基于DRGs 的臨床路徑實(shí)施與質(zhì)量評(píng)價(jià)研究*

□ 宋晴雯 SONG Qing-wen 朱健倩 ZHU Jian-qian

隨著醫(yī)保疾病診斷相關(guān)組(DRGs)支付方式改革的推進(jìn)，臨床路徑這一規(guī)范臨床診療行為、保障醫(yī)療安全的措施在醫(yī)院應(yīng)用日益廣泛。DRGs 以疾病、手術(shù)、操作為基礎(chǔ)，以“臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似”為原則將病例進(jìn)行分組，可以通過(guò)計(jì)算相關(guān)指標(biāo)的指數(shù)對(duì)不同專業(yè)、不同科室的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)[1]，在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率和安全方面的評(píng)估應(yīng)用越來(lái)越受到質(zhì)量管理者的關(guān)注[2-3]。本研究嘗試將DRGs 相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)納入臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)體系，通過(guò)灰色關(guān)聯(lián)分析確定重點(diǎn)指標(biāo)，對(duì)臨床科室的診療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以期發(fā)現(xiàn)臨床路徑實(shí)施過(guò)程中可能存在的問(wèn)題，引導(dǎo)科室更有效地開(kāi)展臨床路徑，為醫(yī)院管理提供決策依據(jù)。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來(lái)源。在杭州市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院2017 年所有出院病例中，抽取符合該院臨床路徑納入標(biāo)準(zhǔn)的病例作為研究對(duì)象。通過(guò)病歷質(zhì)控系統(tǒng)提取病案號(hào)、病種名稱、路徑狀態(tài)、路徑科室、住院天數(shù)、費(fèi)用、轉(zhuǎn)歸等信息，科室統(tǒng)計(jì)口徑為該病例可納入的臨床路徑病種所在科室。DRGs 相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源于該院病案系統(tǒng)上傳至浙江省醫(yī)院質(zhì)量與績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)的2017 年出院患者數(shù)據(jù)，經(jīng)平臺(tái)評(píng)價(jià)賦值后下載每個(gè)病例的DRG 編碼。

2.方法

2.1 臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)?；谠撛号R床路徑的實(shí)施情況，以完成出徑的病例為cp 組，未完成出徑的病例為非cp 組。分別計(jì)算全院和各科室的效率指標(biāo)和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)作為臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)，比較cp 組和非cp 組的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，作為臨床路徑實(shí)施是否有效的評(píng)價(jià)依據(jù)。

2.2 指標(biāo)計(jì)算

臨床路徑實(shí)施情況指標(biāo)：

效率指標(biāo)：以全院每個(gè)DRG 組的平均住院天數(shù)(費(fèi)用)為基準(zhǔn)，分別計(jì)算各科室cp 組和非cp 組中每個(gè)DRG 組的平均住院天數(shù)(費(fèi)用)與全院水平的時(shí)間比和費(fèi)用比，之后以各個(gè)DRG 組的病例數(shù)為權(quán)重計(jì)算時(shí)間比和費(fèi)用比的加權(quán)平均值，即為該科室cp 組和非cp 組的時(shí)間(費(fèi)用)指數(shù)[4]。因此，全院的時(shí)間(費(fèi)用)指數(shù)為1，＞1 表明該科室治療同類疾病所需耗費(fèi)的時(shí)間(或費(fèi)用)高于全院平均水平。

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：根據(jù)《病案信息學(xué)》[5]中的定義，在應(yīng)入徑病例中剔除轉(zhuǎn)歸情況為“其他”的病例后，分別計(jì)算每個(gè)科室cp 組和非cp 組的“治愈好轉(zhuǎn)率”和“病死率”。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量指標(biāo)(時(shí)間指數(shù)、費(fèi)用指數(shù)、藥品指數(shù)、耗材指數(shù))采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)指標(biāo)(治愈好轉(zhuǎn)率、病死率)采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

4.科室臨床路徑實(shí)施質(zhì)量評(píng)價(jià)

4.1 灰色關(guān)聯(lián)分析(Grey relational analysis，GRA)。選取對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響最大的指標(biāo)作為參考指標(biāo)(x0)，其一系列指標(biāo)值構(gòu)成參考序列，其他指標(biāo)作為比較指標(biāo)(xi)，相應(yīng)的指標(biāo)值構(gòu)成比較序列。分別計(jì)算比較序列與參考序列在各個(gè)時(shí)刻的關(guān)聯(lián)系數(shù)(ξi)，其平均值即為比較指標(biāo)與參考指標(biāo)的總體關(guān)聯(lián)度(ri)，反應(yīng)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的大小。

(指標(biāo)i=1，2，3，4，5，6；分辨系數(shù)ρ=0.55)

結(jié)果

1.臨床路徑實(shí)施情況。2017 年，該院有30 個(gè)科室共236個(gè)病種開(kāi)展臨床路徑管理，在69944 例出院病例中，有38881例符合臨床路徑納入標(biāo)準(zhǔn)，其中實(shí)際入徑36782 例，管理率為52.59%，入徑率94.60%，共22525 例完成出徑，完成率61.24%。

2.臨床路徑實(shí)施效果

2.1 效率指標(biāo)。分析結(jié)果顯示，完成臨床路徑的病例，其時(shí)間指數(shù)(0.9869)、費(fèi)用指數(shù)(0.9923)、藥品指數(shù)(0.9701)均顯著低于未完成路徑的病例(p＜0.05 或p＜0.001)，耗材指數(shù)較非cp組也有所降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。進(jìn)一步按科室分層，與非cp 組相比，cp 組分別有7 個(gè)科室的時(shí)間指數(shù)、5 個(gè)科室的費(fèi)用指數(shù)、7 個(gè)科室的藥品指數(shù)、2 個(gè)科室的耗材指數(shù)顯著降低(p＜0.05 或p＜0.001)。其中，A1 科的時(shí)間、費(fèi)用、藥品、耗材指數(shù)，A2 和A3 科的時(shí)間、費(fèi)用、藥品指數(shù)，A4 科的時(shí)間和費(fèi)用指數(shù)，A5 和A6 科的時(shí)間和藥品指數(shù)cp 組分別較非cp組降低(p＜0.05 或p＜0.001)。見(jiàn)表1。

因此，該院的臨床路徑工作總體上在縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用和藥品費(fèi)用方面取得了一定的效果，但科室間具有一定的差異。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。如表2 所示，全院有7 個(gè)科室cp 組的治愈好轉(zhuǎn)率較非cp 組顯著升高(p＜0.05 或p＜0.001)。完成臨床路徑可使出院病例的治愈好轉(zhuǎn)率顯著提高0.86 個(gè)百分點(diǎn)(p＜0.001)，同時(shí)使病死率降低至0.11% (p＜0.001)。

表1 部分科室效率指標(biāo)

表2 部分科室質(zhì)量指標(biāo)

2.3 灰色關(guān)聯(lián)分析。選取藥占比作為參考指標(biāo)，以臨床路徑實(shí)施情況指標(biāo)，以及可能影響藥占比并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的效率指標(biāo)為比較指標(biāo)，計(jì)算各個(gè)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)度。結(jié)果顯示，影響該院臨床路徑病種藥占比的關(guān)鍵指標(biāo)依次是管理率(0.9437)、完成率(0.8815)、入徑率(0.6292)、藥品指數(shù)(0.6003)、費(fèi)用指數(shù)(0.5943)、時(shí)間指數(shù)(0.5936)。見(jiàn)表3。

表3 臨床路徑藥占比影響因素的灰色關(guān)聯(lián)度

在此基礎(chǔ)上，計(jì)算每個(gè)科室的加權(quán)得分，并按得分排名結(jié)果如表4 所示。若以管理率降序排列名次作為每個(gè)科室的原始排名，那么A23、A26、A24、A15、A21、A30 是名次進(jìn)步較多的6個(gè)科室，而名次降低超過(guò)5 名的科室依次是：A22、A17、A9、A8、A11。

分析其原因，對(duì)于A23、A26、A24、A21，由于科室的各項(xiàng)效率指標(biāo)都位于全院前列，使得這4 個(gè)科室的排名從原本靠后或中段的位置顯著提升，而A15 和A30 則是由于完成率較高所致。而名次的大幅降低也多是由于效率指標(biāo)值過(guò)高(A22、A17、A9、A8)或者某項(xiàng)指標(biāo)(A11)過(guò)低所致。

討論

1.應(yīng)用DRGs 效率指標(biāo)客觀地評(píng)價(jià)臨床路徑實(shí)施效果。臨床路徑的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)效率、品質(zhì)和資源優(yōu)化[6]。因此，在評(píng)價(jià)其實(shí)施效果時(shí)，我們選取了效率和質(zhì)量?jī)煞矫娴闹笜?biāo)。在效率指標(biāo)的選擇上，本研究不同于以往文獻(xiàn)中常用的平均住院日、平均住院費(fèi)用等，引入DRGs 的理念，克服了cp 組和非cp 組病種構(gòu)成、病例疾病復(fù)雜程度不同等混雜因素的影響，使得兩組病人更均衡可比。研究結(jié)果顯示，該院臨床路徑的實(shí)施總體上縮短了住院時(shí)間、降低了住院費(fèi)用和藥品費(fèi)用，對(duì)耗材指數(shù)的降低影響不大，這與該院耗材尚未納入臨床路徑管理的客觀事實(shí)相一致，提示下一步的工作重點(diǎn)。

表4 各科室臨床路徑實(shí)施質(zhì)量綜合得分及排名

值得注意的是，研究發(fā)現(xiàn)A11、A12、A14、A15 等科室完成臨床路徑組的平均住院時(shí)間更長(zhǎng)、費(fèi)用更高，而治愈好轉(zhuǎn)率和病死率卻變化不大。對(duì)此，應(yīng)從每個(gè)病種出發(fā)，考慮這些科室制定的臨床路徑文本是否存在“過(guò)度診治”的情況，并結(jié)合科室實(shí)際對(duì)現(xiàn)有文本進(jìn)行重新修訂，提高路徑設(shè)計(jì)的科學(xué)性。

2.應(yīng)用評(píng)分模型實(shí)現(xiàn)科室臨床路徑實(shí)施質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)。自2015 年起，國(guó)家和各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門在各項(xiàng)文件中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的管理規(guī)模提出了明確要求：至2017 年底，三級(jí)醫(yī)院50%的出院患者按照臨床路徑管理。然而，在實(shí)際的臨床質(zhì)量管理工作中，若以管理率作為科室臨床路徑評(píng)價(jià)的唯一指標(biāo)，難免存在一定的片面性?；疑P(guān)聯(lián)分析是醫(yī)院管理領(lǐng)域應(yīng)用較多的多因素統(tǒng)計(jì)方法，其以各因素的樣本為依據(jù)，挖掘各因素之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，適用于臨床路徑管理的綜合評(píng)價(jià)[7-8]。合理控制藥占比是公立醫(yī)院綜合改革目標(biāo)之一，鑒于其在控制醫(yī)療費(fèi)用和保障醫(yī)療質(zhì)量?jī)煞矫娴闹匾饔?，藥占比常被用于衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合管理能力[9]。因此，以藥占比作為評(píng)價(jià)臨床路徑實(shí)施質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)(參考指標(biāo))，能直觀地反映出該科室臨床路徑的實(shí)施是否切實(shí)達(dá)到了規(guī)范診療行為的目的。

隨著臨床路徑管理范圍的持續(xù)擴(kuò)大，病種數(shù)的不斷增加[6]，建立一套易于操作、臨床實(shí)用性強(qiáng)、客觀全面的評(píng)價(jià)體系是實(shí)施全面過(guò)程監(jiān)管，確保質(zhì)量的前提。各科室可根據(jù)得分和排名情況，發(fā)現(xiàn)與其他科室存在的差距，查找本科室存在的問(wèn)題，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，切實(shí)落實(shí)臨床路徑管理的工作目標(biāo)。

3.針對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定相應(yīng)措施，促進(jìn)臨床路徑質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。在比較序列的選擇上，本研究以統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果為基礎(chǔ)，首先剔除無(wú)顯著性差異的指標(biāo)(耗材指數(shù))，隨后采用前進(jìn)法逐個(gè)引入臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，管理率、完成率和入徑率始終位于前三順位，表明良好的實(shí)施情況是保證實(shí)施效果的前提，工作量指標(biāo)應(yīng)作為綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的重要組成部分[10]。

管理率是入徑例數(shù)占出院病例的比例，反映醫(yī)院或科室臨床路徑工作開(kāi)展程度；而完成率則是反映臨床路徑完成情況的指標(biāo)。為了提高臨床路徑管理率，我們提出病種覆蓋率的概念，以應(yīng)入徑例數(shù)占出院病例數(shù)的比例計(jì)算，那么管理率=病種覆蓋率×入徑率。目前，該院大部分科室的入徑率都能達(dá)到90%，若能通過(guò)增加臨床路徑病種數(shù)使得病種覆蓋率達(dá)到55%，那么管理率就能基本達(dá)到要求(50%)。而對(duì)于那些完成率特別低的科室(例如A12、A11、A3、A7 等)，則應(yīng)進(jìn)一步按病種分層，探討是否某些病種的病人常伴有多種合并癥等造成出徑的現(xiàn)象；或者對(duì)這些科室加強(qiáng)臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)，改善臨床醫(yī)師對(duì)臨床路徑的認(rèn)知，提高其認(rèn)同感和執(zhí)行力。

綜上所述，本研究兼顧評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性、系統(tǒng)性、可比性、可操作性[11]，建立了一套客觀、可量化又相對(duì)完整的臨床路徑質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有效地簡(jiǎn)化了評(píng)價(jià)流程，節(jié)約了人力成本，提高了管理效率。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)不同階段的重點(diǎn)干預(yù)環(huán)節(jié)，針對(duì)性地制定改進(jìn)措施，有助于實(shí)現(xiàn)臨床路徑質(zhì)量的動(dòng)態(tài)監(jiān)管和持續(xù)改進(jìn)。