如何正確應(yīng)用低濃度阿托品控制近視？

王新梅

黑龍江省新梅視光董事長(zhǎng)、黑龍江省總工會(huì)醫(yī)院眼科主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)黑龍江省眼視光學(xué)組委員、中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)康復(fù)工程與輔助技術(shù)專業(yè)委員會(huì)視障輔助技術(shù)學(xué)組委員、國(guó)際角膜塑形學(xué)會(huì)亞洲分會(huì)（IAOA）會(huì)員、黑龍江省視光技術(shù)協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)、黑龍江省近視防控辦公室培訓(xùn)部部長(zhǎng)、哈爾濱市博士眼視光技術(shù)研究中心名譽(yù)主任、哈爾濱市博士眼視光技術(shù)研究中心學(xué)術(shù)委員會(huì)主席、《中國(guó)視光師雜志》副主編。

我國(guó)是全球近視人口最多的國(guó)家，并且近視的發(fā)生呈低齡化趨勢(shì)。我國(guó)青少年近視患病率逐年增加，發(fā)達(dá)城市和地區(qū)的在校青少年近視率已經(jīng)達(dá)到了50%~60%，有的重點(diǎn)高中在校青少年近視率更是達(dá)到了80%~90%。目前近視高發(fā)，為了控制近視發(fā)展或者不戴眼鏡，家長(zhǎng)們想盡了辦法，其中0.01%的低濃度阿托品吸引了家長(zhǎng)們的眼球，那么，它到底是否有如此神奇的效果呢？

1 低濃度阿托品對(duì)于近視控制的機(jī)理

阿托品是一種非選擇性的膽堿能M型受體（毒蕈堿受體）拮抗劑，在臨床上多用于解除調(diào)節(jié)痙攣和散瞳等，具體控制近視的作用機(jī)制尚不明確。有研究認(rèn)為阿托品并非通過(guò)放松調(diào)節(jié)的機(jī)制控制近視的，而是通過(guò)直接作用于視網(wǎng)膜和鞏膜，由M1和M4受體介導(dǎo)，有使動(dòng)物模型鞏膜神經(jīng)纖維層增厚，從而發(fā)揮控制近視作用。

2 阿托品的可能藥物不良反應(yīng)

a.瞳孔散大、畏光和視近模糊；

b.眼壓升高：有高眼壓或青光眼風(fēng)險(xiǎn)患者禁用阿托品；

c.少數(shù)人會(huì)引發(fā)過(guò)敏性結(jié)膜炎、過(guò)敏性瞼緣炎等問(wèn)題；

d.停藥后發(fā)生不同程度的近視反彈；

e.視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的光損傷、對(duì)瞼板腺和淚膜的影響等目前還需要進(jìn)一步研究。

3 使用0.01%阿托品的注意事項(xiàng)

目前低濃度阿托品控制近視還在臨床研究階段，對(duì)于阿托品的臨床使用還有一些爭(zhēng)議。我國(guó)藥監(jiān)局還沒(méi)有批準(zhǔn)生產(chǎn)用于兒童近視控制的低濃度阿托品滴眼液。國(guó)際上的經(jīng)驗(yàn)一般推薦低濃度阿托品連續(xù)用2年，所以建議在兒童近視發(fā)展較快的時(shí)期才應(yīng)用。

其次，需要在有臨床資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的密切監(jiān)控下使用，并且需要簽署知情同意書(shū)。使用之前要做眼壓、調(diào)節(jié)、集合功能等檢查，對(duì)于眼壓高、調(diào)節(jié)、集合力低下的患者禁忌使用。

0.01%的阿托品可以延緩近視的進(jìn)展，但是不是用來(lái)“治療”近視的，不可以替代眼鏡。在合理配鏡基礎(chǔ)上滴用可以輔助控制近視增長(zhǎng)。在使用阿托品的時(shí)候，要注意給患者配戴太陽(yáng)鏡或變色鏡片以及戴帽子的方式來(lái)保護(hù)眼睛。對(duì)眼壓要監(jiān)控，出現(xiàn)口干舌燥、心跳過(guò)快的情況也要注意。

病例分析：

李某，男，15歲。發(fā)現(xiàn)視力不佳3年余，家長(zhǎng)一直未予配鏡，采用0.01%的阿托品連續(xù)治療3年。

檢查：

驗(yàn)光：Vod：-6.0/-4.0×165→0.5；

Vos：-5.0/-6.0×5→0.4

BCC：+2.0；

N RA/PRA：+0.5/-0.5ou；

Covertest+△：-38△（sc 33cm）；

-18△（sc 5m）；

診斷：高度近視、高度散光、外隱斜、調(diào)節(jié)不足、集合不足。

病例討論：這個(gè)患者高度近視、散光，因?yàn)橐恢蔽从枧溏R，在沒(méi)有明確診斷的情況下濫用0.01%的阿托品，造成調(diào)節(jié)力極度不足，足矯配鏡視近困難，矯正視力低下，配鏡不適，集合不足，外隱斜，不恰當(dāng)?shù)闹委煂?dǎo)致患兒成了一個(gè)15歲的“小老花眼”。

濫用阿托品患者驗(yàn)光處方

近視防控不應(yīng)是以單一的藥物、眼鏡或訓(xùn)練來(lái)做的“產(chǎn)品化”為導(dǎo)向的防控方案，而是建立在全面系統(tǒng)的眼健康發(fā)育檢查基礎(chǔ)上的，以患者為核心導(dǎo)向的，涵蓋“篩、防、控、治”各個(gè)環(huán)節(jié)的全方位的近視防控閉環(huán)系統(tǒng)。

所謂近視防控閉環(huán)系統(tǒng)是構(gòu)建以患者為核心，建立在系統(tǒng)全面眼健康檢查基礎(chǔ)上，合理選擇防控產(chǎn)品、方法，制定個(gè)體化防控方案，綜合使用、及時(shí)調(diào)整，涵蓋篩、防、控、治各個(gè)環(huán)節(jié)的近視防控體系。

篩：建立兒童眼健康篩查制度。從基因、遺傳、眼球發(fā)育、生活方式等各方面進(jìn)行“近視風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估”，建立“眼健康發(fā)育管理”檔案。建議從3歲開(kāi)始作初次眼健康篩查。

防：根據(jù)“近視風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估”結(jié)果，對(duì)于近視高危人群制定“個(gè)體化近視預(yù)防方案”。包括：改善生活方式、視功能訓(xùn)練、藥物治療、中醫(yī)治療、隨診監(jiān)測(cè)。

控：針對(duì)真性近視制定“個(gè)體化近視控制方案”。初發(fā)性近視：通過(guò)改善生活方式、視功能訓(xùn)練、藥物治療、中醫(yī)治療延緩戴鏡，隨診監(jiān)測(cè)。近視≥1.0D、裸眼視力≤0.8：精準(zhǔn)配鏡、指導(dǎo)配戴；改善生活方式、視功能訓(xùn)練、藥物治療、中醫(yī)治療、角膜塑形鏡驗(yàn)配。

治：其實(shí)只有假性近視是可以治療的，方法：散瞳驗(yàn)光、視功能訓(xùn)練、藥物治療、中醫(yī)治療，定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)。

對(duì)于真性近視主要是控制增長(zhǎng)，18歲后可考慮手術(shù)治療。治療還要涵蓋高度近視、病理性近視的并發(fā)癥的治療。o