PDCA 循環(huán)在創(chuàng)建老年友善醫(yī)院中的應(yīng)用

□ 李嵐 LI Lan 吳昱 WU Yu 楊澈 YANG Che 張歌 ZHANG Ge 張菁 ZHANG Jing 周洪柱 ZHOU Hong-zhu

2016 年WHO 發(fā)布的《中國(guó)老齡化與健康國(guó)家評(píng)估報(bào)告》指出，2015 年中國(guó)人口平均壽命為75.3 歲，在2050 年將有望達(dá)到80 歲。2010 年，中國(guó)60 歲以上人口占人口總數(shù)的12.8%，而這個(gè)數(shù)字在2040 年將達(dá)到28%，中國(guó)老齡化進(jìn)程要遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于許多中低收入和高收入國(guó)家[1]。北京民政局發(fā)布的《北京市老齡事業(yè)和養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展報(bào)告(2016 年-2017 年)》顯示，截至2016年底，全市60 歲及以上戶籍老年人口約329.2 萬人，老齡化比例超過24%，居全國(guó)第二[2]。為應(yīng)對(duì)日趨嚴(yán)峻的城市老齡化形勢(shì)，2017 年7 月，北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)出臺(tái)了《關(guān)于開展老年友善醫(yī)院創(chuàng)建工作的通知》，總體目標(biāo)是通過創(chuàng)建活動(dòng)，加強(qiáng)北京市老年健康服務(wù)體系建設(shè)，促進(jìn)本市老年醫(yī)學(xué)發(fā)展，改善老年患者就醫(yī)流程，提高老年患者的滿意度，更好地滿足老年人的健康及照護(hù)需求。

北京市海淀區(qū)某三級(jí)綜合醫(yī)院通過應(yīng)用PDCA 循環(huán)方法，按照《北京市老年友善醫(yī)院創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(以下簡(jiǎn)稱為“標(biāo)準(zhǔn)”)[3]，制定工作計(jì)劃，加強(qiáng)宣傳，改善服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程，開展老年患者多學(xué)科評(píng)估診療團(tuán)隊(duì)建設(shè)，不斷持續(xù)改進(jìn)老年友善醫(yī)院管理工作。

對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象。該院是一所位于北京市海淀區(qū)中關(guān)村國(guó)家科技自主創(chuàng)新區(qū)的三級(jí)綜合醫(yī)院，作為區(qū)域醫(yī)療中心，承擔(dān)海淀區(qū)300 多萬人口的醫(yī)療健康服務(wù)任務(wù)，還是海淀區(qū)中西部醫(yī)聯(lián)體12家成員單位的核心醫(yī)院。該院年門急診量94 萬人次，年出院人次2.5 萬人次，該院60 歲以上門急診及住院患者的診療人次占同期全院門急診及住院患者診療人次的50%。本研究采用便利抽樣法，醫(yī)院委托第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)，抽取2017 年10 月至2018 年6 月實(shí)施PDCA 循環(huán)持續(xù)改進(jìn)工作期間在該院就醫(yī)的2701 名患者，另抽取2016 年10 月至2017 年6 月實(shí)施PDCA 循環(huán)之前在該院就醫(yī)的2985 名患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，并比對(duì)調(diào)查結(jié)果。研究對(duì)象符合以下條件：(1)年齡≥60 歲的老年患者；(2)具有表達(dá)能力，能正確表達(dá)自己感受的門診及住院患者；(3)排除存在醫(yī)療糾紛的患者。

2. PDCA 循環(huán)工作方法。PDCA 循環(huán)是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明提出的質(zhì)量管理基本方法，本研究將創(chuàng)建老年友善醫(yī)院的過程分為多個(gè)PDCA循環(huán)，通過計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)、處理(action)等工作階段的循環(huán)，按照《標(biāo)準(zhǔn)》的要求，不斷持續(xù)改進(jìn)老年患者醫(yī)療服務(wù)工作，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體達(dá)到《標(biāo)準(zhǔn)》的目標(biāo)。

2.1 計(jì)劃階段(plan)

2.1.1 現(xiàn)狀分析：老年友善醫(yī)院創(chuàng)建工作之初，為了解老年患者的服務(wù)需求，查找與《標(biāo)準(zhǔn)》的差距，該院委托第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)對(duì)在該院就醫(yī)的老年患者進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng)，通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的不滿意主要集中在以下幾點(diǎn)：候診、收費(fèi)等待時(shí)間過長(zhǎng)；標(biāo)識(shí)不清晰，尋找目標(biāo)困難；輪椅、平車等助行設(shè)備過少，診療區(qū)域不集中，跑路多；罹患多種基礎(chǔ)疾病的老人，要掛多個(gè)?？?，門診就診流程不順暢；基礎(chǔ)疾病多的老年人需要住院時(shí)，?？剖罩卫щy；醫(yī)務(wù)人員解釋過少，就診溝通欠佳。

2.1.2 主要影響因素：對(duì)照《標(biāo)準(zhǔn)》分析，同時(shí)針對(duì)老年人提出的服務(wù)需求，組織職能部門和臨床科室運(yùn)用頭腦風(fēng)暴的方法開展根因分析，利用魚骨圖找出導(dǎo)致老年患者不滿意的主要影響因素，見圖1。

圖1 老年患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為不滿意的主要影響因素

2.1.3 策略制定：該院根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》要求，結(jié)合本院具體情況，制定下一步改進(jìn)策略：廣泛宣傳、提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)；改進(jìn)流程，方便老年人就醫(yī)；組建醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為老年人提供綜合的、一站式的服務(wù)；改造基礎(chǔ)設(shè)施，為老年人提供安全、舒適的環(huán)境。

2.2 實(shí)施階段(do)

2.2.1 廣泛宣傳，提高認(rèn)識(shí)：開展多種形式愛老、敬老、尊老的宣傳；制定醫(yī)院?jiǎn)T工敬老行為守則，禮貌用語，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)；在老年人群集中的診療區(qū)域，設(shè)置老年友善醫(yī)院示范崗；鼓勵(lì)各科室常年開展豐富多彩的愛老、尊老、敬老醫(yī)患聯(lián)誼活動(dòng)。

2.2.2 改進(jìn)流程，方便就醫(yī)：制定優(yōu)化老年人就診的系列制度；設(shè)置掛號(hào)、收費(fèi)老年人專用窗口，增加輪椅、拐杖等助行設(shè)備方便老年人使用；完善標(biāo)識(shí)系統(tǒng)，指示標(biāo)牌顏色、字體、材質(zhì)統(tǒng)一，方向一致，字體大，簡(jiǎn)單易懂，配以簡(jiǎn)單圖形，標(biāo)識(shí)采用發(fā)光燈箱，清晰醒目，便于老年人識(shí)別。

2.2.3 醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，綜合服務(wù)：隨著世界衛(wèi)生組織對(duì)于健康的重新定義，醫(yī)學(xué)的目的是使人從身體、心理和社會(huì)方面重塑自我，提高生命質(zhì)量。由于老年患者疾病種類多、治療特殊且困難，其臨床表現(xiàn)及診斷治療同其他人群有很大區(qū)別，且患者及其家屬不僅僅滿足于疾病的單純治療，還要求其身心功能也得到康復(fù)，以期獲得較高的生活質(zhì)量[4]。基于上述理念，該院在老年患者多學(xué)科評(píng)估診療團(tuán)隊(duì)建設(shè)、老年藥學(xué)護(hù)理服務(wù)、醫(yī)聯(lián)體延伸老年服務(wù)等方面，進(jìn)行了創(chuàng)新性的嘗試。(1)老年內(nèi)科創(chuàng)新性開展老年綜合征的綜合管理，建立老年患者綜合評(píng)估制度，由老年內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、精神衛(wèi)生科、康復(fù)科、臨床藥師共同參與，定期開展老年綜合評(píng)估查房，多科室共同參與老年患者的康復(fù)和照護(hù)工作。(2)安寧療護(hù)起源于英國(guó)，它是指對(duì)沒有治愈希望患者的積極性與全面性的照護(hù)[5]。該院建立包括醫(yī)生、護(hù)士、社工師、藥師、心理師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、志愿者等跨專業(yè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為臨終的老年患者提供全人、全隊(duì)、全家、全程的全方位照護(hù)。(3)骨質(zhì)疏松導(dǎo)致老年髖部骨折患者逐年增加，老年人存在器官退化、功能減弱導(dǎo)致抵御創(chuàng)傷損害能力降低，并通常伴發(fā)不同程度的基礎(chǔ)疾病，老年人發(fā)生創(chuàng)傷后預(yù)后通常比年輕人差[6]。該院骨科協(xié)同多學(xué)科共同開展針對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的圍手術(shù)期一站式全程綜合管理，保障患者手術(shù)安全。(4)老年患者普遍存在用藥依從性差的特點(diǎn)，其原因多由于患病時(shí)間長(zhǎng)并有長(zhǎng)期用藥史、對(duì)相關(guān)知識(shí)缺乏了解、用藥種類繁多、家人的監(jiān)督與關(guān)心少、自身存在肢體不便或健忘等情況造成[7]，針對(duì)上述特點(diǎn)臨床藥學(xué)組建立老年患者用藥評(píng)估管理制度，并對(duì)住院的老年患者及家屬開展用藥教育。(5)作為區(qū)域醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院，由心內(nèi)科牽頭聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科、藥劑科在醫(yī)聯(lián)體成員單位開展針對(duì)老年高血壓群體的“基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和社交網(wǎng)絡(luò)的高血壓自我管理”課題研究，并在此基礎(chǔ)上聯(lián)合設(shè)置高血壓共同照護(hù)門診，把對(duì)老年高血壓患者的管理從三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到社區(qū)和家庭。

2.2.4 環(huán)境改造，方便安全：老年人由于生理特點(diǎn)，存在一些如機(jī)體功能障礙、記憶力減退等問題，因而在醫(yī)院就診期間存在明顯的安全隱患，極易發(fā)生各種安全事件[8]。為保障老年患者就醫(yī)安全，醫(yī)院投入522.05 萬元用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)：為方便與聽力下降的老年患者溝通，對(duì)收費(fèi)處內(nèi)部進(jìn)行地面增高改造；為方便老年人上樓就醫(yī)，新建了門診樓扶梯；為優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，對(duì)老年內(nèi)科病房進(jìn)行了整體改造裝修。通過上述舉措，醫(yī)院努力為老年人提供安全、舒適、便捷的就醫(yī)環(huán)境。

2.3 檢查階段(check)。上級(jí)衛(wèi)生行政部門組織專家組于2017 年11 月對(duì)該院創(chuàng)建老年友善醫(yī)院工作情況進(jìn)行驗(yàn)收，對(duì)照《北京市老年友善醫(yī)院創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，根據(jù)醫(yī)院提供資料和實(shí)地走訪，給出評(píng)審意見。醫(yī)院對(duì)評(píng)審意見中的達(dá)標(biāo)項(xiàng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，通過制定制度和流程等方式保證達(dá)標(biāo)項(xiàng)固化到醫(yī)院日常工作中，對(duì)未達(dá)標(biāo)項(xiàng)的處理則進(jìn)入下一個(gè)階段。

2.4 處理階段(action)。專家組驗(yàn)收評(píng)審結(jié)論中的未達(dá)標(biāo)項(xiàng)，如：在辦理入出院手續(xù)過程中未體現(xiàn)對(duì)老年人的關(guān)愛；醫(yī)院未開設(shè)專門服務(wù)于老年人的護(hù)理門診；樓梯扶手在結(jié)束前100mm 處沒有觸角信號(hào)；臺(tái)階、坡道、拐彎處缺少安全標(biāo)識(shí)(限速、急轉(zhuǎn)彎、減速等)等?；颊邼M意度調(diào)查過程中也發(fā)現(xiàn)了一些新的問題，部分老問題也沒有得到徹底地解決，如：醫(yī)院伙食不符合老年人需求；門診樓電梯等候時(shí)間過長(zhǎng)；門診診療區(qū)域不集中，老年人來回往復(fù)跑路較多等。

匯總上述問題，作為創(chuàng)建老年友善醫(yī)院工作第二個(gè)循環(huán)干預(yù)的重點(diǎn)。針對(duì)門診診療區(qū)域不集中的問題，該院于2018 年3 月將老年內(nèi)科門診搬至與掛號(hào)室、收費(fèi)處、門診藥房、門診服務(wù)中心同一區(qū)域，并重新裝修改造設(shè)置獨(dú)立診區(qū)，通過搬遷改造實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)，減少老年人在門診區(qū)域來回奔波。積極開展?？评夏曜o(hù)理門診，在造口門診、PICC 維護(hù)門診、腹透門診、輸液港維護(hù)門診設(shè)立老年友善示范崗；為延伸老年護(hù)理服務(wù)，對(duì)攜帶各種留置導(dǎo)管出院的老年患者進(jìn)行隨訪，開展臥床老人家庭護(hù)理科普宣傳等工作。住院結(jié)賬處通過增加等候椅，老年人優(yōu)先辦理手續(xù)，提供各種便民設(shè)施等方式，及加強(qiáng)員工敬老、愛老、尊老教育，提高認(rèn)識(shí)，提升服務(wù)老年人的能力培訓(xùn)。

2018 年3 月，該院正式成為北京市首批“北京市老年友善醫(yī)院”示范單位。鑒于設(shè)施設(shè)備硬件改造困難較大，醫(yī)院整體建筑設(shè)施的老年安全信號(hào)標(biāo)識(shí)改造和醫(yī)院伙食改善問題將放在第三個(gè)循環(huán)干預(yù)期進(jìn)行。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。使用Ecxel 數(shù)據(jù)庫建庫，使用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組患者滿意度樣本進(jìn)行u 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料、率采用卡方檢驗(yàn)，以p＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.患者滿意度提升。醫(yī)院委托第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)，對(duì)PDCA循環(huán)實(shí)施后在該院門急診及住院部完成就醫(yī)的老年患者滿意度進(jìn)行測(cè)評(píng)，內(nèi)容見表1。結(jié)果總體滿意度均值為94.56，較實(shí)施前提升8.08。鑒于兩次滿意度調(diào)查期間，院內(nèi)重大管理調(diào)整只有引入PDCA 開展老年友善醫(yī)院創(chuàng)建工作，故考慮創(chuàng)建工作是對(duì)患者滿意度產(chǎn)生重大影響的主要因素。通過前后兩次患者滿意度調(diào)查對(duì)比，10 項(xiàng)指標(biāo)中有8 項(xiàng)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2，可以認(rèn)為醫(yī)院在全員、全業(yè)務(wù)流程開展的PDCA 持續(xù)改進(jìn)取得了顯著的成效，尤其在醫(yī)患溝通、診療環(huán)境方面有了較大的改進(jìn)，而伙食質(zhì)量方面雖有改進(jìn)，但仍有較大的提升空間。

表1 滿意度調(diào)查指標(biāo)及具體內(nèi)容

表2 實(shí)施PDCA循環(huán)前后患者滿意度

2.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)好轉(zhuǎn)。2017 年10 月至2018 年6 月醫(yī)院老年住院患者為9865 人，2016 年10 月至2017 年6 月醫(yī)院老年住院患者8893 人。通過實(shí)施PDCA 持續(xù)改進(jìn)措施，老年患者的搶救成功率較實(shí)施前提升，見表3；病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、不良事件發(fā)生率(壓瘡、跌倒、墜床、管路滑脫等)均有所下降，見表4。

表3 住院患者搶救成功率

討論

1. PDCA 循環(huán)的應(yīng)用為創(chuàng)建老年友善醫(yī)院提供工作思路。PDCA 循環(huán)是一個(gè)不斷學(xué)習(xí)和改進(jìn)的過程，為醫(yī)院有效推進(jìn)創(chuàng)建工作提供實(shí)施路徑，醫(yī)院結(jié)合自身的實(shí)際情況和北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)，提出操作性較強(qiáng)的具體改進(jìn)策略，并通過執(zhí)行、檢查和處理等階段，使創(chuàng)建工作在持續(xù)改進(jìn)、螺旋式上升的過程中穩(wěn)步開展，最終達(dá)到甚至超過創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)。

表4 住院患者不良事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率

2. PDCA 循環(huán)的應(yīng)用為創(chuàng)建老年友善醫(yī)院工作探索有效模式。PDCA 循環(huán)是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系[9]。通過在創(chuàng)建工作中不斷實(shí)踐，醫(yī)院探索出適合自身的工作模式，針對(duì)老年患者基礎(chǔ)病多、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，醫(yī)院建立老年患者綜合評(píng)估醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，安寧療護(hù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，老年髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期管理醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，高血壓共同照護(hù)門診等多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，積極探索多學(xué)科綜合治療(MDT)模式在老年患者臨床工作中的應(yīng)用，以期達(dá)到提高診斷準(zhǔn)確率、優(yōu)化治療方案、改善生存率和提高老年患者滿意度的目的。

3. PDCA 循環(huán)的應(yīng)用使創(chuàng)建老年友善醫(yī)院工作成為系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的管理過程。創(chuàng)建老年友善醫(yī)院是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)基于醫(yī)院定位及未來發(fā)展制定的戰(zhàn)略目標(biāo)，具有可持續(xù)性，應(yīng)用PDCA 循環(huán)可以著眼于解決老年患者醫(yī)療服務(wù)中存在的實(shí)際問題，通過不斷分析、規(guī)劃和行動(dòng)，使創(chuàng)建工作成為一個(gè)動(dòng)態(tài)的管理過程，從而持續(xù)提高醫(yī)院全員人文服務(wù)意識(shí)，推動(dòng)老年醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展，提升醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)，最終達(dá)到豐富醫(yī)院文化內(nèi)涵建設(shè)和提升醫(yī)院服務(wù)品牌的戰(zhàn)略目標(biāo)。

小結(jié)

醫(yī)院通過應(yīng)用PDCA 循環(huán)方法，推動(dòng)開展老年友善醫(yī)院創(chuàng)建工作，營(yíng)造老年友善文化氛圍，有效改善老年患者的就醫(yī)流程及就醫(yī)體驗(yàn)，初步形成老年患者多學(xué)科評(píng)估診療團(tuán)隊(duì)，逐步建立起“生物-心理-社會(huì)-環(huán)境”全方位老年友善服務(wù)模式，提升了老年患者的滿意度，從而進(jìn)一步保障老年患者就醫(yī)的可及性、便利性、連續(xù)性、規(guī)范性和安全性，促進(jìn)了該院老年醫(yī)學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展，豐富了醫(yī)院文化內(nèi)涵建設(shè)，提升了醫(yī)院的服務(wù)品牌。