臨床思辨能力培養(yǎng)在內(nèi)分泌臨床教學(xué)中的應(yīng)用

許 敏 夏同佳 鄧大同 陳明衛(wèi)

隨著醫(yī)學(xué)教育體制改革的深入進(jìn)行，傳統(tǒng)的知識(shí)導(dǎo)向培養(yǎng)正在向能力導(dǎo)向培養(yǎng)發(fā)展。其中，內(nèi)分泌學(xué)科疑難性、罕見(jiàn)性疾病相對(duì)較多，教師們?cè)谂R床教學(xué)上除了對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能的傳授外，更需要注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的臨床思辨能力，從而使其做出正確的診斷以及鑒別診斷。但是傳統(tǒng)的內(nèi)分泌臨床教學(xué)多從疾病的概念開(kāi)始，過(guò)于注重各系統(tǒng)具體知識(shí)的堆砌，一味填鴨與應(yīng)試；從教學(xué)效果上看，醫(yī)學(xué)生在見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)以及規(guī)培過(guò)程中，無(wú)法靈活地將理論與實(shí)踐相結(jié)合，最終出現(xiàn)“不識(shí)廬山真面目”的現(xiàn)象。因此，如何提高內(nèi)分泌學(xué)臨床授課的實(shí)踐性、引導(dǎo)性、有效性，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的獨(dú)立思考以及解決實(shí)際問(wèn)題的能力，是我們內(nèi)分泌學(xué)臨床教師們亟待解決的問(wèn)題。

多年來(lái)，筆者所在的安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科運(yùn)用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)、誤診誤治案例教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人等模式，建立?？漆t(yī)學(xué)生臨床思辨能力培養(yǎng)平臺(tái)，取得一定成效?，F(xiàn)匯報(bào)如下：

1 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的案例教學(xué)

常規(guī)案例教學(xué)時(shí)，臨床教師通過(guò)適宜教學(xué)的臨床病例，剖析病史、體格檢查以及各種輔助檢查資料與結(jié)果，指導(dǎo)學(xué)生將教材重點(diǎn)、難點(diǎn)與實(shí)際病例相聯(lián)系，但是學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣易降低[1]；結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped Classroom，F(xiàn)C）教學(xué)后，教師將案例教學(xué)環(huán)節(jié)中的“課上”與“課下”進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，能夠激發(fā)學(xué)生的興趣，加深印象[2]。例如在《甲狀腺功能亢進(jìn)癥》課前，教師將重點(diǎn)、難點(diǎn)制作成教學(xué)幻燈、收集典型甲亢病例資料并與其它教學(xué)資源上傳至班級(jí)QQ群或微信群中，鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)分析，布置擬討論問(wèn)題[3]；課中，教師借助互動(dòng)鼓勵(lì)學(xué)生分析病例，對(duì)學(xué)生感興趣的典型體征（突眼、甲狀腺腫大等）加以強(qiáng)調(diào)，就重要知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行回顧，并對(duì)有爭(zhēng)議的診斷或鑒別診斷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)總結(jié)，完成預(yù)設(shè)作業(yè)，最終實(shí)現(xiàn)課堂上下翻轉(zhuǎn)，先學(xué)后教。

聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的案例教學(xué)方法，教師們?cè)谡n前病例資料中留給學(xué)生足夠的空間發(fā)散思維，課中進(jìn)行循序漸進(jìn)的引導(dǎo)，能夠讓學(xué)生親身接觸真實(shí)病例并進(jìn)行思考、分析、診斷和鑒別診斷[4]。內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)需要較多講述疾病的發(fā)病機(jī)制和激素之間的調(diào)控關(guān)系，知識(shí)點(diǎn)繁雜，該方法直接縮短理論與實(shí)踐之間的距離，從而提高學(xué)生解決實(shí)際內(nèi)分泌臨床問(wèn)題的能力。

2 誤診誤治案例教學(xué)

內(nèi)分泌學(xué)的教學(xué)難點(diǎn)在于如何通過(guò)復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)特有激素水平分泌異常，最終由激素之間的調(diào)控關(guān)系進(jìn)行定性以及定位診斷；因此，在實(shí)際臨床工作中，誤診誤治病例屢見(jiàn)不鮮[5]。教師在內(nèi)分泌學(xué)課堂上，選擇臨床上具有代表性的典型誤診誤治案例展開(kāi)，能彌補(bǔ)直接案例教學(xué)中“填鴨感”的缺陷，更有效地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思辨能力。例如在《亞急性甲狀腺炎》這一課上，教師可以選擇誤診為“牙齦炎”導(dǎo)致拔牙、誤診為“甲亢”導(dǎo)致“藥物性甲減”的病例，指導(dǎo)學(xué)生分析錯(cuò)誤診斷可能的思維方式、引起誤診的原因以及存在的問(wèn)題，并鼓勵(lì)學(xué)生做出自己的診斷并說(shuō)明診斷依據(jù)[6]；教師根據(jù)學(xué)生的分析結(jié)果進(jìn)行啟發(fā)式匯總分析，與“亞急性甲狀腺炎”對(duì)應(yīng)的理論相結(jié)合，針對(duì)誤診誤治的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)化講解，分析診斷過(guò)程中的思路和角度。

在內(nèi)分泌科教學(xué)中引入臨床誤診誤治案例，讓學(xué)生運(yùn)用已學(xué)習(xí)的內(nèi)分泌理論知識(shí)對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行思考，能加強(qiáng)學(xué)生認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)的能力，有效提高臨床分析的融入感和積極性，幫助學(xué)生形成良好的臨床思維習(xí)慣，逐步提高臨床思辨能力。

3 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)

糖尿病是內(nèi)分泌科最常見(jiàn)的慢性病，常年定期的門(mén)診隨訪使我們接觸到許多“老患者”。一些“老患者”的文化層次比較高，對(duì)自身病情非常了解、與科室也建立了長(zhǎng)期信任關(guān)系，因此我院內(nèi)科及全科教研室在這些“老患者”（包括其它慢性病患者）中成功招募一批標(biāo)準(zhǔn)化病人[7]。教師們提前編寫(xiě)“糖尿病”相關(guān)癥狀體征的“劇本”，標(biāo)準(zhǔn)化病人要熟練背誦劇本，并通過(guò)語(yǔ)言、表情、動(dòng)作等較準(zhǔn)確地模仿出比如“三多一少”“疲倦乏力”“手足麻木”等癥狀體征。在結(jié)束《糖尿病》章節(jié)理論授課后，教師抽取少數(shù)學(xué)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行問(wèn)診和體格檢查，由學(xué)生們各自總結(jié)出標(biāo)準(zhǔn)化病人的臨床癥狀和體征并做出診斷；接下來(lái)教師糾正學(xué)生問(wèn)診及體檢方面的不足，并鼓勵(lì)學(xué)生再次補(bǔ)充病史；最后教師繼續(xù)引導(dǎo)學(xué)生對(duì)糖尿病進(jìn)行分型及選擇適宜的治療措施。

目前臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，由于患者自我隱私保護(hù)意識(shí)的提高，很多患者往往拒絕被醫(yī)生當(dāng)成活教材，標(biāo)準(zhǔn)化病人模式能有效解決這個(gè)問(wèn)題[7]。在內(nèi)分泌臨床教學(xué)過(guò)程中，標(biāo)準(zhǔn)化病人非常受學(xué)生歡迎，這種直觀互動(dòng)式的臨床教學(xué)明顯加深學(xué)生對(duì)疾病的印象，有助于課后理解和記憶，最終起到提高醫(yī)學(xué)生思維能力、實(shí)踐技能培養(yǎng)的作用。

4 討 論

內(nèi)分泌學(xué)是一門(mén)需要“縝密思維”的學(xué)科，授課教師往往需要較多地講述疾病的發(fā)病機(jī)制和診斷，這就包括多種激素水平變化及其間的調(diào)控關(guān)系，最終幫助學(xué)生掌握功能診斷、定性診斷及定位診斷。在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，從教師的角度來(lái)看，難度較大；從學(xué)生的角度來(lái)看，容易混淆和難以理解、記憶。在日常工作中，筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)實(shí)習(xí)學(xué)生雖然接受過(guò)理論知識(shí)學(xué)習(xí)及臨床技能培訓(xùn)，但是接觸患者時(shí)，多數(shù)學(xué)生仍停留在書(shū)本層面，出現(xiàn)問(wèn)診邏輯顛倒、遺漏重要信息，查體慌亂無(wú)措等現(xiàn)象，這說(shuō)明很多學(xué)生缺乏將理論與臨床整合的能力，因此，臨床思辨能力的培養(yǎng)非常重要。

臨床思辨能力的培養(yǎng)不應(yīng)受限于傳統(tǒng)正向教學(xué)模式，在內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)過(guò)程中運(yùn)用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)、誤診誤治案例教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人等新型教學(xué)模式，構(gòu)架了教學(xué)與臨床間的橋梁，不僅能夠增加學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情、提高教學(xué)滿意度，而且能鍛煉他們以患者診治為中心的橫向發(fā)散思維，提高學(xué)生的理論水平和臨床實(shí)踐能力，最終有利于構(gòu)建完整的內(nèi)分泌知識(shí)結(jié)構(gòu)體系。