加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡肝切除術(shù)中的實(shí)踐：邵醫(yī)模式

梁霄，徐虹霞，周海燕，田素明，嚴(yán)春燕，葛慧青，馮麗君，李建華，劉敏君，應(yīng)漢寧，蔡秀軍

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310000，1.普外科，2.麻醉科，3.呼吸治療科，4.營(yíng)養(yǎng)科，5.康復(fù)科）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)。近年來(lái)隨著醫(yī)療資源供不應(yīng)求，在國(guó)家深化醫(yī)療改革的大背景下，ERAS理念因其能減少患者手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，故被國(guó)內(nèi)同行所接受并在臨床實(shí)踐。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院自2014年6月開(kāi)始，結(jié)合腔鏡的優(yōu)勢(shì)，將ERAS理念實(shí)踐于腹腔鏡肝切除術(shù)患者；同時(shí)積極與國(guó)內(nèi)外ERAS實(shí)踐專家交流學(xué)習(xí)，包括ERAS鼻祖丹麥Kehlet教授，以及《國(guó)際肝切除ERAS專家共識(shí)》[1]的通信作者瑞士Nicolas教授。經(jīng)過(guò)5年多的臨床實(shí)踐和積累，形成了具有可操作性的腹腔鏡肝切除ERAS實(shí)踐的邵醫(yī)模式，也得到了同道的認(rèn)可。現(xiàn)將我院的ERAS實(shí)踐模式結(jié)合《腹腔鏡肝切除術(shù)加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)（2017版）》[2]，介紹如下。

1 ERAS團(tuán)隊(duì)和臨床路徑的建立

1.1 ERAS團(tuán)隊(duì)的建立

Kehlet教授認(rèn)為，ERAS應(yīng)是以多學(xué)科協(xié)調(diào)努力為基礎(chǔ)，并以循證為原則促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)的多模式優(yōu)化措施[3]。在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，我院在2016年2月逐步建立了完整的ERAS多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士、急性疼痛管理小組（APS，包括疼痛管理醫(yī)師、疼痛管理臨床高級(jí)護(hù)士）、病房護(hù)士、呼吸治療科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師、精神衛(wèi)生科醫(yī)師、康復(fù)科治療師，并明確各成員工作職責(zé)。

1.2 臨床路徑的建立

腹腔鏡肝切除術(shù)ERAS臨床路徑的設(shè)計(jì)包括從患者門(mén)診就診開(kāi)始到出院居家的全流程干預(yù)。確定了不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)、不同團(tuán)隊(duì)成員執(zhí)行的措施和評(píng)價(jià)內(nèi)容。

1.3 導(dǎo)航護(hù)士角色的建立

在多學(xué)科合作ERAS中，主要問(wèn)題是如何將多學(xué)科整合到加速康復(fù)的臨床路徑中，這給外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士以及其他醫(yī)療專業(yè)人員帶來(lái)挑戰(zhàn)[4-5]。借鑒美國(guó)腫瘤護(hù)理協(xié)會(huì)關(guān)于腫瘤導(dǎo)航護(hù)士角色Oncology Nurse Navigator（ONN）在臨床的應(yīng)用[6]，我院在2016年2月設(shè)立導(dǎo)航護(hù)士角色，用于協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作，督導(dǎo)加速康復(fù)措施的落實(shí)，通過(guò)臨床實(shí)踐取得了很好的效果[7]。

1.4 ERAS相關(guān)設(shè)施設(shè)備的完善

落實(shí)ERAS措施需要4個(gè)肝膽胰病區(qū)，1個(gè)病區(qū)48張床位，配備25個(gè)移動(dòng)輸液架，2個(gè)步行器，2臺(tái)間歇性充氣加壓裝置，1臺(tái)肝功能儲(chǔ)備檢查儀；配備足夠的鎮(zhèn)痛泵、營(yíng)養(yǎng)泵、加溫器、可轉(zhuǎn)運(yùn)多功能監(jiān)護(hù)儀、可轉(zhuǎn)運(yùn)微量注射泵、輸液泵；自購(gòu)藥房配備呼吸訓(xùn)練器、彈力襪；同時(shí)配備智能輸液系統(tǒng)，5臺(tái)移動(dòng)護(hù)理車，以及遠(yuǎn)程會(huì)診設(shè)備。

1.5 信息系統(tǒng)的改進(jìn)

因ERAS工作的需要，醫(yī)院建有ERAS患者管理系統(tǒng)、疼痛護(hù)理記錄單、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估單、ERAS患者護(hù)理記錄單、血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)、出院隨訪系統(tǒng)。為了評(píng)估記錄的簡(jiǎn)便性、準(zhǔn)確性和措施的同質(zhì)性，采用人因工程、智能決策以及結(jié)構(gòu)化的表單。

2 ERAS措施的實(shí)施

2.1 嚴(yán)格掌握腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證

我院外科醫(yī)師根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組制定的《腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)操作指南》，嚴(yán)格選擇手術(shù)患者。同時(shí)，為達(dá)到精準(zhǔn)手術(shù)，使用各種技術(shù)和設(shè)備，肝功能儲(chǔ)備檢查、三維重建術(shù)、熒光導(dǎo)航技術(shù)、區(qū)域血流阻斷技術(shù)等。

2.2 術(shù)前宣教

2.2.1 多元化的健康教育工具：包括“腹腔鏡肝切除術(shù)加速康復(fù)外科健康教育”小冊(cè)子，涵蓋所有加速康復(fù)相關(guān)知識(shí)；同時(shí)分類設(shè)計(jì)了疼痛、靜脈血栓防范、飲食、康復(fù)等相關(guān)知識(shí)的小冊(cè)子；也將所有健康教育資料制成宣傳板報(bào)、二維碼、視頻、走道地面宣傳資料等，供患者學(xué)習(xí)。每個(gè)病室內(nèi)懸掛大型疼痛評(píng)估尺，方便患者自我評(píng)估疼痛。

2.2.2 多形式的健康教育方法：普外科進(jìn)行普通圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)的集體教育，病區(qū)資深組長(zhǎng)輪流負(fù)責(zé)宣教。團(tuán)隊(duì)各成員進(jìn)行床邊個(gè)體化教育，包括主管醫(yī)師提供疾病及手術(shù)教育，麻醉評(píng)估中心提供麻醉知識(shí)視頻教育，康復(fù)科提供基本肺康復(fù)知識(shí)教育及活動(dòng)計(jì)劃，呼吸治療科提供?？坪粑拦芾砑夹g(shù)教育，APS提供疼痛知識(shí)及鎮(zhèn)痛方法的教育，導(dǎo)航護(hù)士提供ERAS流程教育，全程把關(guān)教育質(zhì)量。同時(shí)，通過(guò)納里健康醫(yī)護(hù)患溝通平臺(tái)作為教育形式的補(bǔ)充，回答患者的疑問(wèn)。所有護(hù)士必須掌握健康教育的Teach-back原則[8]，讓患者復(fù)述、回演示，以確定患者掌握相關(guān)知識(shí)和康復(fù)技能。

2.3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)支持治療

2.3.1 采用NRS 2002對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：所有患者入院當(dāng)日護(hù)士進(jìn)行NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和體重指數(shù)的記錄，評(píng)分≥3分者，醫(yī)師病歷會(huì)自動(dòng)跳出營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診的申請(qǐng)界面，強(qiáng)行要求醫(yī)師作出判斷。醫(yī)師開(kāi)出營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后，營(yíng)養(yǎng)科24 h內(nèi)進(jìn)行會(huì)診。如入院當(dāng)日患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查＜3分，1周后HIS系統(tǒng)會(huì)再次在護(hù)理電子病歷跳出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表，要求護(hù)士再評(píng)估。

2.3.2 評(píng)分≥3分的患者行營(yíng)養(yǎng)支持治療，圍手術(shù)期口服免疫營(yíng)養(yǎng)制劑：營(yíng)養(yǎng)科再次評(píng)估患者情況，制定個(gè)體化的經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2.4 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

不常規(guī)灌腸。對(duì)于腹部手術(shù)史患者或便秘患者，術(shù)前口服緩瀉藥，視情況進(jìn)行灌腸。

2.5 禁食及口服碳水化合物

醫(yī)師評(píng)估排除胃腸道動(dòng)力障礙患者。第1臺(tái)手術(shù)患者，常規(guī)術(shù)前晚12點(diǎn)禁食固體食物，術(shù)晨6點(diǎn)口服400 mL 12.5%的碳水化合物。接臺(tái)手術(shù)患者，醫(yī)師預(yù)估患者手術(shù)時(shí)間，確定碳水化合物的服用時(shí)間，由護(hù)士執(zhí)行。接臺(tái)手術(shù)不能完全做到術(shù)前2 h口服，但盡量縮短禁水的時(shí)間。非涉及腸道的肝切手術(shù)，術(shù)后回病房4 h口服200 mL的碳水化合物。

2.6 預(yù)防性抗菌藥物使用

患者皮膚切開(kāi)前1 h內(nèi)常規(guī)使用預(yù)防性抗菌藥物，由術(shù)前準(zhǔn)備室護(hù)士執(zhí)行，確保在術(shù)前1 h內(nèi)。

2.7 預(yù)防性抗血栓治療

2.7.1 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：醫(yī)院建立靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)電子評(píng)估系統(tǒng)，包括血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（外科用Caprini評(píng)估表、內(nèi)科用Padua表）、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、肺栓塞臨床可能性評(píng)估表。所有患者入院時(shí)、術(shù)后或病情變化后常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)前要求評(píng)估后才能送手術(shù)，確保100%評(píng)估?；颊咝g(shù)前、術(shù)后1 d常規(guī)檢測(cè)D2聚體，高于標(biāo)準(zhǔn)值或有上升趨勢(shì)，進(jìn)行下肢靜脈B超檢查，有胸悶等可疑肺栓塞癥狀，進(jìn)行肺血管CT檢查。

2.7.2 血栓防范措施落實(shí)：所有患者都要進(jìn)行基礎(chǔ)預(yù)防。中、高?；颊哌M(jìn)行物理預(yù)防，包括彈力襪和間歇性充氣加壓裝置。術(shù)中也使用彈力襪或間歇性充氣加壓裝置。醫(yī)師同時(shí)評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)，確定是否進(jìn)行藥物預(yù)防?？剖以O(shè)計(jì)彈力襪的穿戴視頻供患者學(xué)習(xí)，同時(shí)設(shè)計(jì)適用于腹部手術(shù)的低分子肝素腹部注射卡供護(hù)士注射定位，減少腹部皮下血腫的發(fā)生。

2.7.3 靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）防范管理和質(zhì)控：醫(yī)院建有VTE防范管理委員會(huì)和VTE防控制度?？剖矣蠽TE防范小組、VTE防控護(hù)士，負(fù)責(zé)VTE防范醫(yī)護(hù)和患者的教育，VTE患者的出院隨訪和質(zhì)量控制。VTE防范作為質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，結(jié)構(gòu)化的VTE患者出院隨訪系統(tǒng)便于隨訪和分析改進(jìn)。醫(yī)院建有急性肺栓塞應(yīng)急流程和多學(xué)科肺栓塞快速反應(yīng)小組（由呼吸科二喚值班醫(yī)師、ICU二喚組長(zhǎng)和ICU護(hù)士組長(zhǎng)組成），用于肺栓塞的診治。

2.8 術(shù)前抗焦慮藥物使用

術(shù)前不使用長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜藥物。患者有相關(guān)精神疾病史，進(jìn)行精神衛(wèi)生科會(huì)診?；颊邿o(wú)精神疾病史，術(shù)前護(hù)士常規(guī)每日評(píng)估精神、心理、睡眠（醫(yī)院有相應(yīng)簡(jiǎn)易評(píng)估表），有睡眠障礙和焦慮者，外科醫(yī)師開(kāi)出精神衛(wèi)生科醫(yī)師會(huì)診。

2.9 術(shù)中措施

2.9.1 精準(zhǔn)理念的應(yīng)用：以影像學(xué)、三維重建技術(shù)、3D打印技術(shù)以及術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)等為輔助，應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)和精細(xì)的解剖性肝切除技術(shù)，熟練使用各種斷肝器械，做到精準(zhǔn)肝切。

2.9.2 控制術(shù)中出血：采用低中心靜脈壓技術(shù)及區(qū)域性肝門(mén)血流阻斷技術(shù)進(jìn)行控制。

2.9.3 切口選擇：盡量采用下腹部切口取肝臟標(biāo)本，減少切口疼痛。

2.9.4 預(yù)防術(shù)中低體溫：手術(shù)室護(hù)士確保手術(shù)室環(huán)境溫度在24 ℃以上?？剖遗鋫溆斜叵洹⑤斠杭訙仄骱团L(fēng)機(jī)。麻醉科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)，要求保持患者體溫在36 ℃以上。

2.9.5 引流管放置及拔除：不常規(guī)放置胃管，手術(shù)涉及腸道，放置胃管至術(shù)后1 d晨拔除。術(shù)中放置導(dǎo)尿管，排除前列腺增生等排尿困難者，術(shù)后1 d晨拔除。不放置腹腔引流管或放置1～2根，術(shù)后1、3、5 d常規(guī)檢測(cè)引流液淀粉酶和膽紅素水平，術(shù)后判斷無(wú)膽漏、出血、腹腔感染，予以拔除。

2.10 麻醉與管理

腹腔鏡肝切除手術(shù)選擇氣管插管全身麻醉，必要時(shí)聯(lián)合硬膜外麻醉。

2.11 術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)支持和血糖管理

術(shù)后回病房6 h后流質(zhì)飲食，術(shù)后1 d半流質(zhì)飲食，指導(dǎo)患者從半量到全量。術(shù)前有營(yíng)養(yǎng)科介入的患者，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)科常規(guī)評(píng)估，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案。術(shù)后回病房即刻檢測(cè)血糖。糖尿病患者住院期間常規(guī)測(cè)空腹血糖和三餐后血糖，控制血糖在10 mmol/L以內(nèi)。

2.12 預(yù)防惡心、嘔吐

術(shù)前麻醉科進(jìn)行惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)篩查，高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)中使用預(yù)防惡心、嘔吐藥物。術(shù)后常規(guī)止吐藥物使用。如術(shù)后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，呼叫APS小組排除阿片類藥物副作用。

2.13 疼痛管理

2.13.1 疼痛評(píng)估：醫(yī)院設(shè)計(jì)有疼痛評(píng)估記錄單，ERAS患者術(shù)后Q4H評(píng)估靜息痛，使用數(shù)字評(píng)定量表（numerical rating scale，NRS），BID評(píng)估活動(dòng)痛。開(kāi)展活動(dòng)性疼痛護(hù)理實(shí)踐有助于提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量[9]?；顒?dòng)痛采用數(shù)字評(píng)定量表和功能活動(dòng)評(píng)分（functional activity score，F(xiàn)AS）[9-10]相結(jié)合，由責(zé)任護(hù)士在協(xié)助患者執(zhí)行康復(fù)活動(dòng)時(shí)評(píng)估。疼痛控制目標(biāo)是靜息痛≦3分，活動(dòng)痛＜C級(jí)，未達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)，匯報(bào)APS。

2.13.2 鎮(zhèn)痛方案：采用多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)中使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物（NSAIDs）鎮(zhèn)痛，術(shù)后常規(guī)使用NSAIDs藥物3～5 d，包括選擇性和非選擇性的NSAIDs藥物，根據(jù)患者情況選擇。再配合電子鎮(zhèn)痛泵的使用，通常使用嗎啡、舒芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮等阿片類藥物，采用Bolus Only模式作為補(bǔ)救鎮(zhèn)痛措施。

2.13.3 鎮(zhèn)痛管理：外科醫(yī)師對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行選擇，在切皮前或縫皮前實(shí)施0.75%羅哌卡因切口浸潤(rùn)麻醉，較大切肝標(biāo)本在下腹部切口取出，術(shù)后常規(guī)開(kāi)具NSAIDs藥物。麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視簽署鎮(zhèn)痛泵知情同意書(shū)，麻醉開(kāi)始前通過(guò)靜脈給予NSAIDs，部分患者手術(shù)開(kāi)始前或手術(shù)結(jié)束時(shí)行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（TAP），手術(shù)結(jié)束配置并安裝PCA泵。APS術(shù)后48 h內(nèi)疼痛查房每天1～2次，并接受病房護(hù)士的疼痛On Call。

2.13.4 疼痛管理質(zhì)控：疼痛管理作為護(hù)理敏感指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，主要包括入院時(shí)疼痛評(píng)估和疼痛≥4分的處理和再評(píng)估情況，每半年1次醫(yī)院檢查和科室自查。

2.14 肺康復(fù)

所有門(mén)診確定入ERAS組的患者，導(dǎo)航護(hù)士指導(dǎo)患者在家進(jìn)行預(yù)康復(fù)，包括戒煙戒酒、深呼吸、平步走或爬樓梯等?；颊吣挲g＞60歲，常規(guī)胸片和肺功能檢查。中重度通氣功能障礙的患者或有呼吸道疾病的患者，呼吸治療科進(jìn)行會(huì)診，制定肺康復(fù)計(jì)劃，圍手術(shù)期全程跟蹤。術(shù)中麻醉醫(yī)師行肺通氣保護(hù)策略。

2.15 早期活動(dòng)

康復(fù)科醫(yī)師進(jìn)行活動(dòng)康復(fù)的全程指導(dǎo)。術(shù)前1 d和出院當(dāng)日進(jìn)行6 min步行測(cè)試，了解康復(fù)情況?；颊呤中g(shù)回病房即開(kāi)始活動(dòng)，術(shù)后第1日晨起床行走?？祻?fù)科治療師評(píng)估患者情況，制定個(gè)體化活動(dòng)方案，書(shū)寫(xiě)每日康復(fù)目標(biāo)，目標(biāo)量化可執(zhí)行。家屬賦能，協(xié)助患者完成康復(fù)計(jì)劃。責(zé)任護(hù)士督促康復(fù)目標(biāo)的完成。

2.16 液體管理

術(shù)中術(shù)后遵循目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液。術(shù)后責(zé)任護(hù)士每日監(jiān)測(cè)體重，異常及時(shí)匯報(bào)。

2.17 腹腔鏡肝切除特有并發(fā)癥的防治

腹腔鏡手術(shù)由于其特殊的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，有其特有的手術(shù)并發(fā)癥，如氣體栓塞，即腹腔內(nèi)氣體經(jīng)肝靜脈破口進(jìn)入血液循環(huán)造成氣體栓塞，危及患者生命。術(shù)中對(duì)于一些特殊患者（如高齡）可適當(dāng)降低氣腹壓，術(shù)中定時(shí)檢查血?dú)狻?/p>

2.18 出院標(biāo)準(zhǔn)

患者按此標(biāo)準(zhǔn)出院：能夠自由活動(dòng)，體溫正常，無(wú)須補(bǔ)液治療，正常飲食，口服鎮(zhèn)痛藥物能良好控制疼痛，器官功能良好，排氣排便通暢，傷口愈合良好，無(wú)感染跡象。

2.19 審計(jì)

導(dǎo)航護(hù)士收集ERAS措施落實(shí)率、ERAS措施落實(shí)過(guò)程評(píng)價(jià)和臨床結(jié)局、患者滿意度、出院隨訪率、導(dǎo)航護(hù)士處理非常規(guī)事件情況等。

3 結(jié)果

3.1 臨床結(jié)局

ERAS工作開(kāi)展至今，共治療管理腹腔鏡肝切除患者700余例，與同期傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理患者相比，住院時(shí)間明顯縮短，費(fèi)用降低，再入院率無(wú)明顯差異，同時(shí)疼痛控制和惡心嘔吐的情況明顯改善。我們回顧性研究了2014年6月至2015年7月的腹腔鏡肝切除患者數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用ERAS理念組的患者術(shù)后住院時(shí)間和費(fèi)用明顯降低[術(shù)后住院時(shí)間：（6.2±2.6）d vs（9.9±5.9）d；住院費(fèi)用：45 201.3元 vs 52 287.3元），疼痛控制優(yōu)于傳統(tǒng)組[11]。隨后的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示，ERAS組術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯降低，術(shù)后并發(fā)癥減少、并發(fā)癥綜合指數(shù)（the comprehensive complication index，CCI）明顯減少[12]。根據(jù)臨床實(shí)踐，團(tuán)隊(duì)參與并制定了《腹腔鏡肝切除術(shù)加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)（2017版）》。

3.2 ERAS團(tuán)隊(duì)的工作成效

ERAS團(tuán)隊(duì)提升了加速康復(fù)外科的工作質(zhì)量，共承擔(dān)浙江省自然科學(xué)基金、浙江省衛(wèi)生科技項(xiàng)目等，舉辦浙江省繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，并吸引上千同道來(lái)院參觀學(xué)習(xí)。2018年11月醫(yī)院獲得中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)和麻醉學(xué)分會(huì)頒發(fā)的浙江省唯一的全國(guó)ERAS規(guī)范化培訓(xùn)及示范基地；由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)外科醫(yī)師委員會(huì)、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)分會(huì)掛牌在浙江省各地市成立12個(gè)ERAS示范分中心、30個(gè)示范病房，我院作為培訓(xùn)交流基地，并承擔(dān)培訓(xùn)參觀任務(wù)。同時(shí)我院今年獲得全國(guó)十家VTE防治優(yōu)秀示范醫(yī)院之一，團(tuán)隊(duì)也奉獻(xiàn)了一定的力量。2019年1月我院成為浙江省加速康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地之一，2019年8月完成第一批?？谱o(hù)士的培養(yǎng)。導(dǎo)航護(hù)士角色的建立，也提升了ERAS措施的落實(shí)率，解決了多例臨床非常規(guī)事件和患者出院后的延續(xù)護(hù)理，促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)成員的有效合作，得到患者和ERAS團(tuán)隊(duì)成員的認(rèn)可[7]。

4 討論

4.1 ERAS措施的落實(shí)因醫(yī)院工作基礎(chǔ)和手術(shù)方式而異

ERAS工作不強(qiáng)求于所有指南或?qū)＜夜沧R(shí)所推薦的措施都到位，也不能證實(shí)措施落實(shí)的越多越好。ERAS措施的落實(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況而異，醫(yī)院有多少基礎(chǔ)，就做多少事。且不同的手術(shù)方式，落實(shí)的措施也不能千篇一律。比如肝硬化或老年患者的肝切除，ERAS措施應(yīng)與普通患者有差異。Kehlet教授強(qiáng)調(diào)，ERAS工作的推行不能單純以縮短住院時(shí)間作為有意義的指標(biāo)，應(yīng)首先做好，然后求快。其中5個(gè)措施是確定有效并推薦臨床開(kāi)展的[13]：（1）術(shù)前宣教；（2）開(kāi)腹手術(shù)行硬膜外麻醉；（3）不常規(guī)留置胃管；（4）早期進(jìn)食和早期活動(dòng)；（5）避免液體過(guò)多或過(guò)少。

4.2 根據(jù)患者情況個(gè)體化落實(shí)ERAS措施

ERAS是一種理念，只要能減少患者應(yīng)激和創(chuàng)傷，且符合該手術(shù)患者的措施就是ERAS理念的體現(xiàn)，不強(qiáng)求于每種措施都要落實(shí)到位，也不應(yīng)死板地推行ERAS措施。比如術(shù)前2 h口服碳水化合物，不應(yīng)糾結(jié)于如何做到術(shù)前2 h，只要縮短禁水時(shí)間，對(duì)患者都是有益的；還需要嚴(yán)格排查患者是否有胃腸動(dòng)力障礙的情況；也不能確定糖尿病患者術(shù)前2 h不能服用碳水化合物。最近曾定芬等[14]的研究證實(shí)，術(shù)前口服碳水化合物不增加患者術(shù)后血糖，且?guī)?lái)很多益處。故專家共識(shí)和指南推薦的ERAS措施的具體落實(shí)，需要有更多的實(shí)踐證據(jù)。

4.3 ERAS工作的推動(dòng)要重視患者的感受

目前非常多的ERAS相關(guān)研究都在患者臨床結(jié)局方面有積極效果的報(bào)道，但患者對(duì)ERAS工作整個(gè)的體驗(yàn)和感受報(bào)道相對(duì)較少。我們推行的工作是否是患者需要的，是否能將患者的主觀感受與臨床客觀指標(biāo)一樣指導(dǎo)臨床實(shí)踐，非常重要。沈誠(chéng)等[15]建議在ERAS評(píng)價(jià)指標(biāo)中增加患者報(bào)告結(jié)局（patient reported outcomes，PROs），做更多的研究。

4.4 醫(yī)院支持下的導(dǎo)航護(hù)士協(xié)調(diào)下的ERAS多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作有助于ERAS工作的有效開(kāi)展

我院以這種完整的模式運(yùn)行約3年多的時(shí)間，實(shí)踐證明是有意義的。專業(yè)的事專人來(lái)干，給予患者精準(zhǔn)化的照護(hù)，同時(shí)團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員間的銜接需要有專人協(xié)調(diào)，比如禁食和營(yíng)養(yǎng)、疼痛管理、肺康復(fù)等工作，以及團(tuán)隊(duì)成員更換的同時(shí)如何保障ERAS措施的同質(zhì)化，數(shù)據(jù)庫(kù)的建立和資料收集、質(zhì)量控制，都需要有專人負(fù)責(zé)。信息系統(tǒng)的支持和加速康復(fù)設(shè)備的完善，也非常重要，需要醫(yī)院管理層的重視。

4.5 以點(diǎn)帶面地影響醫(yī)護(hù)人員的觀念，推動(dòng)加速康復(fù)工作更好地開(kāi)展

臨床一線醫(yī)護(hù)人員對(duì)ERAS理念的認(rèn)識(shí)非常重要，除了對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)教育，可以以點(diǎn)帶面地影響，我院模式的運(yùn)行很好地說(shuō)明了這點(diǎn)。我院開(kāi)展初期從1個(gè)醫(yī)療組1種手術(shù)方式開(kāi)始推動(dòng)ERAS工作，逐漸讓臨床一線醫(yī)護(hù)人員體驗(yàn)到加速康復(fù)工作帶來(lái)的益處，改變了他們的理念，并影響了其他組的醫(yī)師和其他的手術(shù)方式，使患者的疼痛和術(shù)后康復(fù)得到重視。普外科整個(gè)ERAS理念的實(shí)踐向前邁了一大步，這個(gè)作用非常突顯，可以借鑒。

5 小結(jié)

綜上所述，筆者認(rèn)為，ERAS理念是醫(yī)學(xué)人性化的表現(xiàn)，需要循序漸進(jìn)地開(kāi)展并普及。在大量的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累過(guò)程中，我們制定了符合國(guó)情且具有邵醫(yī)模式的腹腔鏡肝切除術(shù)ERAS流程，并不斷進(jìn)行完善，也得到了國(guó)內(nèi)外專家的認(rèn)可。未來(lái)，我們將一方面提升團(tuán)隊(duì)的運(yùn)作效率，落實(shí)ERAS的每項(xiàng)措施，保證臨床數(shù)據(jù)收集的完整性；另一方面進(jìn)一步探索ERAS措施中的細(xì)節(jié)問(wèn)題，設(shè)計(jì)臨床研究，獲取高級(jí)別的臨床證據(jù)，最終完善ERAS的流程和措施，為ERAS理念在臨床的進(jìn)一步應(yīng)用實(shí)踐作出貢獻(xiàn)。