從脾胃角度探析《臨證指南醫(yī)案》血證治驗(yàn)特色

王 鵬，朱國旗，王桐生，胡建鵬，洪 靖，吳靈芝，朱 燕，解偉華，3

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061；3.安徽省中醫(yī)科學(xué)院外科研究所，安徽 合肥 230038)

葉桂，字天士，號香巖，祖籍安徽歙縣，是新安醫(yī)派代表人物之一。其重視脾胃，提出“脾胃分治”理論并倡養(yǎng)胃陰。葉天士的學(xué)術(shù)思想充分體現(xiàn)在《臨證指南醫(yī)案》治療血證的諸多病案中，現(xiàn)就其從脾胃角度論治血證的治驗(yàn)特色闡述如下。

1 血證的關(guān)鍵在于脾胃

血證是指血不循經(jīng)，自九竅排出體外，或滲溢肌膚的一類出血性疾患。血證病因多端，病機(jī)紛繁，“凡血病五臟六腑皆有”，但總不離乎脾胃?！杜R證指南醫(yī)案》載有“木犯胃土貫膈，沖咽入肺，肺衰木反刑金”[1]86、“腎虛嗽血，年分已久，腎病延傳脾胃”[1]75等，均說明脾胃損傷是其他臟腑病變引發(fā)血證中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。脾胃與血證關(guān)系，主要體現(xiàn)在中焦化生血液、脾主統(tǒng)血兩個(gè)方面[2]。《血證論》云：“血之運(yùn)之上下，全賴乎脾。脾陽虛則不能統(tǒng)血，脾陰虛又不能滋生血脈?！盵3]《臨證指南醫(yī)案》中也提及“血之所生化者，莫如陽明胃腑，可見胃為血癥之要道，若胃有不和，當(dāng)先治胃也”[1]93。若脾氣不足，脾統(tǒng)血之權(quán)受束，血不循經(jīng)而溢出脈外；脾胃納運(yùn)無力，升降失常，則氣血生化之源不安。故葉天士診療血證，對脾胃頗為重視。

2 脾胃分治

葉天士指出：“脾胃體用各異，太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥士，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也?！盵1]122脾胃雖同屬中焦，但二者特性不同，喜惡有異，功能有別，當(dāng)分析而論。

脾喜燥惡濕，宜升、宜健、宜燥、宜溫、宜補(bǔ)。對于因濕邪困阻、脾陽不足所致的血證，治以李東垣溫燥升陽法；對于積勞思慮、心脾營損所致的血證，以甘溫之劑補(bǔ)土養(yǎng)營。胃喜潤惡燥，宜降、宜和、宜潤、宜清、宜泄。對于因胃陰虛所致的血證，葉天士仿張仲景之法，化裁麥門冬湯甘潤養(yǎng)陰；對于胃陽不足所致的血證，多仿李東垣升陽益胃法，以通補(bǔ)胃陽為要。

2.1 水濕不運(yùn)，升陽健脾 “濕喜歸脾者，與其同氣相感故也”[1]235，或飲酒厚味，“酒食氣蒸濕聚”[1]326，或脾虛不運(yùn)，濕邪太過，皆可困遏脾陽，脾統(tǒng)攝血脈失職?！疤帩裢粒藐柺歼\(yùn)”[1]122，葉天士每遇此類血證，以升陽健脾立法，少佐收澀止血之藥治之。其仿李東垣之法，常以人參、當(dāng)歸、白術(shù)、芍藥等益氣養(yǎng)血，配防風(fēng)、升麻、葛根等升陽祛風(fēng)勝濕，血止而不留瘀。如便血案，“溫某，濕勝中虛，便紅”，選用“焦術(shù)，炒當(dāng)歸，炙草，防風(fēng)根，煨葛根，干荷葉”[1]326。此案患者因濕邪困脾，清陽日陷，中焦虛弱，脾不統(tǒng)血而便血。葉天士用焦白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣健脾，炒當(dāng)歸佐以炒白芍養(yǎng)血止痛，防風(fēng)根、煨葛根升陽勝濕，干荷葉升發(fā)清陽、涼血止血。脾陽升而濕邪去，便血自止又不留瘀。

2.2 心脾損耗，甘溫益營 心主血，脾統(tǒng)血。心血供養(yǎng)脾，維持脾的正常運(yùn)化；脾運(yùn)正常，化生血液，保證心血充盈。心脾協(xié)同，則血液正常運(yùn)行。積勞、思慮易耗傷心脾，致營血虧虛，心在時(shí)合夏，故夏季更易引發(fā)心脾營損之證。葉天士常結(jié)合脈診，多以甘溫之劑補(bǔ)土養(yǎng)營，如歸脾湯、建中湯、異功散。其曾診治一心脾營傷的患者，“思慮傷于心脾，二臟主乎營血，營出中焦，臟陰受損，陰虛生熱，熏蒸絡(luò)脈致血不寧靜，食少痰多，色澤少華，皆虛象也。不宜久進(jìn)涼潤嗽藥，當(dāng)以錢氏異功散間進(jìn)歸脾湯減木香”[1]82。思則氣結(jié)，脾氣郁結(jié)，運(yùn)化失常，且思慮勞神過度，損傷心脾，使?fàn)I血耗傷，故葉天士主以異功散益氣補(bǔ)中、理氣健脾，兼用歸脾湯增養(yǎng)血安神之效。方中人參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草均為甘溫之品，補(bǔ)脾益氣養(yǎng)陰，意在使?fàn)I血生化，血?dú)庹{(diào)和。

2.3 胃陰匱乏，甘潤養(yǎng)陰 胃為水谷之海、津液之源，過食辛熱，熱病不解，均可耗傷陰液，胃失津液濡養(yǎng)，則燥火內(nèi)生，和降失宜，久而“陽明胃絡(luò)空虛，血隨陽升”[1]83。葉天士提出“腑宜通即是補(bǔ)，甘濡潤，胃氣下行則有效驗(yàn)”“陽明燥土，得陰自安”[1]122。其據(jù)《蘭室秘藏》“甘能生血，此陽生陰長之理也”[4]而創(chuàng)立通補(bǔ)胃陰之法，采用甘平和甘涼濡潤之品，養(yǎng)胃陰而使之和降，從而使血自止。同時(shí)，葉天士十分重視脈診，常依據(jù)脈象辨證論治，如其曾指出胃陰虛所致咳血之脈“右堅(jiān)者治在氣分，系震動胃絡(luò)所致”，治以沙參、麥冬、白扁豆、甘草為基本用藥的養(yǎng)胃陰基礎(chǔ)方[5]。如葉天士診治某患者“脈右大左虛，夏四月陽氣正升，煩勞過動其陽，絡(luò)中血溢上竅，血去必陰傷生熱。宜養(yǎng)胃陰，大忌苦寒清火”，選用“北沙參、生扁豆、麥冬、生甘草、茯神、川斛”[1]85。方中沙參、麥冬、石斛甘寒滋胃陰，合甘緩益氣之甘草取“甘守津還之意”；茯神甘平，有養(yǎng)心安神之效；配入微溫的白扁豆，取其甘溫健中之用，既健脾胃又可防甘寒藥滋膩礙胃之弊。諸藥合用，使胃絡(luò)得充，胃陰得復(fù)，無血隨陽升之患。

2.4 胃陽虛弱，暖胃通陽 葉天士重視胃陰，亦不忽視胃陽。胃陽與胃陰相互為用，具有消化食物、開合納谷、鎮(zhèn)逆降氣的作用。其在李東垣升發(fā)脾氣的理論基礎(chǔ)上提出“胃陽受傷，腑病以通為補(bǔ)，與守中必致壅逆”[1]119、“陽腑之陽非通不闔，胃中陽傷，法當(dāng)溫陽”[1]169等觀點(diǎn)。對于陽虛火衰無以暖土，脾之清陽日陷，失于統(tǒng)攝之職而血不循經(jīng)，葉天士采用李東垣升陽益胃之法，常用人參、黃芪、炮附子、炮姜炭、大棗等益氣辛溫通陽，使胃中陽氣升而濁陰降，恢復(fù)中焦受納運(yùn)化之權(quán)。如其診治一便血患者，“脈緩濡弱，陽氣不足，過飲濕勝，大便溏滑，似乎不禁，便后血紅色紫，兼有成塊而下。論理是少陰腎臟失司固攝，而陽明胃脈但開無合矣。從來治腑以通為補(bǔ)，與治臟補(bǔ)法迥異。先擬暖通胃陽一法，用生茅術(shù)、人參、茯苓、新會皮、厚樸、炮附子、炮姜炭、地榆炭”[1]325-326。此為陽虛寒濕之證，葉天士皆以溫藥治之，人參、炮附子溫陽益氣，炮姜炭溫中散寒以佐茯苓止瀉，輔以燥濕之蒼術(shù)，行氣之陳皮、厚樸，伍入地榆炭，取其收斂止血之功。

3 脾胃同治

脾與胃，同屬中焦，共同完成運(yùn)化水谷、生化氣血的功能。當(dāng)以“中焦如漚”為整體進(jìn)行辨治時(shí)，葉天士立脾胃同調(diào)法，多以恢復(fù)中焦氣血生化為要[2]，將中氣不足作為辨證要點(diǎn)，在失血日久、氣滯血虛、虛損等血證的治療中效果明顯。

3.1 健脾養(yǎng)胃，生化氣血 因久病失血、下?lián)p及中、勞傷氣虛等致脾胃俱虛、中氣不足之證，葉天士脾胃同治，健脾養(yǎng)胃以生化氣血。如其診治一患者“飲酒少谷，中氣先虛，酒力溫散，絡(luò)血隨熱氣以上沸，血止之后，頓然食減脘痞”[1]79，此案患者有少谷之慮，知其脾胃氣虛，加之飲酒滋生濕熱，熱傷脈絡(luò)，血溢脈外，血去陰傷，脾胃更虛，中氣困敗。當(dāng)以調(diào)補(bǔ)中氣為首要，非涼血止血也。葉天士用戊己湯去白術(shù)之滋膩，益氣補(bǔ)中、理氣健脾，輔以南棗補(bǔ)脾養(yǎng)胃、養(yǎng)血安神，從而使脾胃健運(yùn)，氣血生化有權(quán)。值得一提的是，雖酒客忌甘，但病情危急，葉天士不拘此理，仍取甘味補(bǔ)益和中緩急之性，急急培補(bǔ)中氣，對臨床分清標(biāo)本緩急、急救施治有一定的啟示。

3.2 補(bǔ)脾疏胃，行氣導(dǎo)滯 對于因脾胃氣滯而致脾氣不能健運(yùn)、統(tǒng)攝血液無權(quán)的血證，葉天士立“疏腑養(yǎng)臟”之法，脾胃同調(diào)，補(bǔ)脾疏胃。如《臨證指南醫(yī)案》載一患者“勞力煩心失血，早食則運(yùn)，暮食飽脹”[1]80，勞力煩心尤傷脾氣，正所謂“太陰濕土，得陽則運(yùn)”[1]122，早晨陽氣生發(fā)，助脾健運(yùn)，夜晚陽氣不足，中焦無力納運(yùn)。葉天士以人參、茯苓、炙甘草補(bǔ)氣健脾，陳皮、谷芽疏胃消積，輔以白芍養(yǎng)血斂陰，一疏一補(bǔ)，脾胃同治，使氣暢食消。需要注意的是，葉天士以健脾消積為前法，后以養(yǎng)血安營、調(diào)和氣血調(diào)理善后。如其診治一吳姓醫(yī)案云：“中滿過于消克，便血，食入易滯，是脾胃病。血統(tǒng)于脾，脾健自能統(tǒng)攝。歸脾湯嫌其守，疏腑養(yǎng)臟相宜。”[1]328“歸脾湯嫌其守”應(yīng)是在氣滯愈后，予以滋養(yǎng)心脾，調(diào)養(yǎng)而安[2]。

4 上下交病，治在中焦

上部或是下部出血，均能損傷中焦，“上下交病，治在中焦”是辨治復(fù)雜病證的較好方法。如“《內(nèi)經(jīng)》分上下失血為陰絡(luò)陽絡(luò)，是腑絡(luò)取胃，臟絡(luò)論脾……今飲食甚少，上下交病，治在中焦。其午火升煩嗽，亦因血去陰傷。以胃藥從中填補(bǔ)，使生氣自充也”[1]70。本案患者陰陽絡(luò)俱損，上下失血，虛火內(nèi)生為標(biāo)，脾胃氣虛是本，故治在中焦。葉天士用人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、白扁豆、山藥之品健脾益氣，伍入白芍以養(yǎng)血斂陰，中焦得以培補(bǔ)，煩嗽自除[6]。

5 肝木犯土，調(diào)肝治中

肝屬木，性動多變，主疏泄，若有怫郁則最易克伐中土而乘脾、犯胃，故葉天士認(rèn)為，“肝為起病之源，胃為傳病之所”[1]123，在治療上“從胃病為主，制肝救中”[1]87，在血證診治中若見木郁土虛之證，多以補(bǔ)土泄木法，調(diào)肝以治中。如一便血醫(yī)案，患者素有痔疾，“最多下血，今因嗔怒，先腹?jié)M，隨瀉血”[1]327，此乃木郁土中之證，本因脾之清陽日陷，統(tǒng)攝失職而下血，現(xiàn)因怒而傷肝，乘侮中土，加重病情。故“理中陽，泄木佐之”[1]327，藥以人參、附子、炮姜溫陽益氣，蒼術(shù)、厚樸行氣通滯，醋炒升麻、柴胡既可引藥入肝經(jīng)又能泄少陽之郁，如此，肝得條達(dá)，土得培補(bǔ)，血證自除。

6 寓藥于食，調(diào)養(yǎng)脾胃

葉天士治療血證秉承“立法但取其輕靈，用藥先求其無過”的原則，用藥時(shí)時(shí)顧護(hù)胃口，對于久病失血、不思飲食的患者，更加注意調(diào)養(yǎng)脾胃[7]。正如“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”(《素問·藏氣法時(shí)論》)，處方多以谷食養(yǎng)胃，喜用藥食兩用之品，如蓮子、生扁豆、山藥、白蜜、芡實(shí)、谷芽、麥芽、薏苡仁、飴糖、粳米，既可食療以除疾，又可資水谷之精以生血[7]。常以姜棗湯送服溫陽益氣養(yǎng)血，平和清養(yǎng)之糯米湯、元米湯代水煎藥，助藥力且和胃止血。其還告誡血證患者“食味宜遠(yuǎn)辛辣熱燥”[1]82、“凡辛溫氣味宜戒”[1]69，并指出“當(dāng)薄味以靜調(diào)”[1]91，選用蔬菜、水果、白粳米汁、牛乳之類，甘平滋養(yǎng)胃陰，防止血隨陽升，對血證治療頗有裨益[8]。

7 結(jié)語

葉天士治療血證善用經(jīng)方，但注重辨證論治，反對以涼血收澀等法見血治血。其不僅從脾胃角度診治血證、選方用藥，愈后仍囑咐患者安閑靜養(yǎng)、調(diào)攝脾胃。葉天士從脾胃論治血證的學(xué)術(shù)特色可為臨床血證診療提供借鑒。