠逼真地表演出來。例如在表演肝氣郁滯證的患者時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化病人除了要模擬出胸悶、脅肋疼痛、脘腹脹滿等癥狀外，還應(yīng)做出情志抑郁的神情并伴之以噯氣、嘆息。這樣富有細(xì)節(jié)的教學(xué)過程無疑會(huì)提高教學(xué)質(zhì)量，為學(xué)生還原一個(gè)真實(shí)的就診過程，以考察學(xué)生的診斷能力、病歷書寫能力、辨證論治能力和處方遣藥能力。麻春杰等[5]將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用到本校中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程中，發(fā)現(xiàn)SP能夠提高學(xué)生的積極性，幫助學(xué)生鍛煉臨床能力、掌握醫(yī)患溝通技巧，形成優(yōu)秀的職業(yè)習(xí)慣。調(diào)查問卷顯示，標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)，被廣大師生所認(rèn)可。楊勤等[6]在高職高專中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中加入SP教學(xué)模式，提高了學(xué)生的臨床技能和綜合能力，但也存在SP模擬陽性體征有限，模擬病種匱乏等問題，需進(jìn)一步探索。

2.3 在中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)的應(yīng)用中醫(yī)兒科學(xué)是以中醫(yī)學(xué)理論體系為指導(dǎo)，研究胎兒至青少年時(shí)期的小兒疾病防治的一門學(xué)科。小兒生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，但又有臟腑嬌嫩、稚陰稚陽的生理特殊性。在臨床上，存在查體不合作，父母代述主訴病情，家長不信任[7]等問題。這些問題都加重了醫(yī)患溝通的難度，不利于解決醫(yī)患矛盾。用標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬兒童家長，可以幫助學(xué)生提前掌握醫(yī)患溝通的方式和技巧，熟悉兒科科室問診、查體方法。余慕雪等[8]將SP家長應(yīng)用在兒科教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)SP可以根據(jù)兒科的科室特性幫助學(xué)生完善問診情況、明確問診思路、提高溝通能力。王麗等[9]將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用到于中醫(yī)兒科學(xué)問診技能訓(xùn)練的實(shí)踐課中，發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)組的問診技能成績明顯高于對(duì)照組，SP為學(xué)生創(chuàng)造了良好的醫(yī)患溝通平臺(tái)和模擬臨床環(huán)境，具有一定的實(shí)效性。劉平輝等[10]發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式解決了兒科病人病例不足、家長不配合等問題，鍛煉了學(xué)生的實(shí)踐能力，取得良好的教學(xué)效果。但有些特殊病癥無法模擬，對(duì)于復(fù)雜的病情變化難以演繹，今后標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。

2.4 在中醫(yī)婦科學(xué)教學(xué)的應(yīng)用中醫(yī)婦科學(xué)主要研究婦女生理病理特點(diǎn)以及婦女疾病的防治。婦科所涉及的生殖器官檢查較私密，對(duì)性生活史和夫妻關(guān)系的問診較敏感，為臨床的問診與查體增加了困難。這也導(dǎo)致學(xué)生實(shí)習(xí)難度大，學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少[11]，不利于學(xué)生臨床實(shí)踐能力的鍛煉。讓SP對(duì)婦科臨床常見病例、典型病例進(jìn)行模擬，對(duì)學(xué)生的診斷能力、操作能力、溝通能力重點(diǎn)教學(xué)。在如今醫(yī)患關(guān)系緊張的醫(yī)療環(huán)境下，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式，可以豐富臨床教學(xué)資源，緩解正常醫(yī)療工作壓力[12]，提高醫(yī)學(xué)生教學(xué)實(shí)習(xí)質(zhì)量。陶莉莉等[13]發(fā)現(xiàn)當(dāng)前的醫(yī)療、教學(xué)環(huán)境急需在婦科教學(xué)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式。其能幫助學(xué)生掌握臨床操作基礎(chǔ)，豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，鍛煉臨床思維，并能對(duì)學(xué)生實(shí)踐過程中的不足進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與糾正。黃葉芳等[14]發(fā)現(xiàn)在中醫(yī)婦科教學(xué)中引用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人，能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高臨床思維與溝通能力，避免真實(shí)患者被多次問診與檢查。中醫(yī)婦科學(xué)SP教學(xué)模式更具有中醫(yī)特色，有效地提升了該課程的教學(xué)水平。

3 小結(jié)

標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)于醫(yī)學(xué)生的全面培養(yǎng)有著重要應(yīng)用價(jià)值，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式偏向于理論化的不足。標(biāo)準(zhǔn)化病人用于臨床教學(xué)做到了理論與實(shí)踐相結(jié)合，還原臨床情景，教學(xué)內(nèi)容更全面，課堂飽滿度更高，具有明顯優(yōu)勢(shì)。目前，我國的標(biāo)準(zhǔn)化病人尚處在探索階段，SP數(shù)量不足，中醫(yī)類院校的SP更是少之又少。現(xiàn)存在的主要問題有：1)SP培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)尚不豐富。2)SP的運(yùn)營與管理模式不成熟。3)SP素質(zhì)良莠不齊。4)培訓(xùn)投入成本高，SP流動(dòng)性大。這需要繼續(xù)研究學(xué)習(xí)，將SP的招募、培訓(xùn)、教學(xué)等環(huán)節(jié)形成具有統(tǒng)一性、連貫性的整體，探索出具有中醫(yī)特色的標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)應(yīng)用模式。