生化免疫流水線模式下的檢驗(yàn)實(shí)習(xí)帶教設(shè)計(jì)與實(shí)踐

張好良，李朋朋，李世寶，徐銀海，馬 萍△

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院,江蘇徐州 221004;2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,江蘇徐州 221006)

臨床生化檢驗(yàn)和臨床免疫檢驗(yàn)是我國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生的專業(yè)必修課程，而臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生由學(xué)校邁向社會(huì)，由理論學(xué)習(xí)走向工作實(shí)踐的橋梁和紐帶[1]。隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)和人工智能的飛速發(fā)展，檢驗(yàn)科工作模式從過去單臺(tái)儀器的自動(dòng)工作發(fā)展到目前流水線作業(yè)的全實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化(TLA)。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院近年引進(jìn)羅氏全自動(dòng)生化免疫流水線，將臨床生化檢驗(yàn)和免疫檢驗(yàn)進(jìn)行整合，工作流程發(fā)生了根本變化。將患者信息、樣本信息、項(xiàng)目歸類、樣本檢測、報(bào)告反饋、樣本復(fù)檢、后處理保存統(tǒng)一信息化管理，可極大地提高工作效率，減少人力投入，避免傳統(tǒng)工作模式中的人為差錯(cuò)，保證標(biāo)本檢測的質(zhì)量，給臨床和患者提供了更具有代表性的檢測結(jié)果。標(biāo)本的自動(dòng)化離心、開蓋、分杯，減少了工作人員直接接觸標(biāo)本的機(jī)會(huì)，改善了工作環(huán)境，強(qiáng)化了實(shí)驗(yàn)室生物安全。如何適應(yīng)流水線模式下醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)生的帶教工作，提高實(shí)習(xí)效果，培養(yǎng)高素質(zhì)的檢驗(yàn)人才值得帶教老師進(jìn)行探討。

1 規(guī)范崗前培訓(xùn)

實(shí)習(xí)生進(jìn)入檢驗(yàn)科，首先進(jìn)行為期1周的崗前培訓(xùn)。由科室?guī)Ы探M長進(jìn)行全員培訓(xùn)，主要就醫(yī)院及科室概況、科室布局、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、實(shí)習(xí)管理規(guī)定和生物安全進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)考核通過后方可入科實(shí)習(xí)。良好的職業(yè)修養(yǎng)是每一個(gè)學(xué)生必備的素質(zhì)，良好的職業(yè)道德是每一個(gè)學(xué)生必備的基本品質(zhì)，使學(xué)生時(shí)刻牢記每一個(gè)標(biāo)本就代表一個(gè)生命[2]。檢驗(yàn)科因?yàn)榧辛嘶颊唧w液、分泌物等各類標(biāo)本，是醫(yī)院感染的重要源頭，也是控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)[3]。實(shí)習(xí)過程中發(fā)生的感染事故大部分源于學(xué)生在進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室前沒有經(jīng)過規(guī)范系統(tǒng)的生物安全教育，不熟悉生物安全知識(shí)，不了解標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，生物安全意識(shí)淡薄[4]。

2 全面質(zhì)量管理

全面質(zhì)量管理又稱過程控制，指從臨床醫(yī)生開出檢驗(yàn)申請(qǐng)醫(yī)囑開始，到實(shí)驗(yàn)室檢測完成，并將檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)至臨床整個(gè)過程中一系列保證檢驗(yàn)質(zhì)量的方法和措施[5]。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科目前正在申請(qǐng)ISO15189認(rèn)可，科室嚴(yán)格按照規(guī)范對(duì)檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后過程進(jìn)行質(zhì)量控制。針對(duì)科室流水線實(shí)際運(yùn)行情況，科室采取多名老師針對(duì)1名學(xué)生定向帶教。合格的標(biāo)本狀態(tài)是保證檢驗(yàn)結(jié)果正確的前提，采取流水線后檢驗(yàn)人員無法在檢驗(yàn)前明確標(biāo)本是否溶血、黃疸、脂血，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)標(biāo)本已經(jīng)進(jìn)行檢測，就采取相應(yīng)的案例進(jìn)行教學(xué)，用檢驗(yàn)報(bào)告讓學(xué)生明白不同的標(biāo)本狀態(tài)會(huì)造成何種結(jié)果干擾。如溶血時(shí)鉀離子、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、神經(jīng)元特異性烯醇酶等結(jié)果升高是因?yàn)榧t細(xì)胞內(nèi)此類物質(zhì)高濃度，因溶血而釋放到血清中；對(duì)直接膽紅素、總膽紅素的負(fù)向干擾是因?yàn)檠灞镜诐岫茸兓噭┛垢蓴_能力差；如從血清鉀離子、鈣離子、鎂離子三者的相互關(guān)系倒推臨床采血問題，是因?yàn)椴裳卟磺宄煌嚬芎械某煞?，此時(shí)，帶教老師會(huì)跟學(xué)生解釋清楚，由學(xué)生負(fù)責(zé)跟臨床解釋溝通，這既提高了學(xué)生的專業(yè)知識(shí)，也提高了學(xué)生的溝通技能。

3 儀器培訓(xùn)

學(xué)生在學(xué)校進(jìn)行實(shí)驗(yàn)課操作時(shí)，只是運(yùn)用臨床生化、免疫檢測基本原理的簡單儀器并進(jìn)行手工操作。當(dāng)進(jìn)入生化免疫組實(shí)習(xí)后，發(fā)現(xiàn)這么高大上的流水線難免有些膽怯，擔(dān)心萬一一個(gè)操作失誤會(huì)給臨床造成嚴(yán)重的后果，此時(shí)作為帶教老師，應(yīng)該循循善誘，從儀器的基本結(jié)構(gòu)、工作原理、性能參數(shù)及整個(gè)標(biāo)本的流向過程進(jìn)行講解，在老師的引導(dǎo)下進(jìn)行操作，要求學(xué)生對(duì)儀器的說明書進(jìn)行詳細(xì)的閱讀，并對(duì)開機(jī)、試劑準(zhǔn)備、校準(zhǔn)、質(zhì)控、關(guān)機(jī)維護(hù)進(jìn)行考核。雖然學(xué)生畢業(yè)后會(huì)分到不同的單位，面對(duì)不同的儀器，但是只有主動(dòng)去翻閱相關(guān)儀器說明書，才會(huì)對(duì)儀器的性能有深刻的了解。

4 結(jié)果審核

檢驗(yàn)的最終是向臨床醫(yī)生、向患者發(fā)出報(bào)告，究竟這份報(bào)告對(duì)不對(duì)，能不能審核不是一朝一夕就能學(xué)會(huì)的。目前國內(nèi)各大檢驗(yàn)科已采取自動(dòng)審核，雖然這極大地減少了檢驗(yàn)人員的工作量，但是對(duì)于初學(xué)者、實(shí)習(xí)生來講就缺少分析結(jié)果的機(jī)會(huì)。當(dāng)前徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科擬采用羅氏中間體軟件IT3000進(jìn)行自動(dòng)審核，帶教老師便把審核規(guī)則逐條剖析，參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì) AUTO-10A文件[6]對(duì)學(xué)生進(jìn)行講解。自動(dòng)審核來源于日常的審核，只是將人工智能用于數(shù)據(jù)邏輯判斷。從標(biāo)本狀態(tài)、檢驗(yàn)項(xiàng)目的包含關(guān)系、危急值、儀器的測量范圍、儀器的報(bào)警信息、跟既往結(jié)果的差值、肝炎類抗原抗體的關(guān)系進(jìn)行分析，將以往每個(gè)帶教老師不同的審核標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一起來，規(guī)范審核。

5 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

生化免疫流水線的應(yīng)用極大地減少了工作量，帶教老師便將業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)納入重點(diǎn)培訓(xùn)考核。就整個(gè)科室而言，有每周1次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，由學(xué)生主講，帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。就生化免疫組來說，學(xué)生入室之后盡快熟悉100多個(gè)項(xiàng)目，詳細(xì)閱讀說明書。每周給學(xué)生布置1個(gè)大問題并書面上交，讓學(xué)生通過查閱文獻(xiàn)、教材、說明書對(duì)基本的專業(yè)知識(shí)有更深刻的理解，如檢驗(yàn)科生化項(xiàng)目檢測方法分類，哪些是兩點(diǎn)終點(diǎn)法、一點(diǎn)終點(diǎn)法、速率法等。每2周進(jìn)行1次主題匯報(bào)，匯報(bào)主題為檢驗(yàn)科所開展項(xiàng)目，如傳染病標(biāo)志物專題、腫瘤標(biāo)志物專題、甲狀腺功能專題、電解質(zhì)專題等，這既能提高學(xué)生對(duì)專題的認(rèn)識(shí)，也讓帶教老師從學(xué)生視角重新審視這些項(xiàng)目。每2周進(jìn)行1次文獻(xiàn)匯報(bào)，目的是讓學(xué)生對(duì)國內(nèi)、國際研究熱點(diǎn)問題進(jìn)行學(xué)習(xí)以及培養(yǎng)科研思維，從而為以后的科研工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

6 出科考核

考核一方面是對(duì)實(shí)習(xí)生整個(gè)組內(nèi)實(shí)習(xí)效果的考核，也是對(duì)帶教老師的考核，由學(xué)生對(duì)帶教老師進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分決定下一輪次帶教老師人選?？己朔绞街饕ㄅR床操作、溝通交流、基本知識(shí)、考勤紀(jì)律、模擬招聘面試等，且大部分都包含在日常工作中。評(píng)分細(xì)則包括書面問題字體、問題回答的完整性、PPT的制作及講解等。因?yàn)榇蟛糠謱?shí)習(xí)生實(shí)習(xí)結(jié)束仍會(huì)從事檢驗(yàn)工作，帶教老師根據(jù)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的面試模式進(jìn)行模擬面試，讓學(xué)生提前熟悉，避免真正面試的緊張感。

7 小 結(jié)

生化免疫流水線在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院已經(jīng)運(yùn)行近2年，共帶教實(shí)習(xí)生20余名。流水線的應(yīng)用極大地減少了實(shí)習(xí)生的工作強(qiáng)度，從而使學(xué)生有大量的時(shí)間來熟悉項(xiàng)目的臨床應(yīng)用及學(xué)習(xí)相關(guān)的專業(yè)知識(shí)。從原來的老師講學(xué)生被動(dòng)聽轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生主動(dòng)講，既提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)，也提高了本專業(yè)組年級(jí)較大的老師的知識(shí)水平，為新時(shí)期檢驗(yàn)人才的培養(yǎng)奠定了基礎(chǔ)。在日常實(shí)習(xí)帶教工作中，采用以問題為引導(dǎo)的教學(xué)法[7-8]和案例式教學(xué)法[9]，以各類病例為基礎(chǔ)進(jìn)行實(shí)習(xí)教學(xué)。在近2年的研究生考試和江蘇省原衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)組織的招聘考試中，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的實(shí)習(xí)生均取得了優(yōu)秀成績，這從另一方面證實(shí)了檢驗(yàn)科新的實(shí)習(xí)生培養(yǎng)方案效果良好。但是，作為一家新成立的醫(yī)院分院及檢驗(yàn)科，帶教老師也需要不斷學(xué)習(xí)，更新知識(shí)，才能在檢驗(yàn)技術(shù)及人工智能飛速發(fā)展的今天，更好地將檢驗(yàn)結(jié)果反饋給臨床和患者，將知識(shí)傳授給學(xué)生。實(shí)習(xí)生的帶教工作是一個(gè)不斷探討的過程，教學(xué)相長。目前，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)生來源比較單一，人數(shù)較少，應(yīng)引進(jìn)不同院校且不同學(xué)歷的實(shí)習(xí)生讓他們在日常實(shí)習(xí)中相互交流學(xué)習(xí)、取長補(bǔ)短，增加競爭，相觀而善。帶教老師在生活上也應(yīng)該關(guān)注和幫助實(shí)習(xí)同學(xué)，讓他們盡快融入檢驗(yàn)科大家庭，有利于安心實(shí)習(xí)，保障醫(yī)療安全。只有根據(jù)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)展的趨勢要求，不斷地對(duì)實(shí)習(xí)模式和實(shí)習(xí)教學(xué)進(jìn)行摸索和改革，才能培養(yǎng)出具備良好職業(yè)修養(yǎng)和技術(shù)素質(zhì)的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)畢業(yè)生，從而滿足人民大眾日益提高的醫(yī)療衛(wèi)生需要[10]。