從痰論治結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

王廣串 李文東

李文東，主任中醫(yī)師，河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌四科主任，滄州市名中醫(yī)，河北省新世紀(jì)“三三三人才工程”人才，華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院研究生導(dǎo)師，從事內(nèi)分泌疾病診治30余載，尤擅治療甲狀腺疾病、糖尿病以及代謝綜合征。

“結(jié)甲”是以頸部腫大和結(jié)節(jié)增生為主要表現(xiàn)的結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病，伴隨著高分辨率超聲等現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備的普及，結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率越來(lái)越高，對(duì)于良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張以定期復(fù)查為主，缺乏行之有效的治療方法。中醫(yī)古代典籍對(duì)“結(jié)甲”沒(méi)有專門的論述，籠統(tǒng)的將所有甲狀腺疾病歸屬于“癭病”，但將“結(jié)甲”劃分于“癭病”過(guò)于寬泛，已難以滿足復(fù)雜甲狀腺疾病的分類?，F(xiàn)代醫(yī)家將“結(jié)甲”歸屬于“癭痹”[1]、“結(jié)癭”[2]范疇，不同的中醫(yī)學(xué)者對(duì)“結(jié)節(jié)”有著不同的認(rèn)識(shí)。王敏等[3]認(rèn)為“結(jié)甲”患者中各類體質(zhì)分布存在偏向性，如長(zhǎng)期情志不暢易形成氣郁質(zhì)，貪涼飲冷易形成陽(yáng)虛體質(zhì)。孫新宇、王旭教授等[4，5]認(rèn)為癭瘤多起病于肝，基本病位在肝臟、脾臟，肝木乘脾土，脾失健運(yùn)，津液不布，形成肝郁脾虛之象，故治療癭瘤，要注意調(diào)理脾胃，痰不復(fù)生，則瘤自消。魏萱等[6]認(rèn)為結(jié)節(jié)形成和肺脾兩臟關(guān)系密切。脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，肺失宣降，肺脾不調(diào)，從而痰氣搏阻于頸，遂成癭瘤。衡先培教授[1]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的基本病機(jī)是經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血不暢。治療主張祛風(fēng)通絡(luò)、散結(jié)逐痰，兼虛象者培補(bǔ)肝腎。闕華發(fā)教授[7]推崇火神派理論，認(rèn)為癭瘤發(fā)病的病機(jī)是陽(yáng)虛痰瘀互結(jié)，常用甘草附子湯加減以溫陽(yáng)益氣，化痰活血。夏少農(nóng)教授[8]推崇明清溫病學(xué)說(shuō)，認(rèn)為癭瘤生于頸前，當(dāng)屬“陰痰凝聚”，多選用玄參、沙參、白芍、白芥子等中草藥以養(yǎng)陰化痰散結(jié)。

1 基本病因病機(jī)一一氣郁陰虛痰阻

李文東主任中醫(yī)師吸收借鑒明清從痰診治癭病的經(jīng)驗(yàn)，又切合臨床實(shí)際，總結(jié)出“結(jié)甲”的好發(fā)體質(zhì)為氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)，五臟中和肝脾關(guān)系密切，主張從痰論治“結(jié)甲”。痰既是病理產(chǎn)物又是核心病機(jī)，患者素體陰虛或氣郁，氣機(jī)失調(diào)、脾胃受損、虛火煎液均可導(dǎo)致痰濁的形成，痰性黏滯，痰濁和氣、血、虛火交結(jié)于頸部形成“結(jié)甲”。

2 治則治法一一疏肝理氣健脾，活血滋陰化痰

“頸上癭瘤，不疼不痛，俱是痰結(jié)”，針對(duì)“結(jié)甲”氣郁陰虛痰阻的基本病機(jī)，老師提出疏肝理氣健脾，活血滋陰化痰的基本治療大法，自擬理氣滋陰化痰方治療。其基本方為：夏枯草20 g,煅牡蠣15 g,黃藥子6 g,柴胡9 g,法半夏10 g,玄參15 g,炒梔子12 g,茯苓15 g,澤瀉12 g,當(dāng)歸15 g,醋五味子9 g,王不留行15 g,桔梗10 g。

3 用藥特點(diǎn)

3.1 經(jīng)驗(yàn)用藥方中以夏枯草、煅牡蠣、黃藥子為君藥。夏枯草味辛，豁痰消癭，煅牡蠣清熱化痰、斂陰止汗、滋陰潛陽(yáng)。劉旭等[9]通過(guò)對(duì)近現(xiàn)代醫(yī)家治療癭病組方用藥規(guī)律分析發(fā)現(xiàn)單味中藥用藥頻次最多的為夏枯草、牡蠣等。黃藥子又名黃獨(dú)，《本草綱目》明確記載黃藥子具有涼血降火、消癭解毒的功效，可以有效治療“結(jié)甲”等增生性疾病。

3.2 肝脾同治肝郁和脾虛是痰濁產(chǎn)生的主要原因，故常以柴胡疏肝理氣、法半夏化痰散結(jié)，茯苓、澤瀉健脾化痰。

3.3 滋補(bǔ)陰液吾師認(rèn)為“結(jié)甲”患者多陰虛體質(zhì)，陰液的盈虧關(guān)系著疾病的轉(zhuǎn)歸，加用玄參、炒梔子、牡丹皮等增液生津，瀉火存陰。

3.4 注重活血有形之邪，非痰即瘀?！敖Y(jié)甲”作為有形之邪，需以活血化瘀之法以起沉疴。柴胡為氣中之血藥，理氣活血散結(jié)；王不留行走而不守，活血通經(jīng)。

3.5 配伍減毒黃藥子中含有二萜內(nèi)酯類，能夠抗炎、抗菌、抗腫瘤，但容易引起肝腎損傷，對(duì)機(jī)體肝腎的損害程度與服藥劑量呈現(xiàn)量效關(guān)系[10]。杜立娟[11]總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)黃藥子配伍當(dāng)歸、五味子等可以減毒增效，其作用機(jī)制可能與降低XOD活性、增強(qiáng)活性炭樣吸附作用、腎上腺皮質(zhì)激素樣作用、其水解物與毒物的中和作用以及對(duì)抗肝微粒體生物氧化酶和藥物代謝酶活性抑制有關(guān)。

3.6 載藥上行桔梗功善祛痰利咽為佐使藥，既緩解了咽部不適癥狀，又載藥上行，直達(dá)病所。

4 驗(yàn)案舉隅

丁某，絕經(jīng)期女性，56歲。初診日期：2019年3月6日?；颊咭颉邦i部腫大2年，頸部不適2月”就診。刻診：頸部腫塊，每遇情緒激動(dòng)后加重，咽部異物感、口干，乏力，手足心熱，頭汗出，否認(rèn)胸悶、心悸、手抖、體質(zhì)量減輕等癥狀，胃納可，二便正常，寐欠安；舌體偏紅，有齒痕，舌下有瘀斑，苔白稍厚，脈弦滑。查體：甲狀腺II度腫大，頸部可觸及多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，右側(cè)偏大，質(zhì)地中等，表面光滑，皮色如常，可隨吞咽上下移動(dòng)，壓痛(-)；雙手震顫實(shí)驗(yàn)(-)；輔助檢查：甲狀腺超聲：甲狀腺多發(fā)囊性結(jié)節(jié)，左葉最大0.7 cm×0.9 cm，右葉可探及1.1 cm×0.9 cm，邊界清楚，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。頸部淋巴結(jié)超聲：雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)，左側(cè)較大者1.3 cm×0.5 cm，右側(cè)1.8 cm×0.6 cm，形態(tài)規(guī)則，皮髓質(zhì)分解清；甲功三項(xiàng)：未見(jiàn)異常；A-TPO>600 IU/ml,A-TG:560.10 IU/ml，空腹血糖：5.51 mmol/L。西醫(yī)診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。中醫(yī)診斷：結(jié)癭；氣郁陰虛痰阻。治法：疏肝理氣健脾，活血滋陰化痰。處方：自擬理氣滋陰化痰方。夏枯草20 g,煅牡蠣,15 g,黃藥子6 g,柴胡9 g,法半夏10 g,玄參15 g,炒梔子12 g,茯苓15 g,澤瀉12 g,當(dāng)歸15 g,醋五味子9 g,王不留行15 g,桔梗10 g。20劑,每日1劑，顆粒劑沖服,早晚分服。囑患者保持心情舒暢,減少碘鹽攝入。

二診(2019年3月27日)：患者訴自覺(jué)服藥后頸部變小，口干、咽部不適、乏力減輕。觸診結(jié)節(jié)變軟，輔助檢查：肝功能、腎功能未見(jiàn)異常。繼續(xù)守方治療。20劑，每日1劑，沖服，早晚分服。

三診(2019年5月15日)：患者頸部不適感較前明顯減輕，心態(tài)愉悅，睡眠明顯改善，仍有手足心熱、頭汗出，舌質(zhì)紅邊有齒痕，舌中苔微黃厚，脈弦細(xì)。觸診甲狀腺I度腫大。輔助檢查：甲狀腺超聲：甲狀腺多發(fā)囊性結(jié)節(jié)，左葉最大0.7 cm×0.6 cm，右葉可探及0.1 cm×0.3 cm，邊界清楚，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。頸部淋巴結(jié)超聲：雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)，左側(cè)較大者1.3 cm×0.6 cm，右側(cè)1.3 cm×0.5 cm，形態(tài)規(guī)則，皮髓質(zhì)分解清；甲功三項(xiàng)：未見(jiàn)異常。A-TPO：559.1 IU/ml,血糖、血脂未見(jiàn)異常。上方調(diào)整黃藥子用量到9 g,加用牡丹皮10 g。20劑，每日1劑，沖服，早晚分服。

四診(2019年7月24日)：腫塊縮小，手足心熱消失，咽部舒暢，舌淡胖、苔薄，脈弦。觸診：甲狀腺I度。輔助檢查：甲狀腺超聲：甲狀腺多發(fā)囊性結(jié)節(jié)，左葉最大0.4 cm×0.3 cm，邊界清楚，內(nèi)見(jiàn)少許血流信號(hào)。右側(cè)結(jié)節(jié)消失。頸部淋巴結(jié)超聲：淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大，復(fù)查甲功三項(xiàng)、肝功、腎功均正常。A-TPO：565 IU/ml，患者結(jié)節(jié)明顯縮小，治療有效，繼續(xù)守方20劑，鞏固治療。

按：患者為絕經(jīng)期女性，既有情志不暢、平素急躁易怒的氣郁體質(zhì)的特點(diǎn)，又挾有口燥咽干、頭汗出、手足心熱、失眠等陰虛體質(zhì)的特點(diǎn)。故治療上既給予柴胡、法半夏、茯苓等疏肝健脾理氣藥物，同時(shí)又注重應(yīng)用玄參、炒梔子、牡丹皮等瀉火存陰的藥物。諸藥合用氣機(jī)通調(diào)，津液充盈，使痰濁無(wú)所生，亦無(wú)所依附，則“結(jié)癭”自消。李文東老師認(rèn)為中醫(yī)治療“結(jié)甲”既要辨痰，辨痰濁的來(lái)源和辨痰濁兼夾之邪；又要辨體質(zhì)，根據(jù)體質(zhì)的偏頗調(diào)整用藥。認(rèn)為伴隨著碘鹽的普及，缺碘引起的甲狀腺疾病越來(lái)越少，對(duì)富碘藥物的使用保持謹(jǐn)慎的態(tài)度；與此同時(shí)，疾病困擾影響患者情緒，規(guī)律的生活習(xí)慣、保持良好的心態(tài)亦關(guān)系著“結(jié)甲”的治療[12]。