人體寄生蟲(chóng)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)的問(wèn)題與探討

黃冬悅，胡正強(qiáng)，竺婷婷，于 凡△

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科;2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川成都 610041)

人體寄生蟲(chóng)學(xué)是一門研究與醫(yī)學(xué)有關(guān)的寄生蟲(chóng)及其與宿主關(guān)系的學(xué)科[1]。臨床檢驗(yàn)科的寄生蟲(chóng)學(xué)實(shí)習(xí)帶教是幫助醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)生將掌握的人體寄生蟲(chóng)學(xué)理論知識(shí)拓展到臨床實(shí)踐的橋梁，是保證和提高醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。本文旨在通過(guò)本科室參加國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨檢中心的寄生蟲(chóng)學(xué)室間質(zhì)評(píng)以及美國(guó)病理家學(xué)會(huì)( CAP)的能力驗(yàn)證計(jì)劃(PT)中收獲和總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，結(jié)合在人體寄生蟲(chóng)學(xué)實(shí)習(xí)帶教中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和探討，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 人體寄生蟲(chóng)學(xué)傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教模式存在的不足

1.1實(shí)習(xí)帶教師資力量的不足 目前相當(dāng)一部分醫(yī)學(xué)院的實(shí)習(xí)基地并非教學(xué)醫(yī)院，而且大多數(shù)檢驗(yàn)科的帶習(xí)教師并非固定在體液檢測(cè)崗位，本身就對(duì)人體寄生蟲(chóng)學(xué)專業(yè)知識(shí)掌握不夠充分和全面。此外，帶習(xí)教師的亞專業(yè)不同，有些沒(méi)有接受過(guò)教學(xué)方法理論的學(xué)習(xí)，教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)重缺乏，實(shí)習(xí)帶教中給學(xué)生的講解不足，照搬書本內(nèi)容，講解枯燥乏味，部分內(nèi)容學(xué)生在學(xué)校的學(xué)習(xí)中已經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)，但卻未能有效的將書本內(nèi)容擴(kuò)展到臨床應(yīng)用，造成理論與實(shí)際脫節(jié)，嚴(yán)重影響實(shí)習(xí)效果。

1.2傳統(tǒng)寄生蟲(chóng)實(shí)習(xí)中標(biāo)本不足 寄生蟲(chóng)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)是臨床寄生蟲(chóng)病診斷的基礎(chǔ)，是最經(jīng)典、最直接、最有效、最經(jīng)濟(jì)的疾病診斷和鑒別診斷手段，有時(shí)甚至是診斷疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但同時(shí)寄生蟲(chóng)學(xué)檢驗(yàn)也非常依賴顯微鏡下對(duì)標(biāo)本的觀察。這種依賴于標(biāo)本的形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)，對(duì)標(biāo)本的收集要求較高，其局限性也十分明顯。而一般的檢驗(yàn)科對(duì)陽(yáng)性標(biāo)本的保存不夠完善，自身也未建立起寄生蟲(chóng)的圖庫(kù)[2]，實(shí)習(xí)教師往往是恰好遇見(jiàn)有寄生蟲(chóng)的標(biāo)本才給學(xué)生進(jìn)行講解，講解之后標(biāo)本就處理掉不再保存，這就會(huì)導(dǎo)致有些學(xué)生在整個(gè)實(shí)習(xí)期結(jié)束了都可能未曾見(jiàn)過(guò)寄生蟲(chóng)。在實(shí)習(xí)帶教期間發(fā)現(xiàn)：如果讓學(xué)生獨(dú)立在顯微鏡下觀察，往往無(wú)法很好的對(duì)標(biāo)本含有的雜質(zhì)進(jìn)行排除，由于寄生蟲(chóng)本身結(jié)構(gòu)的復(fù)雜和多樣性，學(xué)生在校期間更多學(xué)習(xí)的是寄生蟲(chóng)文字方面的描述，對(duì)相似形態(tài)蟲(chóng)卵的鑒別也不盡如人意，形成“只認(rèn)識(shí)文字，不認(rèn)識(shí)蟲(chóng)子”的糟糕局面。這些是在臨床工作中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，暴露了實(shí)習(xí)學(xué)生在人體寄生蟲(chóng)學(xué)臨床實(shí)踐技能方面掌握得還很不足[3]。

1.3實(shí)習(xí)單位生物安全防護(hù)的不足 寄生蟲(chóng)對(duì)人體的危害包括其作為病原體引起的寄生蟲(chóng)病以及作為疾病的傳播媒介兩方面，所以對(duì)寄生蟲(chóng)檢測(cè)的條件提出了要求，必須為二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室。一些實(shí)習(xí)單位在資質(zhì)上達(dá)不到要求，在實(shí)習(xí)帶教中對(duì)學(xué)生的生物安全防護(hù)、應(yīng)用指導(dǎo)不足，學(xué)生在進(jìn)入醫(yī)療工作環(huán)境后對(duì)生物安全實(shí)驗(yàn)室的認(rèn)識(shí)也不充分，反而可能導(dǎo)致實(shí)習(xí)生被感染寄生蟲(chóng)病。針對(duì)這些問(wèn)題，也為了讓學(xué)生在實(shí)習(xí)的有限時(shí)間內(nèi)更好的掌握人體寄生蟲(chóng)的要點(diǎn)，本科室不斷完善實(shí)習(xí)帶教中的不足，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立的寄生蟲(chóng)分析與鑒別能力[4]，這是作為實(shí)習(xí)教學(xué)醫(yī)院應(yīng)該思考并加以改進(jìn)的方面。

2 人體寄生蟲(chóng)實(shí)習(xí)帶教的改進(jìn)對(duì)策

2.1增加帶習(xí)的師資力量 作為教學(xué)醫(yī)院，本科室一向重視臨床教學(xué)，主要負(fù)責(zé)寄生蟲(chóng)檢測(cè)的體液室建立了由副高以上職稱的資深工作人員帶頭，涵蓋中級(jí)、初級(jí)技師的人才梯隊(duì)，定期對(duì)衛(wèi)生健康委員會(huì)(簡(jiǎn)稱衛(wèi)健委)臨檢中心以及CAP回報(bào)的結(jié)果進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，總結(jié)寄生蟲(chóng)形態(tài)結(jié)構(gòu)的要點(diǎn)、難點(diǎn)，并對(duì)帶習(xí)教師參照ISO15189以及CAP相關(guān)要求進(jìn)行嚴(yán)格的考核。每一位教師以小講課的形式對(duì)輪轉(zhuǎn)到體液室的實(shí)習(xí)學(xué)生有針對(duì)性的講解，互相交流，達(dá)到真正實(shí)習(xí)的目的。本科室不光常年接收醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)，同時(shí)也會(huì)“走出去”，每年派出中青年教師到學(xué)校參與教學(xué)，把臨床實(shí)習(xí)帶教中的遇到的問(wèn)題和病例，學(xué)到的新方法帶到學(xué)校去，讓在校學(xué)生了解臨床的發(fā)展以及需要的人才，本科室的教師隊(duì)伍也得到提高和鍛煉，實(shí)現(xiàn)教學(xué)與臨床良好的結(jié)合。

2.2提高人體寄生蟲(chóng)的檢測(cè)水平 通過(guò)參加國(guó)家衛(wèi)健委臨檢中心的寄生蟲(chóng)學(xué)室間質(zhì)評(píng)，以及參加CAP的能力驗(yàn)證計(jì)劃，帶習(xí)教師發(fā)現(xiàn)了自己在寄生蟲(chóng)檢測(cè)方面的不足，并不斷加以改進(jìn)[5]。在一次CAP的寄生蟲(chóng)PT標(biāo)本中，本科室漏檢過(guò)藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)包囊。為了避免再次出現(xiàn)漏檢的情況，本科室不僅購(gòu)買了最新的寄生蟲(chóng)形態(tài)學(xué)圖譜加強(qiáng)人員的學(xué)習(xí)，還將普通的光學(xué)顯微鏡更換為清晰度更高并可通過(guò)軟件截圖的照相顯微鏡。為了提高寄生蟲(chóng)的陽(yáng)性檢出率，還查閱文獻(xiàn)，在實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有的條件下，除了生理鹽水直接涂片以外，還進(jìn)行濃縮涂片，例如清水沉淀集卵法；對(duì)高度懷疑寄生蟲(chóng)感染的還進(jìn)行涂片染色，例如對(duì)藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)滋養(yǎng)體進(jìn)行瑞氏染色，對(duì)藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)包囊進(jìn)行碘染色[6]，建立自身的寄生蟲(chóng)圖庫(kù)。筆者將這些改進(jìn)措施寫進(jìn)本科室的標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)，形成制度化操作，指導(dǎo)帶習(xí)教師持續(xù)改進(jìn)。衛(wèi)健委臨檢中心下發(fā)的寄生蟲(chóng)圖片，主要針對(duì)國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的寄生蟲(chóng)進(jìn)行考核且只有圖片并無(wú)文字描述，反映的國(guó)際化的寄生蟲(chóng)病種不全面。而CAP下發(fā)的寄生蟲(chóng)PT標(biāo)本則不同，每1例標(biāo)本都有對(duì)應(yīng)的病例，病例中包含的信息大致包括標(biāo)本的來(lái)源，受感染者的基本狀況，感染后的臨床癥狀等，這也讓帶習(xí)教師從另一個(gè)角度對(duì)寄生蟲(chóng)感染的國(guó)際變化趨勢(shì)有所了解，在遇到難以分辨的寄生蟲(chóng)時(shí)，通過(guò)病例分析，能夠幫助帶習(xí)教師更多的考慮一些少見(jiàn)寄生蟲(chóng)的感染，對(duì)少見(jiàn)、難見(jiàn)和較易混淆的寄生蟲(chóng)的鑒別有重要的意義。例如，經(jīng)過(guò)匯總以往本科室參加的CAP的寄生蟲(chóng)能力驗(yàn)證計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)闊節(jié)裂頭絳蟲(chóng)卵出現(xiàn)的概率較高，由闊節(jié)裂頭絳蟲(chóng)寄生于人體小腸引起的疾病，多見(jiàn)于亞寒帶及溫帶的湖泊水域，歐洲、北美和亞洲的一些國(guó)家，如日本、朝鮮以及菲律賓就有流行，我國(guó)東北也有少數(shù)的病例報(bào)道。考慮到寄生蟲(chóng)的PT標(biāo)本是經(jīng)由美國(guó)的CAP總部制作后，通過(guò)快遞郵寄給參加該項(xiàng)目的各實(shí)驗(yàn)室，可見(jiàn)在北美由闊節(jié)裂頭絳蟲(chóng)所引發(fā)的感染可能較為常見(jiàn)。通過(guò)參加CAP寄生蟲(chóng)能力驗(yàn)證計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)自身的不足，同時(shí)制定出培訓(xùn)計(jì)劃，讓本科室檢驗(yàn)人員寄生蟲(chóng)形態(tài)的檢測(cè)能力持續(xù)獲得提升，為更好地指導(dǎo)學(xué)生實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.3增強(qiáng)學(xué)生獨(dú)立的寄生蟲(chóng)檢測(cè)水平 寄生蟲(chóng)實(shí)習(xí)帶教最終的目的是能讓學(xué)生將來(lái)在進(jìn)入臨床工作中能夠獨(dú)立的完成檢測(cè)工作，并能對(duì)檢測(cè)報(bào)告做出解釋。在實(shí)習(xí)期間除了對(duì)學(xué)生進(jìn)行寄生蟲(chóng)的講解，還很重視對(duì)學(xué)生進(jìn)行考試。帶習(xí)教師把過(guò)去衛(wèi)健委臨檢中心下發(fā)的圖片對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，將學(xué)生錯(cuò)誤的、易產(chǎn)生困惑的寄生蟲(chóng)收集起來(lái)進(jìn)行講解討論，增加記憶。由于本科室被批準(zhǔn)為四川省醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，為培訓(xùn)更好地培訓(xùn)人體寄生蟲(chóng)檢測(cè)人才，本科室總結(jié)參加CAP的寄生蟲(chóng)能力驗(yàn)證計(jì)劃獲得的經(jīng)驗(yàn)，為了使學(xué)生掌握在實(shí)際工作中可能出現(xiàn)的問(wèn)題[7]，比如，如何在含有雜質(zhì)的標(biāo)本中尋找蟲(chóng)卵，遇見(jiàn)形態(tài)上相似的蟲(chóng)卵如何鑒別，發(fā)現(xiàn)少見(jiàn)難見(jiàn)的蟲(chóng)卵時(shí)如何鑒定，帶習(xí)教師讓學(xué)生自己尋找標(biāo)本中的寄生蟲(chóng)，最后由帶習(xí)教師進(jìn)行統(tǒng)一的講解指導(dǎo)。學(xué)生通過(guò)這些考核不僅能充分調(diào)動(dòng)自主學(xué)習(xí)的意識(shí)，還使得學(xué)生在理論知識(shí)掌握、技能實(shí)踐上都得到了極大的提高[8]。

3 結(jié) 語(yǔ)

隨著我國(guó)國(guó)際影響力和地位的不斷提高，國(guó)際之間人員的交流會(huì)越加頻繁，出現(xiàn)在CAP的PT試驗(yàn)中的寄生蟲(chóng)被感染的概率也隨之增高。近幾年江蘇省和山東省輸入性瘧原蟲(chóng)發(fā)病人數(shù)呈明顯上升趨勢(shì)，其中惡性瘧病例占絕大多數(shù)[9-10]；湖南等地回國(guó)人員中感染埃及和曼氏血吸蟲(chóng)病的病例增多[11]；2009年2月云南省蘭坪縣旋毛蟲(chóng)病爆發(fā)流行，2014年9月江蘇省發(fā)現(xiàn)我國(guó)首例輸入性非洲錐蟲(chóng)??；福建及北京也發(fā)生過(guò)因食用福壽螺集體感染廣州糞類圓線蟲(chóng)病的公共衛(wèi)生事件[12]。除此之外，現(xiàn)在家庭飼養(yǎng)寵物的增多，有些人畜共患寄生蟲(chóng)病感染也有增多的趨勢(shì)。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，衛(wèi)生醫(yī)療水平的提高，人們對(duì)寄生蟲(chóng)的重視程度逐漸下降，但是寄生蟲(chóng)病依然嚴(yán)重威脅人類的健康。在目前全自動(dòng)糞便分析儀等自動(dòng)化儀器在臨床工作中被普遍使用，在提高工作效率的同時(shí)，也提高了檢驗(yàn)結(jié)果的精密度和準(zhǔn)確度，但與之相反的是，隨著自動(dòng)化程度的提高，檢驗(yàn)人員的寄生蟲(chóng)形態(tài)學(xué)的辨識(shí)能力卻呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)。臨床實(shí)習(xí)作為人體寄生蟲(chóng)學(xué)習(xí)中的重要的一環(huán)，讓學(xué)生在實(shí)習(xí)期間掌握寄生蟲(chóng)的形態(tài)學(xué)也顯得尤為重要。帶習(xí)教師應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身的優(yōu)勢(shì)和臨床的需要，開(kāi)展一套行之有效的人體寄生蟲(chóng)實(shí)習(xí)帶教的方法，不斷提高醫(yī)療教學(xué)水平，為培養(yǎng)能適應(yīng)現(xiàn)代化社會(huì)的實(shí)用型醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)人才而努力[13]。