頸椎前后路手術(shù)適應(yīng)癥及其手術(shù)方法的探討*

潘 建，袁閣歡，徐房添

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.2017級(jí)碩士研究生；2.第一臨床醫(yī)學(xué)院，江西 贛州 341000)

頸椎病主要是指頸椎間盤退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織而引起的一系列臨床綜合征。相關(guān)報(bào)道稱頸椎病在我國(guó)的發(fā)病率為 3.8% ～ 17.6%[1],隨著我國(guó)社會(huì)步入老年化階段，頸椎病的發(fā)病率逐漸上升，已成為嚴(yán)重影響國(guó)民健康的常見(jiàn)疾病之一，給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。因此，合理的手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)方法對(duì)于患者來(lái)說(shuō)顯得尤其重要，這不僅能使患者得到有效的治療，更能夠使患者的生活質(zhì)量得以改善。頸椎是脊柱中活動(dòng)度最大的節(jié)段，頭頸部旋轉(zhuǎn)主要依靠寰樞關(guān)節(jié)，屈伸主要依靠C3～7。因此，頸椎病好發(fā)于C3～7[2]。所以我們主要闡述的是C3～7的手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)方法。頸椎病的手術(shù)主要有前路、后路和前后路聯(lián)合這三種方法[3]。本文主要就前路、后路及前后路聯(lián)合這三種手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)方法作一綜述。

1 頸椎前路手術(shù)

1.1頸椎前路手術(shù)適應(yīng)癥頸椎前路手術(shù)能夠直接解除脊髓前方的壓迫，有效地恢復(fù)病變頸椎節(jié)段的高度及頸椎生理曲度，重建頸椎整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[4]。K?nig Stefan Alexander等[5]認(rèn)為前路減壓融合是最常見(jiàn)的手術(shù)方式，因?yàn)槎鄶?shù)情況下脊髓型頸椎病發(fā)生的部位位于脊髓前方。其原因是椎間盤間隙向椎間盤空間的匯合狹窄造成的，這也是由終板骨贅造成的。頸椎前路手術(shù)有多種手術(shù)方式，主要有頸椎間盤切除減壓融合術(shù)、頸椎椎體次全切減壓融合術(shù)。在不同的前路手術(shù)方式中，各自有著不同的手術(shù)適應(yīng)癥。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)頸椎間盤切除融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)是治療壓迫性頸髓神經(jīng)根病最常用的技術(shù)[4]，隨著技術(shù)和操作的成熟，其適應(yīng)癥范圍也越來(lái)越大。Leven D等[6]認(rèn)為其適應(yīng)癥主要包括以下幾個(gè)方面：(1)頸椎間盤壓縮中央脊髓或椎間孔，(2)后縱韌帶骨化使椎管狹窄，(3)強(qiáng)直性脊柱炎，(4)術(shù)前行頸椎板切除導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)，(5)骨質(zhì)疏松。Chengrui.Bai等[7]認(rèn)為在后縱韌帶肥厚(HPLL)(HPLL為后縱韌帶的異常增厚大于3.5 mm且小于5 mm，沒(méi)有任何骨化或鈣化碎片)且移動(dòng)性降低的使脊髓壓縮和進(jìn)展性頸椎管狹窄的患者可行前路頸椎間盤切除減壓融合術(shù)并切除肥厚的后縱韌帶(HPLL)。另一方面，Lubelski等[8]認(rèn)為頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)也是治療難治性神經(jīng)根病變患者椎間孔狹窄的一種適應(yīng)癥。

脊髓型頸椎病是頸椎病分型中最常見(jiàn)的一種。脊髓型頸椎病(CSM)是一種以退行性疾病為特征的疾病，逐漸壓迫脊髓。Bram Richard等[9]已發(fā)現(xiàn)CSM是脊柱損傷的最常見(jiàn)原因，也是55歲以上人群脊柱功能障礙最常見(jiàn)的原因，并認(rèn)為頸椎前路減壓融合是治療椎間盤源性脊髓型頸椎病的最佳方法。但是臨床表明并不是所有的脊髓型頸椎病(CSM)都適合前路手術(shù)。Themistocles S 等[10]認(rèn)為對(duì)于1或2級(jí)水平節(jié)段的脊髓型頸椎病(CSM)，通常首選前路入路。但對(duì)于3個(gè)及以上水平節(jié)段的脊髓型頸椎病，這種脊髓型頸椎病指的是影像學(xué)上存在3個(gè)節(jié)段連續(xù)或不連續(xù)椎體后緣骨質(zhì)增生、 骨贅形成及椎間盤突出等病變，導(dǎo)致 3個(gè)節(jié)段以上硬膜囊或脊髓受壓的脊髓型頸椎病，約占全部頸椎病的9%左右[11]。對(duì)于這種多節(jié)段脊髓型頸椎病(MCSM)，選擇哪種入路目前還不是十分明確。但魏磊鑫等[12]認(rèn)為多節(jié)段脊髓型頸椎病(MCSM)選擇前路手術(shù)較后路手術(shù)有更好的神經(jīng)功能恢復(fù)，且能更有效降低頸脊髓內(nèi)高信號(hào)強(qiáng)度，所以認(rèn)為能前路手術(shù)盡量選擇前路手術(shù)。另外，Hartmann Sebastian等[13]也認(rèn)為對(duì)于多節(jié)段脊髓型頸椎病(MCSM)選擇前路手術(shù)是可取的。他們還認(rèn)為對(duì)于有關(guān)椎間盤退行性變，外傷性病變和腫瘤性變導(dǎo)致的脊髓壓迫，選擇前路手術(shù)也是可取的。

對(duì)于神經(jīng)根型頸椎病來(lái)說(shuō)，其也有多種手術(shù)方法。Lubelski等[8]認(rèn)為難治性神經(jīng)根病變是頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)一種適應(yīng)癥。另外，Tasiou Anastasia等[14]同樣認(rèn)為神經(jīng)根型頸椎病適用于前路手術(shù)?？梢?jiàn)神經(jīng)根型頸椎病適用于前路手術(shù)，已經(jīng)得到充分的認(rèn)可。雖然頸前路手術(shù)中的頸椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)對(duì)于頸椎病治療有著良好的效果，但它也有不足的地方。它能導(dǎo)致鄰近椎體椎間盤的進(jìn)行性退變。因此，F(xiàn)allah Aria等[15]提出一種頸前路椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)聯(lián)合關(guān)節(jié)成形術(shù)(ACDA)，認(rèn)為其能有效的降低前路手術(shù)所帶來(lái)的鄰近椎體椎間盤的變性問(wèn)題。

1.2頸椎前路手術(shù)方法頸椎前路手術(shù)一般采用前外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路。氣管插管全身麻醉后，患者取仰臥位，肩下放置軟墊，頸部保持中立位或輕度伸展位。根據(jù)手術(shù)節(jié)段多少選擇不同的切口，橫切口與頸部皮紋一致(適用于1～2個(gè)節(jié)段水平)；沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣做斜切口(適應(yīng)于3個(gè)及以上節(jié)段水平)。根據(jù)病變所在的節(jié)段選擇高低不同水平的切口：舌骨—第3頸椎；甲狀軟骨—第4、5頸椎；環(huán)狀軟骨—第6頸椎；鎖骨上—第7頸椎和第1胸椎。從頸前正中線至胸鎖乳突肌前緣的橫切口可顯露相鄰3個(gè)椎體和2個(gè)椎間盤。切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。在頸闊肌下向頭尾側(cè)分離，顯露胸鎖乳突肌前緣。沿胸鎖乳突肌前緣切開頸深筋膜的淺層，將該肌牽向外側(cè)。觸及頸總動(dòng)脈，在頸動(dòng)脈鞘與內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)(甲狀腺、氣管和食管)之間的間隙切開氣管前筋膜層。將胸鎖乳突肌和頸動(dòng)脈鞘牽向外側(cè)，用示指鈍性分離可達(dá)食管后面。放置拉鉤向兩側(cè)分離牽開頸動(dòng)脈鞘和內(nèi)臟鞘，到達(dá)椎前間隙。用手指觸及隆起的椎間盤和其間的椎體?？v向切開椎前筋膜，向兩側(cè)剝離前縱韌帶和頸長(zhǎng)肌，可顯露相應(yīng)的手術(shù)節(jié)段。最后分別根據(jù)頸椎椎間盤切除減壓融合術(shù)、頸椎椎體次全切除減壓融合術(shù)和頸椎間盤置換術(shù)進(jìn)行手術(shù)操作。

2 頸椎后路手術(shù)

2.1頸椎后路手術(shù)的適應(yīng)癥頸椎后路手術(shù)是通過(guò)擴(kuò)大椎管矢狀徑，使脊髓后移達(dá)到減壓目的，為相對(duì)減壓，無(wú)法解除脊髓前方的直接壓迫。頸椎后路手術(shù)主要有頸椎后路椎間孔切開術(shù)， 椎板成形術(shù)，椎板切除術(shù)。這些手術(shù)以擴(kuò)大椎管，使脊髓向后移動(dòng)。脊髓背部移位已被認(rèn)為是后路減壓手術(shù)的理想終點(diǎn)[16]，頸椎后路手術(shù)主要適應(yīng)于頸髓后方病變或后方壓迫的患者。在這一點(diǎn)下，對(duì)于一些脊柱后壓縮和脊柱前凸的患者，K?nig Stefan Alexander等[5]認(rèn)為后路手術(shù)應(yīng)給予優(yōu)先考慮?，F(xiàn)在很多老年人存在骨質(zhì)疏松的問(wèn)題，容易導(dǎo)致壓縮性骨折。所以對(duì)于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松的患者所導(dǎo)致的病變，優(yōu)先考慮后路手術(shù)，因?yàn)橄鄬?duì)前路手術(shù)，其認(rèn)為可能會(huì)導(dǎo)致椎體間植骨的塌陷，故后路固定能有效避免這一事件的發(fā)生[17]。椎板成形術(shù)和椎板切除術(shù)都可以采用簡(jiǎn)單的方法并實(shí)現(xiàn)周圍減壓。直接去除后部壓縮骨，以及炎癥性肥厚黃韌帶。使脊髓背部移位，以實(shí)現(xiàn)間接減壓。對(duì)此，Denaro Vincenzo等[18]和Themistocles S等[19]都認(rèn)可對(duì)于累及3個(gè)或3個(gè)以上節(jié)段的脊髓型頸椎病患者使用后路減壓椎板成形術(shù)，另外后者還提出對(duì)于后縱韌帶骨化(OPLL)、前路椎間盤復(fù)發(fā)性脊髓病、以及背索受壓(黃韌帶屈曲或骨化)的患者也應(yīng)行椎板成形術(shù)。但有文獻(xiàn)報(bào)道，與椎板成形術(shù)相比，椎板切除術(shù)能顯著減少頸部疼痛，所以建議對(duì)于可選用椎板切除術(shù)的患者，盡量選擇椎板切除術(shù)[19]。神經(jīng)根型頸椎病指的是因頸椎間盤突出或頸椎間孔狹窄所導(dǎo)致的頸神經(jīng)根受壓所產(chǎn)生的頸椎病。對(duì)于此類疾病的治療，Lubelski等[8]和Dodwad Shah-Jahan M等[20]都認(rèn)可頸椎后路切開術(shù)是治療1個(gè)節(jié)段水平單側(cè)頸神經(jīng)根病的一種手術(shù)方法，并且后者認(rèn)為PCF提供神經(jīng)根的直接減壓，同時(shí)通過(guò)避免運(yùn)動(dòng)節(jié)段的融合來(lái)保持頸椎的活動(dòng)度。但同樣后者也認(rèn)為在行PCF術(shù)前，必須要明確頸椎的穩(wěn)定性良好，否則不能手術(shù)。但對(duì)于雙側(cè)的神經(jīng)根型頸椎病是否同樣也適合PCF，目前還沒(méi)有相關(guān)文獻(xiàn)記錄。但對(duì)于2個(gè)節(jié)段水平的同側(cè)受壓的神經(jīng)根頸椎病，Holly等[21]的一項(xiàng)回顧性病例研究發(fā)現(xiàn)PCF能有效緩解2個(gè)節(jié)段水平的同側(cè)受壓的神經(jīng)根頸椎病患者的臨床癥狀。

2.2頸椎后路入路的方法頸椎后路手術(shù)一般采用常規(guī)后正中入路。氣管插管全身麻醉后，患者取俯臥位，軀干抬高保持屈頸位(頭架固定)使頸后部水平處于最高點(diǎn)。如頸椎存在不穩(wěn)時(shí)，需輔以顱骨牽引。取頸后正中切口，全長(zhǎng)可以從枕外隆突上方二橫指至第7頸椎棘突，根據(jù)病變節(jié)段確定切口高低及長(zhǎng)度。切開皮膚、皮下組織，用電凝止血，電刀縱行切開項(xiàng)韌帶至棘突，向兩側(cè)牽開斜方肌。沿棘突側(cè)方骨膜下剝離深層肌肉，可顯露椎板和關(guān)節(jié)突。最后分別根據(jù)后路椎板成形術(shù)、后路椎板切除側(cè)塊螺釘或椎弓根固定和頸椎后路椎間孔切開術(shù)進(jìn)行手術(shù)操作。

3 頸椎前后聯(lián)合手術(shù)

3.1頸椎前后聯(lián)合入路適應(yīng)癥前后路聯(lián)合手術(shù)指的是通過(guò)前路手術(shù)和后路一起來(lái)解決前路或后路手術(shù)單獨(dú)應(yīng)用時(shí)不能達(dá)到臨床效果的一種手術(shù)方法。其可彌補(bǔ)前路或后路手術(shù)單獨(dú)應(yīng)用的缺陷，而保留其各自的優(yōu)點(diǎn)的一種手術(shù)方法。頸椎前后路手術(shù)一般適用于一些復(fù)雜類型的頸椎病。其主要的聯(lián)合方案[22]有后路椎板成形術(shù)聯(lián)合頸椎椎間盤切除減壓融合術(shù)(ACDF)或頸椎椎體次全切除減壓融合術(shù) (ACCF)，這兩種聯(lián)合可對(duì)椎管前后直接減壓。在討論后路手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)，認(rèn)為3個(gè)或更多水平節(jié)段的減壓適用于后路手術(shù)，但K?nig Stefan Alexander等[5]同樣認(rèn)為其也適合前后路聯(lián)合手術(shù)，尤其是在骨質(zhì)量較差的情況下。Schultz, K D等[23]認(rèn)為：(1)椎骨脊柱創(chuàng)傷：包括椎體的屈曲壓縮，爆裂性骨折和屈曲牽引損傷。他們認(rèn)為前后路能并立即恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性，并具有可接受的長(zhǎng)期并發(fā)癥率(5%)。(2)后椎板切除術(shù)后頸椎后凸畸形和脊髓病。兒童和成年人群中已有充分描述繼發(fā)于多級(jí)椎板切除術(shù)的“天鵝頸”畸形的發(fā)生，我們強(qiáng)烈認(rèn)為對(duì)于伴有嚴(yán)重移動(dòng)性后凸畸形的患者采用聯(lián)合方法，需要減壓達(dá)3級(jí)或更多椎體。此外，如果患者同時(shí)患有影響骨質(zhì)量的并存疾病，包括吸煙、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥和腎透析。通過(guò)對(duì)前柱和后柱提供剛性內(nèi)固定，提高了融合率，同時(shí)顯著減少了圍手術(shù)期的移植物和手術(shù)失敗。(3)多水平頸椎病和OPLL。另外對(duì)于存在需要多層椎體切除術(shù)的后凸畸形患者，采用前后聯(lián)合方法可能會(huì)產(chǎn)生非常高的融合率，很少發(fā)生移植物或與板相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)于此上的觀點(diǎn)，Kim Paul K等[24]也非常的贊同。但是Bram Richard等[25]指出這些適應(yīng)癥只提供了執(zhí)行的指導(dǎo)方針，具體的手術(shù)必須根據(jù)具體情況再進(jìn)行選擇。

3.2頸椎前后路聯(lián)合入路的手術(shù)方法頸椎前后路聯(lián)合入路手術(shù)，臨床上可分為一期跟分期手術(shù)，但Bram Richard等[25]研究認(rèn)為行一期手術(shù)優(yōu)于分期手術(shù)。只有當(dāng)患者在全身麻醉下不能耐受長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，才應(yīng)考慮分期手術(shù)。所以我們這里描述的一期前后路聯(lián)合手術(shù)。其又有多種聯(lián)合方案，其主要的聯(lián)合方案主要采用后-前路聯(lián)合入路。其主要聯(lián)合方案[22]有后路椎板成形術(shù)聯(lián)合頸椎椎間盤切除減壓融合術(shù)(ACDF)或頸椎椎體次全切除減壓融合術(shù) (ACCF)。這里主要介紹后路椎板成形術(shù)聯(lián)合頸椎頸椎間盤切除減壓融合術(shù)手術(shù)方法。

頸椎標(biāo)準(zhǔn)后路手術(shù)作為手術(shù)的第一階段。麻醉、體位同頸椎后路入路。作頸后部正中縱切口，切口長(zhǎng)度根據(jù)所需顯露的范圍大小而定。切開皮膚、皮下、筋膜及項(xiàng)韌帶，電凝逐層止血。沿棘突兩旁骨膜下剝離椎旁肌，顯露椎板至側(cè)塊處。C臂機(jī)透視確定椎體。用自動(dòng)拉鉤撐開固定。確定椎板切開側(cè)和鉸鏈側(cè)，用尖嘴咬骨鉗在雙側(cè)病變椎板側(cè)塊移行處開一平行于棘突的骨槽，打磨骨槽。 剪刀切斷相應(yīng)的棘上和棘間韌帶。 槍鉗沿骨槽切斷全層椎板，顯露硬膜囊。使鉸鏈側(cè)椎板內(nèi)層骨皮質(zhì)造成不完全骨折，使椎板形成開門狀態(tài)，探查無(wú)明顯致壓后，置入相適應(yīng)的鈦板固定并維持椎板開門狀態(tài)。透視見(jiàn)鈦板、螺釘位置良好后，大量生理鹽水沖洗，檢查創(chuàng)面無(wú)明顯出血點(diǎn)后，切口旁放置負(fù)壓引流管后，逐層縫合切口。

然后進(jìn)行頸椎前路手術(shù)作為手術(shù)第二階段。 麻醉、體位和顯露椎體同頸椎前路入路。顯露施術(shù)手術(shù)節(jié)段及其椎間盤前部。并在中線氣管和食管外側(cè)頸動(dòng)脈鞘之間進(jìn)行仔細(xì)的廣泛解剖，以便輕松暴露。透視無(wú)誤后，置入撐開釘。以槍式咬骨鉗小心去除椎體后緣骨贅、后縱韌帶及突入椎管的退變椎間盤，徹底減壓后，用刮匙刮除軟骨終板至骨面滲血，同時(shí)刮除部分上位骨性終板，取與椎間高度一致的 Cage 置入椎間隙。椎體前方以頸前路鈦板固定。徹底止血，留置引流管，逐層縫合切口。

4 總 結(jié)

各種類型的頸椎病在保守治療無(wú)效后，手術(shù)治療是唯一能解決患者臨床癥狀的方法。但是選擇不同的手術(shù)方法，對(duì)于患者的預(yù)后是不同的。在臨床上，選擇前路或后路或前后路聯(lián)合的標(biāo)準(zhǔn)是不同的，每個(gè)醫(yī)生有自己喜歡的手術(shù)方法，不能夠嚴(yán)格的按照手術(shù)適應(yīng)癥來(lái)選擇合理的手術(shù)方法，這也是目前頸椎手術(shù)的所面臨主要問(wèn)題。另一方面，對(duì)于多種手術(shù)方法都適用的患者，其不同的手術(shù)選擇，效果也有差異。比如，治療神經(jīng)根型頸椎病前路或者后路手術(shù)都適用，但Dodwad Shah-Jahan M等[19]認(rèn)為后路手術(shù)相對(duì)前路手術(shù)具有較低的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，包括減少失血，保留頸椎活動(dòng)度和更快恢復(fù)活動(dòng)。另外據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，前路手術(shù)并發(fā)癥總數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率高于后路手術(shù)[26]。Zhu B等[27]研究中發(fā)現(xiàn)前路手術(shù)的再次手術(shù)率(8.57%)明顯高于后路手術(shù)(0.3%)。盡管如此，一方面，前路手術(shù)與后路手術(shù)相比，具有更好的術(shù)后神經(jīng)功能。另一方面，雖然后路有諸多的優(yōu)勢(shì)，但其會(huì)產(chǎn)生較重的ASD并發(fā)癥[28]。另外，對(duì)于適合前路手術(shù)的患者，其前路的手術(shù)方式也有多種，相關(guān)文獻(xiàn)已證明，頸椎前路椎體切除融合術(shù)(ACCF)的并發(fā)癥率高于頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)[29]。所以我們對(duì)于前路手術(shù)盡量采用頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)。頸椎前后路聯(lián)合手術(shù)雖然能解決單純使用前路或后路的手術(shù)缺陷，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，極大增強(qiáng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[30]。所以，每種手術(shù)方法都有其相對(duì)優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。因此，明確頸椎病的手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)方法，無(wú)論是對(duì)醫(yī)生還是患者都顯得尤其重要。