586例新生兒聽(tīng)力復(fù)篩未通過(guò)轉(zhuǎn)診者聽(tīng)力相關(guān)檢查結(jié)果分析

劉麗琴 馬彥萍 孫彩波

先天性聽(tīng)力損失（congenital hearing loss）是指出生后即已存在的聽(tīng)力障礙，患兒因聽(tīng)力缺陷而導(dǎo)致語(yǔ)言發(fā)育較差甚至無(wú)語(yǔ)言發(fā)育，是最常見(jiàn)的先天性缺陷疾病之一，其發(fā)病率為0.1%～0.3%[1]。新生兒聽(tīng)力篩查目的是盡早篩查聽(tīng)力損失患兒，并及時(shí)給予適當(dāng)?shù)穆?tīng)力干預(yù)，以促進(jìn)患兒言語(yǔ)和認(rèn)知發(fā)育，減少聽(tīng)力損失兒童與健聽(tīng)兒童語(yǔ)言發(fā)育的差距[2]。準(zhǔn)確高效的做出聽(tīng)力診斷是干預(yù)治療的基礎(chǔ)，早期發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力障礙，能夠早干預(yù)早治療，對(duì)聽(tīng)力損失兒童語(yǔ)言發(fā)育以及更好地融入社會(huì)有重要意義。本文探討新生兒聽(tīng)力篩查診斷的臨床策略，了解新生兒聽(tīng)力損失的發(fā)病狀況，為新生兒聽(tīng)力損失早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)及治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2015年1月～2016年12月在威海市新生兒聽(tīng)力篩查診斷中心進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)診斷的586例嬰幼兒，其中男310例，女276例，平均首診及復(fù)診年齡分別為3月齡和6月齡。

1.2 聽(tīng)力診斷方法

先行常規(guī)耳鼻喉科檢查和病史收集?？诜?0%的水合氯醛溶液(0.5 ml/kg)并進(jìn)入睡眠后，進(jìn)行綜合客觀聽(tīng)力學(xué)評(píng)估。聽(tīng)性腦干反應(yīng)（ABR），聽(tīng)性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（ASSR），畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)，聲導(dǎo)抗等檢查均在隔聲室進(jìn)行，本底噪聲＜30 dB（A）。

1.2.1 ABR測(cè)試 在隔聲屏蔽室內(nèi)采用美國(guó)智聽(tīng)I(yíng)HS誘發(fā)電位儀進(jìn)行，耳機(jī)型號(hào)為ER-3A插入式氣導(dǎo)耳機(jī)，刺激聲為交替短聲，刺激重復(fù)率為19.3次/秒，最大輸出強(qiáng)度100 dB nHL，疊加次數(shù)為1024次，帶通濾波100～300Hz。常規(guī)進(jìn)行ABR測(cè)試和記錄。刺激聲強(qiáng)度從80 dB nHL開始，以10 dB nHL依次遞增或遞減刺激聲強(qiáng)度，以能重復(fù)記錄到V波的最小聲強(qiáng)為ABR閾值，以ABR的波V反應(yīng)閾≤30 dB nHL為正常，根據(jù)ABR波V反應(yīng)閾值將聽(tīng)力損失程度分為：31～50 dB nHL為輕度異常，51～70 dB nHL為中度異常，71～90 dB nHL為重度異常，≥91 dB nHL為極重度聽(tīng)力異常。

1.2.2 ASSR測(cè)試 在隔聲屏蔽室內(nèi)采用美國(guó)智聽(tīng)I(yíng)HS聽(tīng)覺(jué)穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位儀進(jìn)行，耳機(jī)型號(hào)為ER-3A插入式氣導(dǎo)耳機(jī)，刺激聲為調(diào)幅調(diào)制聲，刺激聲信號(hào)的載波頻率為及500、1000、2000、4000 Hz，調(diào)制頻率分別為左耳77、85、93、101 Hz及右耳79、87、95、103 Hz。單頻率雙耳給聲，最大刺激強(qiáng)度為117 dB SPL，每個(gè)強(qiáng)度的平均疊加次數(shù)為400次。結(jié)果以ASSR 4個(gè)頻率(500、1000、2000、4000 Hz4)的反應(yīng)閾均值≤30 dB HL為正常。

1.2.3 DPOAE測(cè)試 在隔聲屏蔽室內(nèi)采用美國(guó)智聽(tīng)耳聲發(fā)射儀進(jìn)行，探頭型號(hào)為ER-10D OAE Probe，刺激聲為純音，f2/f1=1.22，疊加次數(shù)為32次，刺激聲強(qiáng)度為L(zhǎng)1=65 dB SPL，L2=55 dB SPL。每個(gè)頻率通過(guò)DPOAE的標(biāo)準(zhǔn)值，最小允許DP值為2 dB SPL，信噪比≥5 dB，當(dāng)2f1-f2處的幅值超過(guò)本底噪聲6 dB，則認(rèn)為DPOAE引出，DPOAE信號(hào)由計(jì)算機(jī)自動(dòng)判斷并繪出DPOAE聽(tīng)力圖。

1.2.4 聲導(dǎo)抗測(cè)試 在隔聲屏蔽室內(nèi)采用丹麥爾聽(tīng)美OTOflex 100中耳分析儀進(jìn)行測(cè)試，探測(cè)音用1000 Hz[3]，測(cè)試起始?jí)毫?200 daPa，終止壓力-400 daPa，自動(dòng)描記鼓室圖，并進(jìn)行鐙骨肌反射檢查，以聲導(dǎo)抗1000 Hz鼓室圖為A型，聲反射引出為正常[4]。

1.3 影像學(xué)檢查

6月齡聽(tīng)力檢測(cè)仍存在聽(tīng)力損失的患兒在取得其家長(zhǎng)同意的情況下進(jìn)行顳骨CT掃描，采用GE LightSpeed 16CT掃描儀，軸位薄層低劑量掃描，層厚0.625 mm，層間隔0.625 mm，常規(guī)進(jìn)行靶重建獲得顳骨圖像[5]。

1.4 基因檢測(cè)

6月齡聽(tīng)力檢測(cè)仍存在聽(tīng)力損失的患兒在取得其家長(zhǎng)同意的情況下進(jìn)行基因檢測(cè)，主要包含三個(gè)常見(jiàn)耳聾相關(guān)基因GJB2，SLC26A4，線粒體12SrRNA的8個(gè)突變位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2015年1月～2016年12月威海市共出生47716名新生兒，其中聽(tīng)力篩查未通過(guò)轉(zhuǎn)診至我院聽(tīng)力診斷中心的新生兒有586例，3月齡診斷ABR、ASSR、OAE和聲導(dǎo)抗檢測(cè)均正常的462例，確診聽(tīng)力損失124例，占新生兒總數(shù)的0.26%（124/47716），6月齡復(fù)查仍然存在聽(tīng)力損失的患兒83例，占新生兒總數(shù)的0.17%（83/47716）。586例轉(zhuǎn)診嬰兒中3月齡診斷存在聽(tīng)力障礙者124例（21.16%），6月齡復(fù)查有13例患兒未前來(lái)復(fù)診，仍然存在聽(tīng)力損失的患兒有83例（14.16%），其中傳導(dǎo)性及混合性聽(tīng)力損失13例，占15.66%（13/83）；感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失70例，占84.34%（70/83），聽(tīng)力損失情況見(jiàn)表1。

586例轉(zhuǎn)診嬰兒中有48例完成了顳骨CT的影像學(xué)評(píng)估，診斷大前庭水管綜合征14例，先天性小耳畸形8例，耳蝸畸形1例，中耳炎5例，詳見(jiàn)表2。

83例聽(tīng)力障礙患兒中有20例進(jìn)行了聽(tīng)力學(xué)相關(guān)基因檢測(cè)，3例GJB2基因235delC純合突變，5例GJB2基因235delC雜合突變雜合突變，2例SLC26A4基因IVS7-2A＞G純合突變，2例SLC26A4基因IVS7-2A＞G雜合突變，8例基因檢測(cè)未見(jiàn)異常。

3 討論

本文回顧分析威海市2015年1月～2016年12月47716名新生兒中聽(tīng)力篩查未通過(guò)轉(zhuǎn)診至我處聽(tīng)力中心的586例新生兒。轉(zhuǎn)診后行ABR，ASSR，OAE和聲導(dǎo)抗檢測(cè)均正常的462例。初診確診聽(tīng)力障礙者占新生兒總數(shù)的0.26%，6月齡復(fù)查仍然存在聽(tīng)力障礙的患兒占新生兒總數(shù)的0.17%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的先天性聽(tīng)力損失新生兒患病率0.1%～0.3%較一致[6]。復(fù)篩未通過(guò)新生兒最終確診聽(tīng)力損失的檢出率為14.16%（83/586），與國(guó)內(nèi)報(bào)道的5.98%[7]、69.65%[8]等均有較大差異，分析其原因，可能有以下方面：一是新生兒篩查假陽(yáng)性率過(guò)高，可能與篩查環(huán)境、儀器設(shè)備、篩查人員操作及新生兒篩查時(shí)的狀態(tài)和耳道潔凈程度有關(guān)；二是新生兒聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，隨著月齡增長(zhǎng)，神經(jīng)發(fā)育趨于成熟，4月齡后嬰幼兒聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)日漸完善[9]，導(dǎo)致部分篩查未通過(guò)新生兒尤其是早產(chǎn)兒進(jìn)行聽(tīng)力診斷時(shí)結(jié)果正常；三是部分患兒存在中耳炎癥等疾病，后期逐漸恢復(fù)至正常。

表1 轉(zhuǎn)診新生兒聽(tīng)力損失程度分布（例）

表2 確診聽(tīng)力障礙患兒聽(tīng)力損失情況分布（例）

本研究中，初次確診聽(tīng)力障礙患兒124例，6月齡復(fù)查仍然存在聽(tīng)力損失的患兒有83例，檢出率由21.16%降到了14.16%，采用了3月齡和6月齡兩次確診的方法來(lái)診斷復(fù)篩未通過(guò)轉(zhuǎn)診的新生兒，提高了確診的準(zhǔn)確率，特別是對(duì)于二次復(fù)查通過(guò)的患兒家長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，可以避免其長(zhǎng)期焦慮，并且在日常生活中更注重兒童聽(tīng)力保健。對(duì)仍然存在聽(tīng)力損失的患兒來(lái)說(shuō)可以不再讓家長(zhǎng)抱有僥幸心理而是接受現(xiàn)實(shí)，積極采取干預(yù)措施幫助患兒。

本研究中還有一些不足之處，一是基層醫(yī)院設(shè)備比較簡(jiǎn)單，沒(méi)有配備骨導(dǎo)ABR測(cè)試，導(dǎo)致部分混合聾患兒可能無(wú)法得出準(zhǔn)確結(jié)果，所以我們主要依靠氣導(dǎo)ABR，聲導(dǎo)抗及顳骨CT來(lái)綜合評(píng)估，對(duì)6月齡復(fù)查仍未通過(guò)的患兒在取得家長(zhǎng)同意的情況下進(jìn)行了顳骨CT影像學(xué)檢查，確診大前庭水管綜合征14例，先天性小耳畸形8例，耳蝸畸形1例，中耳炎5例，特別對(duì)于本文中確診的14例大前庭水管綜合征患兒來(lái)說(shuō)，可以警示家長(zhǎng)在日?；顒?dòng)中要看護(hù)好孩子避免磕碰，防止聽(tīng)力波動(dòng)性下降，一旦發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力有下降要立刻來(lái)醫(yī)院復(fù)查聽(tīng)力。

還有一個(gè)不足之處在于威海市耳聾相關(guān)基因檢測(cè)處于起步階段，宣傳不到位，僅有20例患兒進(jìn)行了檢查，聾病易感基因檢出率60%（12/20），檢出率過(guò)高，可能與大部分檢測(cè)患兒都是極重度聾且有家族耳聾病史有關(guān)。聾病易感基因聯(lián)合篩查既能有效檢測(cè)出有先天性聽(tīng)力損失的患兒，同時(shí)增加了重要的遺傳信息，并為患兒及其家庭進(jìn)行遺傳咨詢，評(píng)價(jià)再次生育聾兒的幾率；指導(dǎo)產(chǎn)前耳聾基因診斷，盡早采取措施避免聾兒的出生等有重要的意義[10]，但是就威海市目前情況來(lái)看，大部分患兒家長(zhǎng)拒絕做此項(xiàng)檢查，一是費(fèi)用問(wèn)題，二是部分家長(zhǎng)認(rèn)為孩子已經(jīng)存在聽(tīng)力損失了，再做基因檢測(cè)也無(wú)裨益。所以目前，威海市的耳聾基因聯(lián)合篩查仍需要我們大力推廣，加大宣傳力度。

對(duì)于嬰幼兒的聽(tīng)力診斷，必須客觀的應(yīng)用ABR、ASSR、DPOAE及聲導(dǎo)抗等綜合檢查，并輔助以顳骨CT等影像學(xué)評(píng)估和基因聯(lián)合篩查，快速有效地得出聽(tīng)力結(jié)果，盡力做到不漏診，不誤診，并對(duì)聽(tīng)力損失嬰幼兒早期干預(yù)，定期隨訪，促進(jìn)語(yǔ)言發(fā)育，做到患兒真正的聾而不啞，幫助其更好的融入社會(huì)。