柯彩旗 余昌胤 李嵐 王姣 王倩 徐祖才
(遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,貴州 遵義 563003)
自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis,AE)是一類非感染性且與中樞神經(jīng)系統(tǒng)細胞內(nèi)和胞膜上特異性抗體密切相關的自身免疫性疾病,其可發(fā)生于任何年齡段,也是近些年來,神經(jīng)免疫學方向關注的主要熱點問題[1]。臨床上,神經(jīng)元胞質(zhì)、胞膜或者突觸成分的某一種抗體陽性患者較多見,而筆者擬報告1例表現(xiàn)為抗Yo抗體和抗amphiphysin抗體雙陽性的患者。報告如下。
1.1 一般資料 21歲男患,因“發(fā)作性肢體及腹部抽動10+h”入院。10+h前與女友吵架后自覺寒戰(zhàn),于校醫(yī)務室口服藥物治療(具體不詳),后開始惡心、嘔吐,嘔吐物為清水樣物質(zhì),后出現(xiàn)可疑意識喪失。遂由120救護車送于我院急診,醒后突發(fā)肢體抽動,以四肢、腹部不自主抽動為主,并間斷干嘔,感咽痛,發(fā)作時無意識障礙,無雙眼凝視、牙關緊閉、口唇發(fā)紺,無尿便失禁。于急診科輸液治療,期間予以靜推安定后有所緩解,就診過程中訴畏光,見光后感惡心不適。靜推安定4 h后再發(fā)腹部不自主抽搐。后經(jīng)我科會診轉(zhuǎn)入我科病房。7年前有狗咬傷病史,咬傷后注射狂犬病疫苗。余既往史無特殊。入院查體:生命體征平穩(wěn),因間斷四肢抽搐言語欠流利,語調(diào)正常,應答切題,查體欠配合。頭顱五官無畸形,咽部輕度充血,雙側(cè)扁桃體I度腫大,未見膿點。心肺腹未見明顯異常。雙上肢肌力3+級,雙下肢肌力3級,肌張力不高,生理反射存在,病理征未引出。
1.2 方法 入院后完善相關檢查,血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、甲功全套、病毒四項、CSF、男性腫瘤相關抗原、抗核抗體譜、ANA、垂體激素六項、生長二項及8點ACTH均未見明顯異常,性激素全套:泌乳素 339.3 mIu/L。肝功:總膽紅素 25.4 μmol/L,直接膽紅素 5.9 μmol/L,白蛋白 39.1 g/L。腹部B超:膽囊壁上稍高回聲,考慮膽囊息樣變可能。泌尿系B超:雙腎、前列腺聲像未見明顯異常。陰囊B超:未見明顯異常。甲狀腺B超:未見明顯異常。誘發(fā)電位:特征性改變不明顯。心電圖:正常心電圖。頭顱、頸部及胸部MRI平掃也未見異常。腦電圖:正常范圍腦電圖。腹部CT:盆腔少量積液,余腹部CT未見異常。胸部CT:胸部未見異常。入院時急診行腰椎穿刺術(shù),見清亮腦脊液,腦壓60 mm H2O。腦脊液生化:腦脊液蛋白定量415 mg/L。腦脊液常規(guī)、找結(jié)核桿菌、真菌涂片無明顯異常。4 d后行第2次腰椎穿刺術(shù),見清亮腦脊液,腦壓100 mmH2O。腦脊液:腦脊液常規(guī)、腦脊液生化未見異常。治療上予以抗病毒、補液維持水電解質(zhì)平衡等治療。后借助第三方檢測平臺,發(fā)現(xiàn)外送血液:抗Yo-抗體IgG及抗Amphiphysin抗體均陽性,結(jié)合患者臨床表現(xiàn),修正診斷為自身免疫性腦炎(AE),加用免疫球蛋白及甲基強的松龍沖擊等免疫調(diào)節(jié)治療。
出院情況:經(jīng)治療患者已未再發(fā)肢體及腹部抽動,精神、飲食可,睡眠尚可。查體:生命體征平穩(wěn),心肺腹查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體:未見明顯陽性定位體征。出院后繼續(xù)口服強的松片每周減量1片并小劑量長期維持治療。
結(jié)合本例患者,其起病以腹部不自主抽搐為主要表現(xiàn),且無其他神經(jīng)系統(tǒng)功能異常,輔助檢查中,頭顱、頸部及胸部MRI未見異常,腦電圖也正常,而僅發(fā)現(xiàn)腦脊液生化中的蛋白質(zhì)水平稍升高,以神經(jīng)科常規(guī)診斷思路,首先考慮病毒性腦炎,然而,經(jīng)過無環(huán)鳥苷類抗病毒藥物治療無效,經(jīng)免疫球蛋白聯(lián)合甲強龍沖擊治療后臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)明顯,而在后續(xù)的第三方檢測結(jié)果提示了抗Yo及抗amphiphysin抗體陽性,即可明確診斷。
目前,國內(nèi)外學者將AE分為以下幾種類型,1、抗細胞內(nèi)抗原抗體(也稱為副腫瘤性自身抗體),常見抗體有抗 Hu抗體、抗Ma1/2 抗體、抗Yo 抗體、抗Amphiphysin抗體、抗CRMP-5抗體、抗GAD65抗體及抗Ri抗體;2、抗細胞膜表面抗原抗體或抗突出蛋白抗體,常見抗體包括抗 NMDAR抗體、抗AMPAR抗體、抗 LGI1 抗體、抗 GABABR抗體、抗Caspr2 抗體及抗 GlyR抗體等[2-4]。該患者同時出現(xiàn)抗Yo抗體及抗amphiphysin抗體陽性,較為罕見。其中,臨床上,抗Yo抗體往往在副腫瘤性癥狀出現(xiàn)后才被檢出,且女性多見(乳腺癌或卵巢癌),其進入神經(jīng)元胞質(zhì)后可致病,且可能與T 細胞介導的免疫反應有關[5]。而抗Amphiphysin抗體為胞內(nèi)突觸囊泡蛋白,與囊泡內(nèi)吞神經(jīng)遞質(zhì)功能相關,尤其與突觸前抑制性神經(jīng)遞質(zhì) GABA 關系密切[6]。
總言之,AE的一線免疫治療包括皮質(zhì)類固醇激素、免疫球蛋白及血漿置換等,對一線治療效果不佳者,二線治療則可選擇利妥昔單抗和環(huán)磷酰胺,以期改善預后及降低復發(fā)率[7]。此外,雖說細胞內(nèi)抗原抗體相關性腦炎與腫瘤關聯(lián)性較大,但該患者相關輔助檢查并未發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)的腫瘤,因此應長期隨訪,及時發(fā)現(xiàn)并處理。