球囊成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的臨床療效

尹志達(dá)，陳鈴雄，江伏燕，張旭明，薛錦秋，阮成梅

寧德市閩東醫(yī)院 (福建寧德 355000)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種常見(jiàn)的退行性病變，多由下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致下肢動(dòng)脈閉塞或狹窄，從而造成肢體慢性缺血，該病累及范圍較廣，臨床常伴有靜息痛、麻木感，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致皮膚破潰，影響患者生命質(zhì)量[1]。目前，臨床主要采用外科介入手術(shù)治療該病患者，既往首選髂動(dòng)脈支架聯(lián)合球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療，可通過(guò)分離內(nèi)膜，伸展中膜，破壞平滑肌，從而誘導(dǎo)斑塊斷裂，恢復(fù)下肢血運(yùn)，進(jìn)而達(dá)到治療效果。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式易引起血管壁回縮，進(jìn)而影響療效[2]。研究指出，在球囊成形術(shù)基礎(chǔ)上，采用支架置入術(shù)治療，可彌補(bǔ)球囊成形術(shù)的缺點(diǎn)，進(jìn)一步提升治療效果[3]。本研究旨在探討球囊成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015年6月至2017年9月收治的94例(101條動(dòng)脈)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同分為兩組。對(duì)照組47例(51條動(dòng)脈)，男26例，女21例；年齡39～79歲，平均(58.65±4.65)歲；右下肢18例，左下肢25例，雙下肢4例。試驗(yàn)組47例(50條患肢)，男29例，女18例；年齡38～81歲，平均(59.01±5.03)歲；右下肢20例，左下肢24例，雙下肢3例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)數(shù)字減影血管造影、X線血管造影檢查確診為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；無(wú)血液系統(tǒng)、凝血功能疾?。慌R床資料完整；所有患者均有明確的手術(shù)指征[患者局部病變和全身情況允許手術(shù)治療，臨床癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重肢體缺血(潰瘍、靜息痛或壞疽)為絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證，且患者自愿、經(jīng)評(píng)估手術(shù)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)情況下行手術(shù)干預(yù)]；有支架置入術(shù)指征(球囊擴(kuò)張時(shí)管壁出現(xiàn)夾層或擴(kuò)張后管壁有彈性回縮)；殘留狹窄超過(guò)30%；合并潰瘍或鈣化嚴(yán)重的閉塞性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙患者；合并惡性腫瘤疾病、免疫系統(tǒng)疾病、陳舊性血栓患者；血管條件差患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用髂動(dòng)脈支架聯(lián)合球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)，以術(shù)前動(dòng)脈CT血管造影(CTA)檢查結(jié)果為穿刺點(diǎn)，局部麻醉后行seldinger穿刺，成功后置入導(dǎo)管鞘，患者予以全身肝素化處理，隨后置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管，并行雙側(cè)髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈造影，確認(rèn)病變程度和范圍后，導(dǎo)絲穿透閉塞段及狹窄段，并置換硬導(dǎo)絲，根據(jù)病變程度置入直徑合適的球囊，對(duì)閉塞和狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張。球囊直徑：腘動(dòng)脈3～6 mm，股淺遠(yuǎn)端動(dòng)脈5～7 mm，髂總動(dòng)脈8～10 mm，膝下動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈6～8 mm。送入支架，造影顯示支架位置合適，且易肉眼可見(jiàn)血流通常、可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)、皮溫改善則提示手術(shù)成功，拔出導(dǎo)絲、導(dǎo)管，術(shù)后予以抗凝治療。

試驗(yàn)組采用球囊成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)，球囊成形術(shù)操作方式與對(duì)照組相同，如患者造影殘余狹窄程度>30%，同時(shí)合并明顯的內(nèi)膜撕裂及動(dòng)脈夾層、鈣化，根據(jù)實(shí)際情況選用長(zhǎng)度超過(guò)閉塞動(dòng)脈2 cm的支架(EV3支架、Bard支架、Smar支架等)進(jìn)行擴(kuò)張，支架突出病變兩端各1 cm，置入支架后，若出現(xiàn)支架擴(kuò)張不滿意或再狹窄，可再次行球囊擴(kuò)張。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)比較兩組的臨床療效，療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效，靜息痛、跛行等臨床癥狀基本消失，踝/肱指數(shù)(ABI)>0.9，患側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)且潰瘍愈合；有效，靜息痛、跛行等臨床癥狀減輕，ABI較治療前提升超過(guò)0.2，患側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)逐漸恢復(fù)，潰瘍面積明顯縮?。粺o(wú)效，靜息痛、跛行等臨床癥狀減輕無(wú)改善或加重，ABI無(wú)明顯變化。治療有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，采用多普勒探頭檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月ABI，包括脛后動(dòng)脈ABI、足背動(dòng)脈ABI；采用生命質(zhì)量評(píng)分表(QOL)[4]評(píng)估兩組生命質(zhì)量，總分0～100分，分值越高，表明兩組生命質(zhì)量越好。(3)術(shù)后隨訪12個(gè)月，根據(jù)磁共振血管成像(MRA)和CTA表現(xiàn)判斷兩組血管血流通暢率，記錄兩組保肢成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

試驗(yàn)組治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

注：與對(duì)照組比較，aP=0.045，χ2=4.209

2.2 ABI和QOL評(píng)分

術(shù)前，兩組脛后動(dòng)脈ABI、足背動(dòng)脈ABI、QOL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，試驗(yàn)組脛后動(dòng)脈ABI、足背動(dòng)脈ABI、QOL評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后ABI和QOL評(píng)分比較

注：與對(duì)照組術(shù)后比較，aP<0.05

2.3 血管血流通暢率和保肢成功率

術(shù)后隨訪12個(gè)月，對(duì)照組血管血流通暢率為90.20%(46/51)、保肢成功率為94.12%(48/51)，試驗(yàn)組血管血流通暢率為96.00%(48/50)、保肢成功率為100.00%(50/50)，兩組血管通暢率、保肢成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.572、1.334，P=0.251、0.082)。

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是血管外科常見(jiàn)病，多發(fā)于中老年人群。近年來(lái)隨著人口老齡化趨勢(shì)的加劇，該病患病率不斷增高，若未接受規(guī)范處理，可導(dǎo)致肢體功能障礙，給患者日常生活及工作帶來(lái)極大影響。該病臨床發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為因髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈發(fā)生病變，導(dǎo)致血管阻塞或狹窄，從而引起下肢缺血。因此，有效恢復(fù)下肢血運(yùn)對(duì)改善患者生命質(zhì)量具有重要意義[5]。目前，介入治療是臨床治療該病患者的首選方式，但由于中老年患者常伴有多種慢性疾病，圍手術(shù)期易并發(fā)較多并發(fā)癥，進(jìn)而降低患者耐受能力，故尋求一種高效的治療方式成為臨床研究的重點(diǎn)。

髂動(dòng)脈支架聯(lián)合球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)屬于一種介入治療術(shù)式，具有高效、微創(chuàng)、可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)，其作用機(jī)制通過(guò)在動(dòng)脈血管狹窄或閉塞段置入球囊進(jìn)行擴(kuò)張，伸展血管壁，使動(dòng)脈粥樣斑塊斷裂，擴(kuò)大血管腔直徑，減退血管壁張力，從而恢復(fù)遠(yuǎn)端組織血供，利于促進(jìn)缺血性潰瘍愈合。同時(shí)，術(shù)中根據(jù)病變血管長(zhǎng)度及程度，選用直徑和長(zhǎng)度適中的球囊進(jìn)行擴(kuò)張，有效減少球囊擴(kuò)張次數(shù)，預(yù)防損傷血管內(nèi)皮，且可預(yù)防撕脫血管內(nèi)膜[6]。但由于血管具有彈性，易發(fā)現(xiàn)回縮，且動(dòng)脈管腔在物理作用力下易發(fā)生回縮，從而引起夾層撕裂或管腔狹窄，故單獨(dú)采用球囊成形術(shù)治療效果有待提高。

近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷研究，有學(xué)者提出，在球囊成形術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合支架置入術(shù)治療，可進(jìn)一步提升治療效果。支架置入術(shù)未通過(guò)壓迫管壁擠壓斑塊，從而預(yù)防動(dòng)脈管腔回縮，彌補(bǔ)球囊成形術(shù)不足，快速恢復(fù)下肢血運(yùn)，改善下肢缺血，緩解靜息痛、跛行等癥狀，改善患者生命質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療有效率、脛后動(dòng)脈ABI、足背動(dòng)脈ABI、QOL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，且兩組血管血流通暢率和保肢成功率無(wú)明顯差異，由此可見(jiàn)，球囊成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者安全可靠。綜上所述，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者采用球囊成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療可提高臨床療效，改善下肢血運(yùn)，提升患者生命質(zhì)量。