肝臟離體手術(shù)并自體移植的適應(yīng)證與應(yīng)用前景

李蕾 汪濤 徐軍明

近幾十年來(lái)，隨著器官移植技術(shù)的發(fā)展，離體手術(shù)的概念也不斷演變，涉及器官整體切除、體外冷保存條件下病變切除(或修復(fù))和器官重建以及部分器官再植。1963年，James Hardy 報(bào)道了首例高位輸尿管損傷病例的離體手術(shù)；1988年，Pichlmayr等首次嘗試離體肝腫瘤切除和自體肝移植。這些報(bào)道展示了處理常規(guī)手術(shù)不可切除的肝腫瘤的新方式，外科醫(yī)生在進(jìn)行離體手術(shù)時(shí)，可在無(wú)出血的手術(shù)視野下操作，更充分地暴露關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)，在避免器官缺血損傷的同時(shí)實(shí)現(xiàn)更完整的腫瘤切除和有效的血管重建。

雖然離體手術(shù)有著上述明確的優(yōu)勢(shì)，但是一些因素卻阻礙著離體手術(shù)的廣泛應(yīng)用。過(guò)去幾十年，肝臟外科手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)，使得更具挑戰(zhàn)性的腫瘤切除和血管重建成為可能。隨著對(duì)不同腫瘤特征的深入了解，腫瘤患者的治療選擇與管理也變得多樣化。通常認(rèn)為，侵犯鄰近重要血管的腫瘤已處于晚期，無(wú)論是否進(jìn)行手術(shù)治療，患者預(yù)后均差，因此對(duì)于需要擴(kuò)大切除范圍的根治性手術(shù)和療效受到質(zhì)疑，其應(yīng)用也受到了限制。此外，離體手術(shù)因器官再植需行血管吻合，增加了術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。故長(zhǎng)期以來(lái)離體手術(shù)僅偶爾應(yīng)用于個(gè)別病例，也尚未建立統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)。

盡管如此，對(duì)于一些特定的患者群體，離體手術(shù)已成為一種挽救生命的治療方式且得到不斷發(fā)展。已有團(tuán)隊(duì)將離體肝臟手術(shù)的適應(yīng)證從肝臟原發(fā)腫瘤拓展到累及胰頭的肝門(mén)部腫瘤和累及肝十二指腸韌帶引起膽管和血管?chē)?yán)重受壓的軟組織腫瘤[1]。手術(shù)方式是將肝臟和胰頭整塊切除，離體條件下切除胰頭腫瘤，再將全部或部分肝臟進(jìn)行再植。此外，累及腸系膜根部的腹腔腫瘤也可應(yīng)用離體手術(shù)，進(jìn)行腸道或多器官離體修復(fù)和自體移植[2-3]。這些研究再次展示了離體手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)，如腫瘤暴露更充分，器官低溫灌注保存的缺血性損傷較小，以及腫瘤完全切除(R0)的機(jī)會(huì)更大。

在過(guò)去的數(shù)十年里，我國(guó)離體肝臟手術(shù)作為原位肝移植的替代方式，逐漸被應(yīng)用于治療終末期肝泡型包蟲(chóng)病(alveolar echinococcosis，AE)。 AE是一種由多房棘球蚴引起典型慢性寄生蟲(chóng)病，主要累及肝臟。如不及時(shí)予以治療，它可能發(fā)展成嚴(yán)重的多器官播散性疾病，俗稱(chēng)“蟲(chóng)癌”，死亡率極高。一般認(rèn)為早期根治性肝切除聯(lián)合抗寄生蟲(chóng)治療是AE的最佳治療方式。然而由于AE發(fā)作隱匿且病程緩慢，出現(xiàn)癥狀時(shí)已經(jīng)處于終末期，病變常累及肝臟的主要血管，用常規(guī)手術(shù)方式很難切除。這種情況下，同種異體肝移植是治療的最終有效手段，但由于器官短缺和免疫抑制相關(guān)的原發(fā)病復(fù)發(fā)，治療效果并不理想。正是由于這些因素，我國(guó)外科醫(yī)生不斷去探索潛在的替代手術(shù)方案。多項(xiàng)研究成果顯示，離體肝切除和自體肝移植具有臨床可行性，長(zhǎng)期預(yù)后良好，可作為異體肝移植的一種有效且徹底的替代方法。吐?tīng)柛砂Αぐ⒓投银櫟葓?bào)道了69例接受離體肝切除和自體肝移植的AE病例，是目前病例數(shù)最多的相關(guān)病例報(bào)道[4]。該研究中不可切除病灶是指廣泛侵犯肝靜脈或肝后下腔靜脈的病灶。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行詳盡的影像學(xué)檢查，以評(píng)估腫瘤與血管及膽道的結(jié)構(gòu)關(guān)系以及殘余肝臟的大小。69例患者的術(shù)中死亡率為0，30 d死亡率為7.24%(5/69)，總死亡率為11.5%(8/69)，中位隨訪22.5個(gè)月，隨訪患者100%無(wú)病生存。該結(jié)果與歐洲47例進(jìn)行異體肝移植的晚期AE病例相比，預(yù)后相當(dāng)或優(yōu)于后者，后者顯示一年生存率為79%(1988—2009年)和89%(1999—2009年)[5]。這項(xiàng)報(bào)道為在AE患者群體中進(jìn)行離體手術(shù)提供了進(jìn)一步的支持。

與異體移植相比，離體手術(shù)的一個(gè)明顯優(yōu)勢(shì)在于不需要活體或病變器官供體。在目前的美國(guó)器官移植登記與分配系統(tǒng)中，AE患者因評(píng)分不高而無(wú)法進(jìn)入移植患者登記名單前列，接受肝移植的機(jī)會(huì)很少。另一優(yōu)勢(shì)在于自體移植患者術(shù)后不需要使用免疫抑制劑，有利于減少感染性疾病術(shù)后復(fù)發(fā)。

離體手術(shù)能取得良好的臨床預(yù)后，離不開(kāi)外科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。正如吐?tīng)柛砂Αぐ⒓热怂岬降?，這項(xiàng)研究是在中國(guó)大的肝膽/移植中心開(kāi)展的，中心的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)有著豐富的活體肝移植手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。離體手術(shù)和活體肝移植的概念和面臨的技術(shù)挑戰(zhàn)相似，如均需要部分肝移植的手術(shù)操作和較小血管的吻合技術(shù)。此外，謹(jǐn)慎選擇患者、培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行患者術(shù)后管理，對(duì)取得良好的臨床預(yù)后也是不可或缺的。

在評(píng)估離體手術(shù)患者時(shí)需要考慮的重要因素包括:(1)疾病的性質(zhì)；(2)病灶在常規(guī)條件下不可切除的原因；(3)患者的功能狀態(tài)。理想的適應(yīng)證是良性病變或低度惡性腫瘤，病灶僅局部侵犯，手術(shù)可獲得陰性切緣，手術(shù)后有望實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存。病灶無(wú)法切除是由于技術(shù)受限、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如侵犯多個(gè)重要血管或累及肝門(mén)部和流出道，而不是因存在轉(zhuǎn)移性疾病。最后，因離體手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)患者的生理功能要求高，所以需仔細(xì)評(píng)估患者的耐受性。

綜上所述，經(jīng)驗(yàn)豐富的肝移植中心，尤其是已開(kāi)展大量活體肝移植的醫(yī)學(xué)中心，對(duì)于謹(jǐn)慎篩選的患者，可以嘗試開(kāi)展離體手術(shù)。吐?tīng)柛砂Αぐ⒓妊芯匡@示，對(duì)于因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜而難以常規(guī)切除的終末期肝泡型包蟲(chóng)病，離體手術(shù)在克服手術(shù)技術(shù)挑戰(zhàn)后將會(huì)顯著改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，因此是較好的選擇。雖然離體手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)仍不可小覷，但對(duì)于常規(guī)手術(shù)無(wú)法切除的局部浸潤(rùn)患者，肝臟離體手術(shù)和自體肝移植仍不失為一種合理的治療選擇。