淺談兇險(xiǎn)性前置胎盤的圍手術(shù)期處理（綜述）

文 哲

我國(guó)的剖宮產(chǎn)率偏高，特別是在實(shí)行二孩政策后，既往已行剖宮產(chǎn)并再次妊娠及分娩，導(dǎo)致兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率不斷上升[1]。因兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)病急驟，且對(duì)母嬰的生命健康存在較大危害，所以分析其圍手術(shù)期處理原則，對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤高危產(chǎn)婦的早期診斷有利，且利于及時(shí)采取相關(guān)措施，以期保護(hù)母嬰的健康安全。

1 兇險(xiǎn)性前置胎盤的概念和高危因素

兇險(xiǎn)性前置胎盤主要指的是有剖宮產(chǎn)既往史，且此次妊娠屬于前置胎盤，同時(shí)胎盤附著在原子宮的切口瘢痕位置，并伴隨胎盤的植入[2～3]，系引發(fā)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血最主要的原因，該癥出血兇險(xiǎn)，且是常出現(xiàn)休克或者彌漫性血管內(nèi)凝血等能夠危及患者生命的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)和前置胎盤以及胎盤植入具有高度的相關(guān)性。疤痕子宮者再次妊娠增多情況下，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率也會(huì)隨之上升。

兇險(xiǎn)性前置胎盤年齡在35歲及以上年齡的高齡產(chǎn)婦發(fā)生率（4.78%）高于年齡在35歲以下產(chǎn)婦（0.25%）。李榮等[4]報(bào)道，剖宮產(chǎn)次數(shù)為2次及2次以上的產(chǎn)婦，其兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率是3.90%，剖宮產(chǎn)次數(shù)為1次及未予剖宮產(chǎn)者兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率是0.19%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。同時(shí)，該研究還顯示，產(chǎn)婦有人工流產(chǎn)史者，其兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率是0.56%，產(chǎn)婦無人工流產(chǎn)史者兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率是0.30%，兩者對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2 兇險(xiǎn)性前置胎盤的圍手術(shù)期處理

2.1 兇險(xiǎn)性前置胎盤的術(shù)前評(píng)估 ①對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤在術(shù)前需要實(shí)施評(píng)估[5]，臨床中應(yīng)用比較多的為超聲檢查，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：胎盤和子宮間隙消失，但胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)胎盤和子宮肌層間沒有明顯的血流信號(hào)出現(xiàn)為Ⅰ級(jí)；超聲見廣泛胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)無回聲區(qū)較多且不規(guī)則，血流信號(hào)豐富，子宮胎盤沒有清晰的界限，子宮下段有胎盤植入，但沒有穿透子宮肌層的征象為Ⅱ級(jí)[6]；超聲影像是在Ⅱ級(jí)基礎(chǔ)上見血流信號(hào)累及宮頸管，宮頸變短、增寬為Ⅲ級(jí)；Ⅳ級(jí)，胎盤將子宮壁穿透，甚至到膀胱及宮旁等，超聲影像是在Ⅲ級(jí)基礎(chǔ)上，膀胱子宮漿膜界面顯示有眾多凹凸不平的血管、膀胱連續(xù)性中斷，強(qiáng)烈提示胎盤植入宮頸結(jié)構(gòu)不清[7]。②臨床中廣泛應(yīng)用的還有兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)中分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。胎盤在子宮下段發(fā)生黏連為Ⅰ級(jí)；子宮下段出現(xiàn)胎盤植入，但沒有將肌層穿透為Ⅱ級(jí)；宮頸管出現(xiàn)胎盤植入，但沒有穿透到宮頸管外為Ⅲ級(jí)；胎盤將子宮壁穿透甚至到膀胱及宮旁等為Ⅳ級(jí)[8]。

2.2 兇險(xiǎn)性前置胎盤的術(shù)前準(zhǔn)備 ①大量備血：同型紅細(xì)胞及血漿的準(zhǔn)備，根據(jù)出血量一般平均為2000～3000 mL。②留置深靜脈穿刺或動(dòng)脈導(dǎo)管，便于大量輸血。③輸尿管支架的放置，根據(jù)植入面積及范圍選取。④球囊的放置。⑤止血帶的準(zhǔn)備。⑥多科聯(lián)合會(huì)診的重要性[9]。

2.3 兇險(xiǎn)性前置胎盤的術(shù)中處理 ①麻醉：全麻+插管。②切口：縱切，大切口。③入腹后再次評(píng)估。觀察血管的走向，胎盤邊緣位置（一般取其上緣橫切口打開子宮），可疑穿透或植入的部位及范圍。④放置止血帶（或球囊）團(tuán)隊(duì)的再次分工，術(shù)者負(fù)責(zé)娩出胎兒的同時(shí)，二助、四助分別負(fù)責(zé)鉗夾上下切緣。一助協(xié)助術(shù)者放止血帶。⑤若有保留子宮意愿者，可用止血紗巾幫助剝離胎盤，遇到植入或黏連嚴(yán)重處，銳性分離，保留部分胎盤，并局部縫合止血（盡量不損傷內(nèi)膜）直至完全剝離胎盤[10]。⑥應(yīng)用欣母沛等促進(jìn)子宮收縮藥物。⑦若下段過于薄弱，可參照（宮頸提拉式壓迫縫合）加強(qiáng)收縮，此時(shí)評(píng)估出血量。⑧松開止血帶（或球囊），再次評(píng)估出血，若創(chuàng)面難以止血，出血量達(dá)2000～3000 mL，考慮切除子宮。⑨上止血帶或打開球囊，依次切除子宮。⑩術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)評(píng)估出血量并輸血。能保留子宮者，術(shù)中可放置子宮下段水囊壓迫止血，（可留24 h，優(yōu)于塞宮紗）放置腹腔引流，避免子宮切口滲血（子宮乏力時(shí)）。

2.4 兇險(xiǎn)性前置胎盤的術(shù)后處理 因患者一般術(shù)中出血量多，生命體征容易波動(dòng)，且實(shí)行大量輸血，術(shù)后防止各臟器的損傷，首選轉(zhuǎn)入ICU觀察。①抗感染（二線用藥）[11]。②水電解質(zhì)平衡。③生命征。④防止腎衰、DIC等[12]。

3 兇險(xiǎn)性前置胎盤處理的策略分析

3.1 產(chǎn)前診斷 在檢查方法上，當(dāng)前作為熱點(diǎn)研究的包括彩色多普勒超聲、磁共振及血清學(xué)標(biāo)記物。臨床中應(yīng)用最為廣泛的輔助檢查即為彩色多普勒超聲[13]，其經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、無電離輻射，對(duì)胎盤植入的敏感性較高。

3.2 術(shù)中出血、止血 在術(shù)前需對(duì)患者胎盤植入的部位以及嚴(yán)重程度準(zhǔn)確把握，制定相應(yīng)的手術(shù)預(yù)案，術(shù)中做好針對(duì)性的止血措施[14]，根據(jù)臨床分級(jí)，Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者，子宮動(dòng)脈上行支為胎盤剝離面出血的主要來源，采取一般措施和宮腔填塞、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎等；Ⅲ級(jí)患者胎盤植入，子宮頸在剝離胎盤后，宮頸收縮能力不足，另外由于空間狹小，對(duì)出血點(diǎn)很難確定，給縫扎止血造成很大的難度[15]。術(shù)中如果只采取一般措施和子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎進(jìn)行止血，則無法有效地控制子宮動(dòng)脈下行支來源出血，對(duì)于很難止血的患者，需要考慮將子宮切除。Ⅳ級(jí)患者，胎盤穿透子宮至漿膜層甚至宮旁組織，具有出血迅猛的特點(diǎn)，如果盲目的將胎盤剝離，易導(dǎo)致致命性大出血的發(fā)生，若考慮采用人工對(duì)胎盤進(jìn)行剝離則需要將子宮下段用止血帶捆扎起來，在對(duì)兩側(cè)子宮動(dòng)脈血流進(jìn)行阻斷后，采取可控的人工剝離胎盤，對(duì)出血量加以控制。一旦有胎盤剝離困難、出血量增加的情況發(fā)生，則要立即進(jìn)行子宮切除，以使患者的生命安全得到保障。

綜上所述，兇險(xiǎn)性前置胎盤的管理需要多學(xué)科協(xié)作，它的過程是動(dòng)態(tài)的，在選擇處理方法時(shí)，要對(duì)各種因素全面考慮，以便制定個(gè)性化的方案。