產(chǎn)前聯(lián)合應(yīng)用二維及彩色多普勒超聲對(duì)胎盤植入的診斷價(jià)值

曹偉英，谷寶峰

廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科 (福建廈門 361021)

胎盤植入在產(chǎn)科臨床上較多見，且誘發(fā)因素較多，以胎盤絨毛侵襲子宮肌層為主要病變特點(diǎn)，而且剝離難度較大，一旦未能及時(shí)診斷和治療，又容易導(dǎo)致圍生期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥期感染等，嚴(yán)重威脅母嬰安全[1-2]。超聲是廣泛應(yīng)用于臨床的影像學(xué)檢查措施，因其具有無創(chuàng)、操作便捷、性價(jià)比較高等優(yōu)勢(shì)，受到醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬的一致好評(píng)。本研究旨在探討產(chǎn)前聯(lián)合應(yīng)用二維及彩色多普勒超聲對(duì)胎盤植入的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月至2018年4月于我院接受治療的胎盤植入患者25例作為試驗(yàn)組，均已在入院后經(jīng)手術(shù)或病理學(xué)檢查明確診斷，年齡18～46歲，平均(33.63±3.75)歲；孕周35～40周，平均(38.12±0.43)周；孕次2～4次；產(chǎn)次0～2次；既往陰道分娩9例(36.0%)，剖宮產(chǎn)13例(52.0%)，無妊娠史3例(12.0%)；既往人工流產(chǎn)史10例(40.0%)；主要臨床表現(xiàn)，妊娠期間無痛流血7例(28.0%)，產(chǎn)后胎盤殘存8例(32.0%)，無任何臨床癥狀或體征10例(40.0%)。選擇同期接受產(chǎn)前檢查的正常孕婦25名作為對(duì)照組，年齡20～45歲，平均(33.17±3.84)歲；孕周35～40周，平均(38.45±0.72)周；孕次2～4次；產(chǎn)次0～2次；既往陰道分娩11名(44.0%)，剖宮產(chǎn)14名(56.0%)；既往人工流產(chǎn)史11例(44.0%)；意識(shí)清楚，無精神系統(tǒng)疾病，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查均未見明顯異常；對(duì)本研究知情同意，自愿參與。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)徒手剝離胎盤存在一定障礙，剝離完胎盤后，子宮內(nèi)收縮程度良好，但可能發(fā)生無法控制的產(chǎn)后出血；(2)病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)子宮平滑肌內(nèi)能夠檢出胎盤絨毛組織[3-4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)意識(shí)清楚，無精神系統(tǒng)疾??；(3)對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意，自愿參與，并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病患者；(2)腫瘤、傳染性疾病、凝血功能障礙患者；(3)不耐受本研究，或依從性較差患者；(4)除胎盤植入外合并其他妊娠期間并發(fā)癥患者。

1.2 方法

所有受檢者均在入院后產(chǎn)前先行二維超聲檢查，再接受彩色多普勒超聲掃查。經(jīng)飛利浦彩色多普勒超聲EPIQ7開展檢查，腹部探頭、高頻探頭、陰道探頭頻率分別為3.5～5.0 MHz、7.5～10.0 MHz、5.0～7.5 MHz。孕婦取仰臥位，探頭涂抹適當(dāng)耦合劑，先緊貼腹部皮膚掃查子宮及子宮附件、胎盤的位置、大小、與鄰近組織關(guān)系、回聲、肌層血流情況；如圖像欠清晰，或無法全面了解肌層信息，可改為高頻探頭，或在適當(dāng)充盈膀胱后再檢查；疑似胎盤植入患者需聯(lián)用陰道超聲檢查；觀察并統(tǒng)計(jì)彩色多普勒超聲血流信號(hào)，記錄胎盤植入部分組織單獨(dú)血管、血流指數(shù)，以及綜合指數(shù)，其中血管及血流綜合指數(shù)為血管指數(shù)與血流指數(shù)乘積；統(tǒng)計(jì)單用二維超聲與手術(shù)或病理學(xué)結(jié)果的相符情況，二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲與手術(shù)或病理學(xué)檢查結(jié)果相符情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 二維及彩色多普勒超聲檢查胎盤植入情況

試驗(yàn)組胎盤植入25例，包括胎盤粘連7例(28.0%)，胎盤植入14例(56.0%)，胎盤穿透4例(16.0%)；25例胎盤植入患者入院后治療前單用二維超聲檢出13例，檢出率為52.0%，聯(lián)用二維超聲及彩色多普勒超聲檢出20例，檢出率為80.0%；二維超聲檢出率顯著低于二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.3672，P=0.0366)。

2.2 胎盤植入部分組織血管、血流指數(shù)

試驗(yàn)組胎盤植入部分組織血管指數(shù)、血管及血流綜合指數(shù)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組胎盤植入部分組織血流指數(shù)與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組胎盤植入部分組織血管、血流指數(shù)比較

2.3 二維及彩色多普勒超聲操作時(shí)間

試驗(yàn)組經(jīng)二維超聲檢查時(shí)間(10.36±2.18)min，顯著短于彩色多普勒超聲的(15.44±2.26)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.0890，P=0.0000)。

2.4 二維超聲檢查胎盤植入聲像圖表現(xiàn)

胎盤增厚，宮腔內(nèi)含多個(gè)無回聲區(qū)，胎盤內(nèi)實(shí)質(zhì)內(nèi)基板至絨毛模板全層均可見不規(guī)則形液性暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)飄動(dòng)細(xì)密點(diǎn)狀回聲，胎盤后方由基蛻膜血管擴(kuò)張引起的間隙完全消失，子宮漿膜與鄰近膀胱外壁間距離縮短，或持續(xù)中斷，或可見子宮外層漿膜緊貼膀胱壁，呈擴(kuò)張團(tuán)塊狀回聲。

2.5 彩色多普勒超聲檢查胎盤植入聲像圖表現(xiàn)

膀胱腹膜折返處檢出大量血管(連續(xù))，或可見高度血管化，但血管紊亂，或可見湍急情況；小葉與胎盤絨毛間分辨難度較大，分界模糊不清；胎盤后間隙至少部分不可見，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)胎盤陷窩邊界欠規(guī)整，而且直徑至少1.0 cm；胎盤基底部未檢出血流信號(hào)；子宮肌層與子宮腔內(nèi)胎盤間檢出異常血流信號(hào)，或在胎盤內(nèi)檢出豐富血流。

3 討論

隨著我國二胎政策的全面開放，伴隨而來的不僅是新生人口數(shù)量的增加，妊娠期間諸多并發(fā)癥患者數(shù)量也在不斷增加，如胎盤植入、前置胎盤等，均存在誘發(fā)孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，提示規(guī)范產(chǎn)檢的重要性，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確診斷妊娠期間并發(fā)癥，繼而改善妊娠結(jié)局，保證母嬰安全。

胎盤植入中很多患者既往存在剖宮產(chǎn)史，其子宮為瘢痕子宮，或合并前置胎盤，若三者同時(shí)存在，妊娠風(fēng)險(xiǎn)將成倍增加，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及圍生兒安全[5-6]。通常，胎盤多與子宮前壁相挨，與后壁間存在一定間隙，而在胎盤植入時(shí)，其與后壁間的間隙逐漸縮小，甚至完全消失，此時(shí)子宮肌層厚度下降[7-9]。若胎盤植入程度較深，或出現(xiàn)胎盤穿透情況，則此時(shí)胎盤附著子宮肌層部分存在明顯外凸表現(xiàn)，經(jīng)彩色多普勒超聲可檢出。二維超聲掃描后，多發(fā)現(xiàn)胎盤內(nèi)部的無回聲暗區(qū)面積明顯擴(kuò)大，或可見云霧狀改變。彩色多普勒超聲掃描后，可見胎盤處存在豐富血流信號(hào)，而且基底部靜脈叢比較明顯，但未檢出任何血流信號(hào)[10-12]。

胎盤植入誘發(fā)因素較多，如子宮蛻膜發(fā)育情況不佳等，在普通孕婦中，其發(fā)病率不足1/10 000，但如果為瘢痕子宮，則其發(fā)病率上升至10%，尤其是宮腔操作比較頻繁，其危險(xiǎn)性更高。按照胎盤植入嚴(yán)重程度不同，可將其分為胎盤粘連、胎盤植入及胎盤穿透，最嚴(yán)重類型為胎盤穿透，即胎盤絨毛侵入子宮淺肌層、深肌層，以及穿透肌層后，甚至抵達(dá)鄰近器官[13]。醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，胎盤植入患者無特異性臨床表現(xiàn)，對(duì)胎兒正常發(fā)育影響較小，因此診斷難度較大。很多患者通常在分娩后才發(fā)現(xiàn)妊娠期間患有胎盤植入。因此當(dāng)孕婦參加產(chǎn)檢時(shí)，若超聲掃查后發(fā)現(xiàn)其為瘢痕子宮，或發(fā)現(xiàn)子宮位置異常，則需引起足夠重視，仔細(xì)掃查后判斷其是否為胎盤植入，若高度懷疑，則需繼續(xù)掃查。但如果胎盤植入程度比較輕微，或子宮肌層未發(fā)現(xiàn)明顯改變，或未檢出異常胎盤回聲，或檢查醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)胎盤植入或前置胎盤不夠熟悉，均可造成漏診或誤診情況發(fā)生。

本研究中，試驗(yàn)組單用二維超聲胎盤植入檢出率顯著低于二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查(P<0.05)，經(jīng)二維超聲檢查時(shí)間顯著短于彩色多普勒超聲(P<0.05)，且胎盤植入部分組織血管指數(shù)、血管及血流綜合指數(shù)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。產(chǎn)前聯(lián)合應(yīng)用二維及彩色多普勒超聲對(duì)胎盤植入進(jìn)行診斷，能夠反映胎盤與子宮肌層之間附著情況，以及血流分布，檢出率較高，而且超聲經(jīng)濟(jì)性較好，操作便捷，無輻射，在患者及家屬中接受度較好。但需要注意的是，在檢查過程中，需警惕腹壁脂肪、超聲掃查深度等方面的影響，建議先行二維超聲，如果不確定聲像圖表現(xiàn)，再行彩色多普勒超聲，以提高檢查準(zhǔn)確度，從而為制定治療計(jì)劃提供參考數(shù)據(jù)。

總之，胎盤植入對(duì)孕婦的威脅較大，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，則可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，因此強(qiáng)調(diào)規(guī)范產(chǎn)檢的重要性及必要性，而超聲能夠清晰反映胎盤及子宮間的關(guān)系，臨床建議先行二維超聲開展胎盤植入篩查，如果不確定掃查結(jié)果，再行彩色多普勒超聲，評(píng)估是否為胎盤植入。