血漿置換治療中毒性表皮壞死松解癥1例

曹麗

作者單位：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院護(hù)理部，山東 濟(jì)南 250012

中毒性表皮壞死松解癥(toxic epidermal necrolysis，TEN)，屬于一種重型病癥，對(duì)病人的生命安全具有嚴(yán)重的影響。誘發(fā)TEN的原因可分為多種，以藥物誘發(fā)最為常見(jiàn)。目前，角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡屬于最常見(jiàn)的一種組織學(xué)表現(xiàn)，且已經(jīng)得到了證實(shí)。在TEN中，由FasL-Fas介導(dǎo)產(chǎn)生的細(xì)胞免疫反應(yīng)占據(jù)著至關(guān)重要的地位，屬于導(dǎo)致病人死亡的主要原因，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，其病死率可達(dá)30%。在TEN發(fā)病的初期，皮膚瘙癢為初始癥狀，隨著病情的持續(xù)發(fā)展，則可產(chǎn)生大皰、紅斑性皮疹，最終受大面積角質(zhì)形成細(xì)胞壞死的影響，而導(dǎo)致在皮-真皮交界部位易發(fā)生大范圍的皮膚剝離脫落。在TEN發(fā)生后，會(huì)對(duì)口腔、生殖器、呼吸道以及胃腸道等部位的皮膚和黏膜產(chǎn)生累計(jì)。通常情況下，病人往往因?yàn)槿聿∏槌掷m(xù)發(fā)展惡化而死亡，即便部分病人度過(guò)危險(xiǎn)時(shí)期，仍然會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的后遺癥。筆者就1例TEN病人的診治過(guò)程報(bào)告如下。

1 臨床資料

病人，41歲，男性，有高血壓病史，因全身出現(xiàn)皮疹72 h入院。病人近期有上呼吸道感染，使用環(huán)丙沙星治療，治療后即出現(xiàn)急性彌漫性斑丘疹，隨之出現(xiàn)充滿液體的大水泡，遍布全身各處。先前曾因結(jié)膜出血，結(jié)膜囊膿性滲出，口腔、咽喉等處出現(xiàn)潰瘍而于急診科就診，24 h內(nèi)使用2倍劑量的環(huán)丙沙星。皮膚科、耳鼻喉科和眼科會(huì)診后診斷為T(mén)EN。

體格檢查：意識(shí)清楚，心率120次/分，呼吸20次/分，體溫37.5 ℃，收縮壓170 mmHg、舒張壓97 mmHg，全身大約80%以上的面積均出現(xiàn)斑丘疹、紅斑、水泡、壞死，皮膚表皮層脫落，口腔和鼻咽部出現(xiàn)許多大水泡和潛在潰瘍。病人自訴喉嚨疼痛、吞咽困難、構(gòu)音障礙等，體格檢查發(fā)現(xiàn)眶周水腫明顯，結(jié)膜下出血，結(jié)膜囊膿性滲出，鞏膜潰瘍，疼痛性紅斑累及生殖器。滲出物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。給予慶大霉素滴眼液治療。

治療經(jīng)過(guò)：ICU后24 h內(nèi)即開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)，第3天后插入鼻胃管開(kāi)始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，第18天開(kāi)始進(jìn)流食，同時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充每日需求量，逐步過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。治療期間血糖在8～10 mmol/L，給予胰島素靜脈滴注，甲氧氯普胺維持胃腸運(yùn)動(dòng)的同時(shí)避免胃腸黏膜的損害。病人疼痛、換藥時(shí)給予50～100 μg的芬太尼靜脈滴注。入院后，聯(lián)合應(yīng)用甲強(qiáng)龍與生理鹽水，靜脈滴注，用量分別為500 mg、250 mL，在治療48 h后，病人的病情沒(méi)有得到顯著改善，同時(shí)病情有所加重，則采用治療性血漿置換(TPE)，持續(xù)治療5個(gè)周期，具體內(nèi)容如下：分別第1天、第2天、第4天、第5天、第6天實(shí)施治療，完成每個(gè)周期的治療后的2 h之內(nèi)靜脈注射大劑量丙種球蛋白，用量為2 g/kg，同時(shí)結(jié)合相關(guān)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用光譜性抗生素、維持水電解質(zhì)平衡以及酸堿平衡。與此同時(shí)，對(duì)皮膚受損位置的滲出物進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果顯示溶血性鏈球菌為陽(yáng)性，并實(shí)施G+金黃色葡萄球菌血培養(yǎng)，采用萬(wàn)古霉素與美羅培蘭實(shí)施治療，用量分別為：1天2次，1次0.8 g；每8小時(shí)應(yīng)用一次，1次1.0 g。持續(xù)治療8 d，病人發(fā)生感染性休克，體溫為39 ℃，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，平均動(dòng)脈壓從93 mmHg降至55 mmHg，為維持血壓，采用了去甲腎上腺素與多巴胺，用量分別為10 mg與180 mg，并積極實(shí)施了輔助吸氧治療。給予濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、20%白蛋白輸注糾正低血容量、貧血和低蛋白血癥。第8～15天，感染性休克逐漸緩解，第14天開(kāi)始再上皮化，同時(shí)皮膚顏色蒼白，滲出減少。治療第18天，病人再次出現(xiàn)大面積的表皮脫落，主要集中在背部和臀部，同時(shí)可見(jiàn)深達(dá)真皮層的穴居性潰瘍，遂進(jìn)行第二輪TPE，即第20、22、23、24天，4 d后病人臨床癥狀開(kāi)始緩解，出現(xiàn)再上皮化。病人治療期間的皮損情況見(jiàn)圖1。

2 討論

2.1 TEN的病理生理學(xué)改變和臨床表現(xiàn)TEN、Stevens-Johnson 綜合征(SJS)、多形紅斑均是嚴(yán)重的表皮松解性疾病，均屬于具有同樣病理生理改變的疾病譜，但是其臨床表現(xiàn)卻有所不同[1]。其具體的區(qū)別主要在于皮損表現(xiàn)、皮損分布、皮損是否融合、表皮脫落的面積上。

TEN的病理生理過(guò)程主要分為3期：急性期、第二階段和后期及后遺癥階段。(1)急性期：SJS和TEN 的初始癥狀均為發(fā)熱、眼部刺痛以及吞咽不適。癥狀長(zhǎng)在皮損出現(xiàn)前幾天出現(xiàn)。皮損最早發(fā)生于手掌足跖、面部以及胸骨前區(qū)。大多數(shù)病人可出現(xiàn)生殖器、口腔以及眼黏膜紅斑糜爛，部分病人還會(huì)累及呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)[2]。疾病初期眼部受損表現(xiàn)為急性結(jié)膜炎、眼瞼水腫紅斑結(jié)痂以及角膜潰瘍[3]。皮疹早期表現(xiàn)為伴或不伴滲出的紅斑和紫癜性斑疹，迅速融合。皮膚黏膜受累應(yīng)及時(shí)診斷和處理，同時(shí)需除外具有類(lèi)似皮損的其他疾病，例如：成人的葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征(SSSS)等[4]。(2)第二階段：TEN會(huì)出現(xiàn)尼氏征陽(yáng)性，即對(duì)皮膚沿切線方向施壓時(shí)出現(xiàn)表皮真皮分離，但并不是該病特異性的檢查，尼氏征陽(yáng)性還可出現(xiàn)在其他自身免疫性大皰性皮膚病[5]。通常情況下，多形紅斑病人表皮松解脫落面積為0，SJS病人皮松解脫落面積<10%，SJS-TEN病人皮松解脫落受累面積為10%～30%，而TEN病人皮松解脫落受累面積>30%。(3)后期及后遺癥階段：多數(shù)TEN病人會(huì)出現(xiàn)后遺癥。主要包括：皮膚色素沉著或減退、甲營(yíng)養(yǎng)不良、眼并發(fā)癥。眼部的并發(fā)癥發(fā)生順序?yàn)閲?yán)重干眼癥>倒睫>瞼球黏連>雙行睫>視力喪失、瞼內(nèi)翻>瞼緣黏連>兔眼、角膜潰瘍。少部分病人會(huì)出現(xiàn)肥厚性瘢痕[8-9]。

2.2 TEN的治療SJS和TEN的最佳治療一直備受爭(zhēng)論，因?yàn)槟壳吧袩o(wú)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，也沒(méi)有統(tǒng)一推薦首選治療方案。治療主要包括快速評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后、立即停用致敏藥物、支持治療和藥物治療。

出現(xiàn)TEN時(shí)應(yīng)該停用所用藥物，且越早停用預(yù)后越好，若病人長(zhǎng)期暴露該藥物則會(huì)增加病人的病死率。一般而言，首次服藥到發(fā)展為 SJS和TEN的時(shí)程為1至4周[10-11]。

藥物治療主要包括皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺、腫瘤壞死因子拮抗劑以及血漿置換[11]。①皮質(zhì)激素：目前，系統(tǒng)應(yīng)用皮質(zhì)激素是最主要的治療手段，但有研究者質(zhì)疑其有效性。晏愛(ài)珍等[12]研究發(fā)現(xiàn)，激素治療組與對(duì)照組相比并并無(wú)優(yōu)勢(shì)。②靜脈內(nèi)免疫球蛋白(IVIg)：IVIg包含抗Fas的抗體，能阻止FasL和 Fas 的結(jié)合，選擇性阻斷角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡。IVIg的劑量可以從總量2～4 g/kg，療程3～4 d。大劑量的IVIg是治療方法中較為安全有效一種治療方法[13-14]。③ 環(huán)孢素A (CsA)：CsA能縮短表皮再生時(shí)間[15]。④環(huán)磷酰胺(CPP)：CPP可單用也可聯(lián)合 CsA 或者大劑量皮質(zhì)激素使用[16]。⑤腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑：可運(yùn)用單劑量抗 TNF-α抗體(英夫利昔單抗 5 mg /kg)治療病人[17]，治療后該病在24 h內(nèi)停止進(jìn)展，可促進(jìn)表皮再生[18]。⑥血漿置換(PE)：也用于SJS和TEN的治療中，是目前其他治療方法無(wú)效時(shí)較為有效的治療方法[5,19]。

2.3 TEN的預(yù)后TEN病人的預(yù)后采用 SCORTEN指數(shù)預(yù)測(cè)病死率。SCORTEN指數(shù)的評(píng)分項(xiàng)目主要包括年齡、對(duì)否有惡性腫瘤、心動(dòng)過(guò)速、軀體受累面積、血清尿素氮水平、血糖水平、血清二氧化碳水平7項(xiàng)，每項(xiàng)記1分，最終以總分表示?？偡衷降?，預(yù)計(jì)病死率越低，反之則越高。

綜上所述，TEN屬于病人應(yīng)用藥物后產(chǎn)生的一種重型不良反應(yīng)性疾病。目前，病理機(jī)制仍不明確，但是由于該病癥較為嚴(yán)重，易導(dǎo)致病人死亡，所以早期積極采取有效的診斷措施具有至關(guān)重要的意義。因?yàn)門(mén)EN的發(fā)生會(huì)大范圍造成皮膚損傷，所以極易誘發(fā)感染、液體丟失、體溫下降以及蛋白丟失等負(fù)面情況，所以積極采取護(hù)理同樣具有重要意義。整體而言，臨床面對(duì)TEN強(qiáng)調(diào)采用綜合性治療，并積極調(diào)解免疫反應(yīng)，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行護(hù)理，并對(duì)病人的全身狀況予以支持具有至關(guān)重要的價(jià)值。

(本文圖1見(jiàn)插圖7-4)