周毅主任醫(yī)師治療脾虛濕熱證口臭驗(yàn)案1則

楊海濤 周 毅

口臭是臨床中常見(jiàn)的一種癥狀，但醫(yī)學(xué)界未把它作為一種病癥。隨著現(xiàn)代人們生活水平及健康意識(shí)的提高,以口臭為主訴的患者逐漸增多,也越來(lái)越引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。口臭在各個(gè)年齡段均有發(fā)病，而以中老年人多見(jiàn)。調(diào)查研究顯示我國(guó)口臭的發(fā)病率達(dá)到了27.5%[1]。而與其他多數(shù)疾病相比，患者多認(rèn)為口臭對(duì)人體健康危害較小，因此常被忽視。但它嚴(yán)重影響人們的人際交往和生活質(zhì)量。仍需要引起患者和臨床醫(yī)師的重視。西醫(yī)常認(rèn)為口臭是由多種原因引起口腔內(nèi)厭氧菌生長(zhǎng)、硫化物產(chǎn)生而導(dǎo)致的[2],口腔科醫(yī)生認(rèn)為口臭為口腔相關(guān)疾病的表現(xiàn)，而稱之為口源性口臭。如齲齒、牙齦炎、牙周炎等疾病可引起，治療方法主要以治療原發(fā)病和保持口腔清潔為主。也有研究認(rèn)為其與胃食管反流病、幽門螺旋桿菌感染、消化性潰瘍、便秘等胃腸道疾病相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為還需本著治病求本的原則,以中醫(yī)藥調(diào)理,才可以徹底將其治愈。而中醫(yī)學(xué)對(duì)口臭早有記載,在中醫(yī)古典中又名“腥臭”“口氣臭”“口氣穢”“息臭”等[3],認(rèn)為口臭病位主要在脾胃，與肝、心、肺、腎等也有關(guān)系，由五臟六腑功能失調(diào)而引起。中醫(yī)講究治病求本,以中藥調(diào)理,達(dá)到療效?，F(xiàn)將周師臨床治驗(yàn)一則總結(jié)分析如下。

1 病案介紹

患者，林某，男，54歲，2019年3月10日初診?；颊咝误w偏胖，嗜酒，飲濃茶，工作多緊張勞累，平素多食肥甘厚膩之味，自訴口臭2年余。每日多次刷牙漱口、刮除舌苔無(wú)效。曾于外院口腔科就診，診斷為牙周炎，牙結(jié)石，西醫(yī)予以牙周沖洗上藥?kù)畛?，清洗牙結(jié)石治療，效果不佳。近1個(gè)月來(lái)，患者訴口臭加重，伴口干、口苦、納食欠佳，胃痛明顯，夜間偶可痛醒，胃脘脹滿、飯后明顯，平素易疲乏勞累，肢體倦怠，夜寐欠安，大便日1～2行，大便溏薄黏膩不爽，小便色黃，舌質(zhì)淡、邊有齒痕，苔黃厚膩，脈弦滑?；颊呒韧休p度脂肪肝病史。輔助檢查：2019年3月9日我院胃鏡提示糜爛性胃炎III級(jí)伴膽汁反流。周毅教授中醫(yī)辨證為脾胃虛弱，濕熱阻滯證，標(biāo)為口臭，本為脾虛，治療還應(yīng)標(biāo)本兼顧。處理：1)泮托拉唑鈉腸溶膠囊(規(guī)格：40 mg)，口服，每日1次，每日早上空腹1粒；2)治擬健運(yùn)脾胃，清熱祛濕。方藥以半夏瀉心湯化裁。處方：黃芩12 g，黃連12 g，人參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，白芍20 g，延胡索10 g，生地黃15 g，清半夏15 g，厚樸15 g，枳殼10 g，薏苡仁30 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，焦麥芽15 g，玫瑰花10 g，大棗10 g，甘草10 g。處方7劑,水煎服，每日1劑,早晚溫服；3)囑患者服藥期間避免飲酒、飲濃茶及忌酸、冷、辛辣肥膩香燥之品。

二診(2019年3月18日)：患者訴口中異味較前減輕，偶有胃痛，疼痛感較前減輕，胃脹減輕，無(wú)口干口苦，仍覺(jué)身體倦怠乏力，精神較前好轉(zhuǎn)，食欲較前改善，夜寐欠佳，大便日1～2行，偶可成形，黏滯不爽感減輕，小便色偏黃。舌淡、邊有齒痕，苔薄黃膩，脈弦滑。處方：原方加茯神15 g。處方7劑,水煎服，每日1劑,早晚溫服。

三診(2019年3月26日)：患者訴服藥效果良好，口中異味明顯減輕，無(wú)明顯胃痛胃脹，疲乏感減輕，飲食增加，夜寐安，大便日1行，基本成形，無(wú)黏膩不爽感。舌淡紅、邊有齒痕，苔薄白，脈弦。處方：守上方，去焦山楂、焦神曲，清半夏、厚樸皆減為10 g，黃芩、黃連減為6 g。處方7劑,水煎服，每日1劑,早晚溫服。

四診(2019年4月2日)：患者訴口臭基本消失，無(wú)胃痛胃脹，無(wú)口干口苦，納可，寐安，精神體力可，大便成形，排便通暢。舌淡紅，苔薄白，脈弦。繼服上方7劑，煎服方法同前，鞏固療效。2個(gè)月后于我院復(fù)查胃鏡提示胃黏膜無(wú)異常。

按：口臭是臨床上一種很常見(jiàn)的癥狀，《醫(yī)學(xué)入門》所言:“脾熱則口甘或臭……口臭者,胃熱也?！薄妒?jì)總錄》曰“口者脾之候,心脾積熱,蘊(yùn)積于胃,變?yōu)楦阒畾?，府聚不散，隨氣上出熏發(fā)于口，故令臭也”[4]，中醫(yī)多認(rèn)為其與熱相關(guān)，而周毅教授認(rèn)為此患者喜食肥甘厚味、嗜酒、多勞累等多種因素均易損傷脾胃，釀生濕熱，導(dǎo)致脾胃氣虛，無(wú)以運(yùn)化水谷津液，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，形成濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，濕熱困脾，脾失其運(yùn)，兩者互為因果，脾胃升降失調(diào)，清氣不升，濁氣不降，而成脾虛濕熱的虛實(shí)夾雜癥候。正如李東垣《蘭室秘藏·中滿腹脹論》曰:“有膏粱之人，濕熱郁于內(nèi)而成脹滿者?！敝軒熞越∑⒁鏆?，清熱化濕立法，以半夏瀉心湯化裁，標(biāo)本具顧，攻補(bǔ)兼施。方中人參、白術(shù)健脾益氣，以補(bǔ)后天之本為君藥；黃芩、黃連性味苦寒，清中焦之熱，除中焦之濕為君藥；茯苓、薏苡仁健脾行氣祛濕為臣藥；清半夏、厚樸均有燥濕之功，以助祛濕，而清半夏化痰祛濕，降逆和胃，重在降逆，厚樸行氣除滿，重在行氣，共為臣藥；白芍、延胡索養(yǎng)血活血柔肝，和胃緩急止痛為臣藥；焦三仙(炒山楂、焦神曲、焦麥芽)健脾開(kāi)胃，消食導(dǎo)滯為臣藥；患者濕熱郁結(jié)，熱郁久之必傷及胃陰，胃陰虧損，虛火上炎，故潛方用藥時(shí)，配以生地黃滋養(yǎng)胃陰；大棗味甘辛溫，健脾和胃，養(yǎng)血安神，緩和藥性為佐藥；玫瑰花疏肝和胃安神為佐藥；甘草為使藥調(diào)和藥性，諸藥合用，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，全方共奏健運(yùn)脾胃，清化濕熱之功效。而服藥療程中周師加用泮托拉唑治療，它屬于PPI質(zhì)子泵抑制劑，可以抑制胃酸的分泌，減少胃液分泌量并抑制胃蛋白酶的分泌及其活性，胃炎急性活動(dòng)期可以改善胃粘膜細(xì)胞及壁細(xì)胞的增殖，修復(fù)糜爛、潰瘍面，有效預(yù)防出血、穿孔[5]。二診患者諸癥好轉(zhuǎn)，訴夜寐欠安，方中加用茯神養(yǎng)心安神，以助睡眠。三診患者訴口臭明顯減輕，飲食得復(fù)，其濕熱漸去，脾氣漸復(fù)，故去焦山楂、焦神曲消食化積之品，將黃芩、黃連、清半夏、厚樸清熱燥濕之品減量。四診患者病情基本改觀，口臭消失，飲食正常，大小便通利，故續(xù)上方7劑以鞏固療效?？诔綦m小疾，但困擾患者2年余，求診于周師數(shù)次，頑疾全消，體現(xiàn)了周師豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和用藥之精妙。

2 討論

2.1 西醫(yī)對(duì)口臭的診治進(jìn)展西醫(yī)學(xué)認(rèn)為口臭原因主要分兩類，一種是口腔病菌感染，另一種全身疾病的體現(xiàn)?？谠葱钥诔粢话闶怯蓾摲谘例X表面和舌背上的細(xì)菌分解食物殘?jiān)⒓?xì)胞唾液、蛋白質(zhì)、氨基酸和肽后，產(chǎn)生帶臭味的含硫揮發(fā)物所導(dǎo)致[2]?？谇粌?nèi)至少有八十多種微生物，口腔微生物菌群紊亂是其主要原因?？谕庖蛩爻Ｒ?jiàn)的原因包括耳鼻喉疾病，如鼻竇炎，化膿性扁桃腺炎等以及胃腸道疾病，如糜爛性胃炎、消化性潰瘍、胃食管反流病、消化不良、幽門螺桿菌感染等[6]。目前西醫(yī)治療口源性口臭，包括齲齒、殘根、口腔潰瘍、牙齦炎、牙周炎等，需對(duì)口腔局部疾病進(jìn)行治療，如實(shí)施齦下刮治，徹底治療牙周炎、充填拔除齲齒等，或者漱口水進(jìn)行治療，但效果多不明顯，并有一定的不良反應(yīng)，且易產(chǎn)生耐藥性。而研究益生菌通過(guò)調(diào)整口腔菌群代謝治療口臭，是目前新的一種治療方法[7]。此方法可使唾液鏈球菌、唾液乳酸桿菌等益生菌增加，調(diào)節(jié)口腔菌群，從而抑制造成口臭原因的細(xì)菌的滋生。目前這一療法尚缺乏大規(guī)模應(yīng)用的臨床數(shù)據(jù)，其長(zhǎng)期療效尚有待觀察。為了防治口臭需格外注意口腔護(hù)理，還需保持正確刷牙方式或飯后漱口等。對(duì)于耳鼻喉科疾病治療，可采取鼻內(nèi)減充血?jiǎng)⒈莾?nèi)糖皮質(zhì)激素或鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療等，對(duì)于胃腸道疾病治療，可采取抑酸護(hù)胃、促胃腸動(dòng)力、修復(fù)胃腸粘膜、三聯(lián)或四聯(lián)療法殺菌治療等。

2.2 中醫(yī)對(duì)口臭的病因病機(jī)及治法的認(rèn)識(shí)古代口臭又名為“出氣臭”“口氣臭”“口氣穢惡”等。中醫(yī)認(rèn)為其主要與飲食失調(diào)、情志不舒、勞累過(guò)度等因素有關(guān)，其中尤以脾胃關(guān)系最為密切，但也與心、肝、肺、腎有著密切的關(guān)系。病機(jī)主要是臟腑功能失調(diào)，濁氣上逆于口，發(fā)為口臭[8]?？诔舨∫虿C(jī)多端，古時(shí)醫(yī)家對(duì)辨證分型各有論點(diǎn)，總結(jié)古籍，將大致分型整理如下：1)胃熱壅盛證：若多食肥甘厚味、辛辣之品或邪熱犯胃，胃火上炎，濁氣不降,上逆于口則發(fā)口臭。治宜清瀉胃火，采用清胃散加減。若熱盛熱久傷及胃陰，則宜滋陰清熱，采用玉女煎加減。2)食滯胃腸證：飲食不節(jié)、暴飲暴食，飲食積滯，久則化腐，腐臭之氣上蒸則發(fā)口臭，治宜行氣和胃，消食導(dǎo)滯，采用保和丸或枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減。若食積化熱成胃腑積熱之陽(yáng)明腑實(shí)證，治宜瀉熱通便，采用大承氣湯加減。3)濕熱中阻證：外感濕邪或飲食不節(jié)、過(guò)食肥甘，釀成濕熱，內(nèi)蘊(yùn)脾胃，脾胃運(yùn)化受阻，濕熱熏蒸，濁氣上逆發(fā)為口臭，治宜清熱利濕，采用半夏瀉心湯或清中湯加減。4)心脾積熱證:思慮過(guò)度易傷心脾，思則氣結(jié)，郁久化熱致心脾積熱，熱移脾胃，致脾胃升降失調(diào)則發(fā)口臭，治宜理脾胃之氣，清心脾之火，采用清熱飲或涼心散加減。5)肺熱壅盛證:外邪襲肺，久郁化熱,或素體痰盛,痰郁化熱、復(fù)受熱邪,痰熱阻肺，熱灼肺絡(luò)成癰化腐，腐臭之氣上沖于口則發(fā)口臭。治宜清肺化痰，采用瀉白散加白虎湯、養(yǎng)陰清肺湯或清氣丸加減。6)肝氣犯胃證:若情志不暢、憂思惱怒傷肝，肝氣郁結(jié)而橫逆犯胃，脾胃運(yùn)化失職,氣機(jī)阻滯,濁氣不降，反上逆則發(fā)為口臭，治宜疏肝和胃，降逆下氣。采用旋覆代赭石湯或小柴胡湯加減。若肝氣久郁化熱致肝火犯胃，治宜清泄肝火，疏肝和胃，采用膽瀉肝湯或當(dāng)歸龍薈丸加減。7)腎虛熱證:年老體弱、房勞過(guò)度或久病及腎,腎陰不足,陰虧火旺，虛火上灼,化肉為腐,則腐臭之氣上走于口發(fā)為口臭。治宜補(bǔ)腎瀉火，采用六味地黃丸或玉女煎加減。8)勞郁:多因情志不遂、情緒壓抑、憂思過(guò)度或勞逸過(guò)度，傷及脾胃，脾氣虧虛，運(yùn)化失調(diào)而水濕內(nèi)生，濁氣上泛,出于口而發(fā)口臭，治宜補(bǔ)益脾胃，采用補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯或運(yùn)脾湯加減[3,9,10]。

3 結(jié)語(yǔ)

口臭雖然不是一種嚴(yán)重病癥，但其很常見(jiàn)，給患者的社交心理帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)。對(duì)于誘因不明顯的口臭，西醫(yī)在臨床上治療效果一般，而中草藥作為天然植物所含的主要成分，臨床常用于口臭方面的治療有著很大優(yōu)勢(shì)[4]。但因口臭中醫(yī)相關(guān)文獻(xiàn)研究過(guò)于不足，且口臭病機(jī)多樣，臨證尚須仔細(xì)審察病因病機(jī)，知常達(dá)變，以“辨證施治，治病求本”為原則,因證遣方，立法選藥，方見(jiàn)良效。現(xiàn)如今科學(xué)環(huán)境之下，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)學(xué)者及病患認(rèn)同中草藥療效，中醫(yī)治療口臭有著更加廣闊的前景。